帆狀胎盤對胎兒心功能和妊娠結局的影響

陳肖珍，黃成輝

（1.廣寧縣婦幼保健院婦產(chǎn)科；2.廣寧縣婦幼保健院超聲科，廣東 肇慶 526300）

臨床將帆狀胎盤定義為部分胎盤萎縮、臍帶帆狀附著于胎膜上，導致母嬰血液交換失去華通氏膠的保護，需經(jīng)過胎膜上裸露的呈帆狀分布的血管。帆狀胎盤對母體影響不大，但對胎兒生長發(fā)育的影響較為明顯；若帆狀胎盤臍帶處帆狀分布血管在胎盤下緣靠近宮頸部位時，可能增加胎兒宮內(nèi)窘迫風險，甚至導致胎兒死亡；而當帆狀分布血管靠近宮頸口，可能導致前置血管，影響胎兒發(fā)育[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)，胎盤功能異?？蓪е绿盒墓δ馨l(fā)育異常，進而影響妊娠結局[2]，但目前帆狀胎盤的臨床特點及對胎兒心功能及妊娠結局的影響尚未完全明確?；诖?，本研究選取帆狀胎盤孕婦、健康孕婦各103 例納入研究，旨在分析帆狀胎盤的臨床特點及對胎兒心功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年7 月至2021 年11 月廣寧縣婦幼保健院收治的103 例帆狀胎盤孕婦，將其納入帆狀胎盤組，另擇同期進行妊娠期體檢的103 例健康孕婦，將其作為健康對照組，開展前瞻性研究。健康對照組孕婦年齡21～39 歲，平均（29.92±2.62）歲；入組孕周28～40周，平均（34.23±1.60）周；孕前BMI 19～27 kg/m2，平均（22.23±1.05） kg/m2；初產(chǎn)婦60 例，經(jīng)產(chǎn)婦43 例。帆狀胎盤組孕婦年齡20～39 歲，平均（30.12±2.58）歲；入組孕周29～40 周，平均（34.56±1.71）周；孕前BMI 19～28 kg/m2，平均（22.45±1.13） kg/m2；初產(chǎn)婦62 例，經(jīng)產(chǎn)婦41 例。兩組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①帆狀胎盤診斷符合《婦產(chǎn)科學（第7 版）》[3]中的相關診斷標準；②單胎妊娠；③年齡＞18 歲。排除標準：①合并嚴重傳染性疾病；②合并其他妊娠期并發(fā)癥；③合并惡液質(zhì)、嚴重貧血；④胎兒確診畸形或染色體異常。本研究獲廣寧縣婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準，孕婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法通過彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：DC-N2S 型）對胎兒心功能進行檢測，囑研究對象在進行檢查前維持平靜狀態(tài)15 min，取仰臥位，使用探頭為S5-1 探頭，設定檢測頻率為3～5 MHz，將探頭放置于胎兒胎頭位置，常規(guī)檢測胎兒臨床指標，包括雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腹圍（AC）、股骨長度（FL），評估胎兒情況及其附屬物，并評估胎兒體質(zhì)量。在進行心功能檢測時，使用心尖五腔觀測面，在影像學觀察指引下，將取樣線放到胎兒主動脈瓣（AO 瓣）口和左心室流入道，觀察夾角大小盡量控制在20°以內(nèi)，同時設置Scale 和Filter 參數(shù)分別為55 cm/s 和100 Hz，觀察圖像中AO 和二尖瓣血流波形（MV 波形）完整后，凍結圖像，進而獲得左心室射血時間（LVET）、等容舒張時間（IRT）、等容收縮時間（ICT），并計算心肌做功指數(shù)（MPI），以3 次測量的均值作為最終結果。使用心尖四腔觀測面，觀察取樣線方向，以與血流方向平行為佳，務必保證血流方向及取樣線之間的夾角小于30°，取樣容積位于二尖瓣和三尖瓣口，測量二、三尖瓣血流頻譜血流速度（E/A）比值，多次重復操作，選擇多次測量的平均值為最終結果。選擇臍動脈游離段，設置血流方向及取樣線之間的夾角小于30°，持續(xù)采集3 個以上血流頻譜圖，獲取臍動脈搏動指數(shù)（UA-PI），多次重復操作，選擇多次測量的平均值為最終結果；選擇大腦軸向切面，取樣線位置在大腦中動脈近端1/3，檢測大腦中動脈搏動指數(shù)（MCA-PI），具體方法如下：開啟彩色多普勒超聲血流成像，觀察Willis 環(huán)狀態(tài)，調(diào)整檢測角度0°，多次重復操作，持續(xù)獲得頻譜圖，將平均值作為MCA-PI的最終結果；靜脈導管搏動指數(shù)（DV-PI）檢測方法如下：選擇胎兒軀干正中矢狀面，開啟彩色多普勒超聲血流成像，設定角采集圖像的角度小于30°，多次重復操作，持續(xù)獲得頻譜圖，將平均值作為DV-PI。

1.3 觀察指標①胎兒臨床資料。觀察并比較兩組胎兒臨床資料，包括BPD、HC、AC、FL 情況。②胎兒心功能。比較兩組胎兒左心室IRT、 ICT， LVET、 MPI、二尖瓣口E/A比值、三尖瓣口E/A 比值、 UA-PI、 MCA-PI、 DV-PI。③新生兒臨床資料。分析兩組新生兒性別、出生時孕周、身長、體質(zhì)量。④妊娠不良結局。比較兩組前置胎盤、胎盤早剝、早產(chǎn)、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、呼吸性酸中毒等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料均經(jīng)S-W 法檢驗證實符合正態(tài)分布，以(±s)表示，用t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，用χ2檢驗或校正χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組胎兒臨床資料比較兩組胎兒BPD、HC、AC、FL比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組胎兒臨床資料比較(cm，±s )

表1 兩組胎兒臨床資料比較(cm，±s )

注：BPD：雙頂徑；HC：頭圍；AC：腹圍；FL：股骨長度。

組別例數(shù)BPDHCACFL健康對照組 103 8.14±1.32 29.73±2.82 29.12±2.57 6.46±1.25帆狀胎盤組 103 8.21±1.60 30.08±2.77 28.97±2.46 6.52±1.54 t 值0.3430.8990.4280.307 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 兩組胎兒心功能比較帆狀胎盤組胎兒左心室IRT、ICT 長于健康對照組，MPI、UA-PI 高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組胎兒LVET、二尖瓣口E/A 比值、三尖瓣口E/A 比值、MCA-PI、DV-PI 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組胎兒心功能比較(±s )

表2 兩組胎兒心功能比較(±s )

注：IRT：等容舒張時間；ICT：等容收縮時間；LVET：左心室射血時間；MPI：心肌做功指數(shù)；E/A：血流頻譜血流速度比值；UA-PI：臍動脈搏動指數(shù)；MCA-PI：大腦中動脈的搏動指數(shù)；DV-PI：靜脈導管的搏動指數(shù)。

組別例數(shù)IRT(ms)ICT(ms)LVET(ms)MPI二尖瓣口E/A 比值三尖瓣口E/A 比值UA-PIMCA-PIDV-PI健康對照組 103 40.16±2.56 34.46±2.05 168.39±14.25 0.43±0.060.70±0.070.69±0.180.88±0.121.86±0.480.53±0.18帆狀胎盤組 103 44.33±2.42 36.80±1.82 169.89±11.49 0.51±0.040.71±0.080.72±0.190.97±0.161.82±0.450.49±0.19 t 值12.0138.6630.83211.2590.9551.1634.5670.6171.551 P 值＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05

2.3 兩組新生兒臨床資料比較兩組新生兒性別、出生時孕周、身長、體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組新生兒臨床資料比較

2.4 兩組妊娠不良結局比較帆狀胎盤組前置胎盤、剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫占比均高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組胎盤早剝、早產(chǎn)、胎膜早破、呼吸性酸中毒發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組妊娠不良結局比較[例(%)]

3 討論

臍帶為母體與胎兒進行物質(zhì)交換的主要渠道，正常連接的臍帶可為胎兒提供充足的營養(yǎng)、氧氣，但帆狀胎盤臍帶入口在胎盤邊緣以外的游離胎膜內(nèi)，可導致血管破裂和栓塞，進而影響胎兒正常發(fā)育，影響胎兒及母體健康。目前帆狀胎盤發(fā)生機制尚未完全明確，臨床認為其主要發(fā)生原因為，子宮內(nèi)膜炎癥、受損，胎盤臍帶附著部位由于血供不足、營養(yǎng)不良等，導致臍血管遷徙，即葉狀絨毛膜向平滑的絨毛膜轉變,從而造成臍血管附著位置由原先的胎盤移行至胎膜上，最終臍帶帆狀附著于胎膜上[4]。本研究對比帆狀胎盤孕婦及健康孕婦胎兒心功能及新生兒情況，進而為監(jiān)測宮內(nèi)胎兒安危及改善妊娠結局提供依據(jù)。

本研究中，兩組胎兒BPD、HC、AC、FL，新生兒性別、出生時孕周、身長、體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示胎兒發(fā)育情況難以作為帆狀胎盤判斷因素?？赡茉驗?，帆狀胎盤中臍血管的帆狀附著使妊娠過程中臍帶代償性增生，一定程度上維持了胎兒的發(fā)育[5]。李秀敏等[6]研究亦認為，帆狀胎盤胎兒發(fā)育指標與正常新生兒類似。本研究結果還顯示，帆狀胎盤組前置胎盤、剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫占比均高于健康對照組，提示帆狀胎盤可在一定程度上增加母嬰不良結局的發(fā)生風險。分析其原因為，臍帶直接附著于胎膜上，且臍血管周圍無華通氏膠保護，胎兒活動時直接牽拉胎膜導致宮腔壓力變化較大，胎盤發(fā)生血栓機會增加，引起胎盤循環(huán)阻力增加，使胎盤功能降低，可誘導胎兒缺氧，并增加妊娠不良結局的發(fā)生風險[7-8]。

汪淼等[9]研究結果顯示，異常胎盤可導致新生兒心功能下降、心功能指標異常，本研究對帆狀胎盤胎兒及健康胎兒心功能指標進行對照研究發(fā)現(xiàn)，帆狀胎盤組胎兒左心室IRT、ICT 長于健康對照組，MPI、UA-PI 高于健康對照組，提示帆狀胎盤胎兒臍動脈血流降低、心肌負擔加重、心功能下降。MPI 是評價胎心整體功能的指標，簡便、不受心室形態(tài)、心率及心室壓力的影響，可識別心功能的早期變化，對監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安全性具有一定應用價值。IRT、ICT是MPI 最重要的參數(shù)，而帆狀胎盤胎兒心功能處于損傷早期，導致心肌松弛時間增加，可延長IRT、ICT，降低心功能[10]。臍動脈血流的變化在一定程度上與胎兒血氧獲得情況呈同步變化，帆狀胎盤胎兒臍動脈血流減少，血流阻力增大超聲結果顯示為UA-PI 增加；此外，臍帶帆狀附著與絨毛膜血管分布稀疏有關，胎盤物質(zhì)交換效率降低，胎盤功能下降，從而增加臍帶血液循環(huán)阻力，導致UA-PI 升高[11]。

綜上，帆狀胎盤對胎兒體格發(fā)育無明顯影響，但對胎兒心功能有一定的影響，表現(xiàn)為胎兒左心室IRT、ICT 延長，MPI 和UA-PI 增大，還可增加孕產(chǎn)婦前置胎盤、剖宮產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫等不良妊娠結局的發(fā)生風險，因此，針對上述因素進行臨床監(jiān)測，有助于更好地了解帆狀胎盤的臨床特點及其對母嬰健康的影響。但本研究為樣本量有限的單中心研究，帆狀胎盤的臨床特點及對胎兒心功能及孕產(chǎn)婦妊娠結局的影響尚未完全明確，仍有待臨床進一步研究予以驗證。