劉 樂

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

一、引言

外包是指組織利用組織外部的資源為組織內(nèi)部的生產(chǎn)和經(jīng)營服務(wù)。將組織的非核心業(yè)務(wù)委派給外部的專業(yè)公司，以此來降低運(yùn)營成本，提高服務(wù)品質(zhì)，集中人力資源，提升組織運(yùn)營效率。國家衛(wèi)生健康委2022 年印發(fā)的《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022 年版）實(shí)施細(xì)則》的142 條中明確提到，“外包是醫(yī)院根據(jù)自身?xiàng)l件和發(fā)展方向，將有限的資源關(guān)注于醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展方向，對一些非醫(yī)療專業(yè)性的工作實(shí)施外包，從而節(jié)約相關(guān)資源的服務(wù)。”公立醫(yī)院運(yùn)營管理指導(dǎo)意見也強(qiáng)調(diào)“推進(jìn)后勤服務(wù)社會化”。公立醫(yī)院外包服務(wù)項(xiàng)目涵蓋范圍廣、涉及內(nèi)容多，是醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研的重要支撐，直接關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體質(zhì)量和綜合效益。

二、公立醫(yī)院外包服務(wù)項(xiàng)目類型

隨著社會分工的進(jìn)一步細(xì)化，行業(yè)集聚效應(yīng)的進(jìn)一步顯現(xiàn)，人民群眾對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的進(jìn)一步提高，公立醫(yī)院外包服務(wù)項(xiàng)目的范疇不斷擴(kuò)展，除了傳統(tǒng)的后勤管理服務(wù)外包，還包括病理學(xué)診斷、消毒供應(yīng)、中藥飲片、醫(yī)療設(shè)備維修、信息系統(tǒng)維護(hù)、消防安全維保等。根據(jù)目前大多數(shù)公立醫(yī)院的管理架構(gòu)，外包服務(wù)項(xiàng)目可以大致分為5 大類，分別為后勤服務(wù)類、醫(yī)療輔助類、設(shè)備服務(wù)類、信息服務(wù)類和其他服務(wù)類。每個類目的具體外包內(nèi)容如下表所示：

各責(zé)任科室根據(jù)自身的職責(zé)分工，對不同的外包服務(wù)類型進(jìn)行監(jiān)督管理。

三、公立醫(yī)院外包服務(wù)項(xiàng)目主要風(fēng)險點(diǎn)

外包服務(wù)項(xiàng)目因其涉及面廣，牽涉科室多，與病人的服務(wù)體驗(yàn)息息相關(guān)，需要醫(yī)院給予大量的管理精力。結(jié)合國家、省市和醫(yī)院內(nèi)部的管理制度，能夠梳理出以下幾方面的主要風(fēng)險點(diǎn)。

1.制度體系風(fēng)險

醫(yī)院的管理制度體系是搭建醫(yī)院組織架構(gòu)，明確組織職責(zé)分工的綱領(lǐng)性文件。為了更加有效地管理外包服務(wù)項(xiàng)目，必須建立分工明確、權(quán)責(zé)明晰的管理制度體系，用以厘清責(zé)任，夯實(shí)管理基礎(chǔ)，便于日常具體管理監(jiān)督。在制度體系方面，可能存在3 個方面的風(fēng)險：

?

（1）組織架構(gòu)不明晰，分工不明確，外包服務(wù)項(xiàng)目缺少明確的責(zé)任管理科室。由此導(dǎo)致外包服務(wù)項(xiàng)目缺少必要的質(zhì)量監(jiān)管，日常工作推諉扯皮，出現(xiàn)問題無法及時回應(yīng)與解決。

（2）工作機(jī)制設(shè)計(jì)和運(yùn)行不合理，外包服務(wù)項(xiàng)目的決策、執(zhí)行和監(jiān)督?jīng)]有相互分離，議事決策機(jī)制過于簡單，導(dǎo)致管理風(fēng)險上升。

（3）管理制度建設(shè)滯后于國家、省市，制度流失或形同虛設(shè)，無法享受政策優(yōu)勢帶來的發(fā)展紅利，導(dǎo)致管理呆板僵化，不符合社會發(fā)展的趨勢，限制了外包服務(wù)項(xiàng)目優(yōu)勢的發(fā)揮。

2.采購管理風(fēng)險

按照《中華人民共和國政府采購法》以及相關(guān)法律法規(guī)的要求，外包服務(wù)項(xiàng)目必須經(jīng)過嚴(yán)格的采購程序，才能產(chǎn)生合格的服務(wù)供應(yīng)商。采購環(huán)節(jié)是外包服務(wù)項(xiàng)目監(jiān)管的重要流程，可能存在以下4 個風(fēng)險點(diǎn)：

（1）外包服務(wù)項(xiàng)目采購計(jì)劃編制不合理。外包服務(wù)項(xiàng)目采購不注重項(xiàng)目預(yù)算的重要性，可能存在超出預(yù)算范圍、預(yù)算金額的采購。同一年度內(nèi)對同一采購品目安排多次采購計(jì)劃，可能存在蓄意規(guī)避公開招標(biāo)。

（2）外包服務(wù)項(xiàng)目采購前論證不充分。外包服務(wù)項(xiàng)目的采購內(nèi)容一般為人員服務(wù)，采購前的市場調(diào)研、項(xiàng)目論證和價格測算往往流于形式，既沒有充分了解用人科室的服務(wù)需求，又沒有充分調(diào)研市場企業(yè)，價格測算一味以低價為核算重點(diǎn)，容易催生低價競標(biāo)的不良后果。

（3）采購招標(biāo)程序不規(guī)范。外包服務(wù)采購過程中運(yùn)用不恰當(dāng)?shù)牟少彿绞?，?yīng)該納入集中采購平臺進(jìn)行采購的項(xiàng)目，并未履行集中采購手續(xù)。外包服務(wù)供應(yīng)商的資質(zhì)參差不齊，在采購招標(biāo)過程中，忽視對供應(yīng)商的資格審查，未調(diào)查其是否具有主體資格和履約能力。供應(yīng)商不具備特定資質(zhì)，對供應(yīng)商的履約能力評價不當(dāng)。在制定招標(biāo)文件的技術(shù)規(guī)格要求時，忽視使用科室的關(guān)鍵要求，導(dǎo)致中標(biāo)后無法提供相應(yīng)服務(wù)。

（4）采購驗(yàn)收環(huán)節(jié)流于形式。外包服務(wù)項(xiàng)目采購沒有按照項(xiàng)目驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收手續(xù)缺失，缺少證明文件檢查，對采購驗(yàn)收監(jiān)管不力。

3.合同管理風(fēng)險

外包服務(wù)項(xiàng)目合同管理主要涉及合同訂立及審查、合同執(zhí)行、合同后續(xù)管理等。合同管理風(fēng)險基于以上幾個環(huán)節(jié)，可能存在如下6 個風(fēng)險點(diǎn)：

（1）外包服務(wù)合同未及時簽訂。按照國家采購法律法規(guī)，需要在規(guī)定的時間內(nèi)簽訂合同?，F(xiàn)實(shí)中，因醫(yī)院工作流程限制、工作人員失誤、招投標(biāo)雙方爭議等原因，可能出現(xiàn)外包服務(wù)合同未按規(guī)定時間簽訂的風(fēng)險。更有甚者，會出現(xiàn)先履行合同，后簽訂合同的情況。

（2）外包服務(wù)合同簽訂未經(jīng)過適當(dāng)授權(quán)審批。外包服務(wù)合同可能因?yàn)榻痤~少、采購分散、管理不明晰等原因，未能明確授權(quán)審批和簽署權(quán)限，可能發(fā)生未經(jīng)授權(quán)或者超越權(quán)限對外簽訂合同的風(fēng)險。

（3）外包服務(wù)合同內(nèi)容不規(guī)范。外包服務(wù)合同內(nèi)容和條款不夠完整和明確，合同標(biāo)的數(shù)量、質(zhì)量要求、履約方式、雙方權(quán)利和義務(wù)、違約責(zé)任、合同期限、支付方式及履約保證金、簽字蓋章等與招投標(biāo)文件有較大差異，存在不規(guī)范隱患。合同內(nèi)容存在重大錯漏和欺詐條款，可能導(dǎo)致醫(yī)院利益受損。

（4）外包服務(wù)合同未按規(guī)定流程審核。超過規(guī)定金額的合同未按照要求進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)。合同審計(jì)人員提出恰當(dāng)?shù)男薷囊庖姾?，合同承辦人員沒有采用，造成合同中的不當(dāng)內(nèi)容和條款未能及時糾正。財務(wù)、內(nèi)審和法務(wù)未嚴(yán)格審核合同內(nèi)容和條款，導(dǎo)致合同審核流于形式，影響合同條款的合理性和合法性。

（5）外包服務(wù)合同履行不規(guī)范。外包服務(wù)供應(yīng)商沒有按照合同約定全面履行合同義務(wù)，可能導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益損失，甚至面臨訴訟風(fēng)險。責(zé)任科室對合同履行缺乏有力監(jiān)督，忽略合同的執(zhí)行進(jìn)度管理，沒有嚴(yán)格遵循合同的進(jìn)度要求，造成合同實(shí)際履行效果與要求差異較大，增加了不必要的風(fēng)險和運(yùn)營成本。

（6）外包服務(wù)合同補(bǔ)充、變更、終止程序不規(guī)范。外包服務(wù)項(xiàng)目履行過程中，很容易因?yàn)榉?wù)內(nèi)容的增加、變更或者終止，發(fā)生服務(wù)合同的補(bǔ)充、變更或終止。這其中的風(fēng)險包括，應(yīng)該變更、補(bǔ)充合同內(nèi)容和條款時，未采取相應(yīng)的行動或未履行適當(dāng)?shù)膶徟?，?dǎo)致合同變更行為不當(dāng)或者無效。隨意簽訂服務(wù)合同的補(bǔ)充協(xié)議，導(dǎo)致服務(wù)合同的約定與招投標(biāo)文件差異過大，可能導(dǎo)致醫(yī)院潛在利益損失，違反國家采購規(guī)章制度。

4.人員監(jiān)管風(fēng)險

外包服務(wù)項(xiàng)目是以人為核心的項(xiàng)目，對第三方服務(wù)公司人員的監(jiān)管是關(guān)注重點(diǎn)?？赡艽嬖诘囊韵? 個風(fēng)險點(diǎn)：

（1）服務(wù)人員是否具有相關(guān)的上崗職業(yè)資格證書。醫(yī)院外包服務(wù)人員大多數(shù)是在特定崗位上履行服務(wù)義務(wù)的工作人員，需要按照國家相關(guān)管理規(guī)定具備一定的上崗職業(yè)資格證書，如飯?zhí)霉ぷ魅藛T的健康證、廚師證，法律服務(wù)人員的律師證，審計(jì)服務(wù)人員的注冊會計(jì)師證等。這些上崗職業(yè)資格證書是服務(wù)人員監(jiān)管的基礎(chǔ)材料，必須由責(zé)任科室嚴(yán)格把關(guān)。

（2）服務(wù)人員是否有持續(xù)專業(yè)培訓(xùn)記錄。外包服務(wù)公司是否定期對服務(wù)人員進(jìn)行其工作業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的專業(yè)培訓(xùn)，是醫(yī)院監(jiān)管的重要內(nèi)容。例如，后勤陪護(hù)與輸送人員是否定期接受醫(yī)療陪護(hù)、院感防護(hù)、醫(yī)療試劑保存等方面知識培訓(xùn)。飯?zhí)霉ぷ魅藛T是否定期接受食品衛(wèi)生、食品安全、食品工藝等方面的培訓(xùn)等。

（3）責(zé)任科室是否定期與外包公司聯(lián)動。責(zé)任科室是公立醫(yī)院監(jiān)管外包服務(wù)項(xiàng)目的抓手，責(zé)任科室應(yīng)該有專人負(fù)責(zé)相關(guān)外包服務(wù)項(xiàng)目的管理。同時要保證醫(yī)院與外包服務(wù)公司定期進(jìn)行交流與聯(lián)動，掌握外包服務(wù)公司的工作動向，反饋外包公司服務(wù)過程中的問題與不足，監(jiān)督外包公司服務(wù)合同的履行，持續(xù)改進(jìn)外包公司的服務(wù)質(zhì)量。

5.質(zhì)量控制風(fēng)險

醫(yī)院對外包服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量監(jiān)管，是外包服務(wù)發(fā)揮作用的關(guān)鍵。疏于管理，任其發(fā)展的管理模式，不但無法節(jié)約醫(yī)院有限資源，還會滋生若干腐敗現(xiàn)象。服務(wù)質(zhì)量控制風(fēng)險如下：

（1）質(zhì)量監(jiān)管流于形式。醫(yī)院責(zé)任科室對外包服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量監(jiān)管，數(shù)量較少、內(nèi)容單一、力度欠佳，可能存在敷衍應(yīng)付的現(xiàn)象，導(dǎo)致外包服務(wù)質(zhì)量下降，影響醫(yī)院正常運(yùn)營。責(zé)任科室的監(jiān)管人員責(zé)任心不強(qiáng)，對監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題得過且過，沒有深入探究整改，導(dǎo)致監(jiān)管力度缺失。

（2）質(zhì)量監(jiān)管崗位未建立輪崗制度。個別崗位長期由一人擔(dān)任，導(dǎo)致醫(yī)院無法發(fā)現(xiàn)內(nèi)部管理存在的隱患。監(jiān)管人員容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠，缺乏工作干勁，影響工作效率。

四、公立醫(yī)院外包服務(wù)項(xiàng)目審計(jì)方法

1.審前調(diào)查

為全面掌握醫(yī)院外包服務(wù)項(xiàng)目的情況，在外包服務(wù)項(xiàng)目審計(jì)開始前，應(yīng)該提前調(diào)查外包服務(wù)項(xiàng)目的立項(xiàng)審批、采購、執(zhí)行、監(jiān)管情況，了解外包服務(wù)項(xiàng)目的管理模式與管理流程，與外包服務(wù)管理責(zé)任人進(jìn)行訪談了解，發(fā)現(xiàn)其中的疑點(diǎn)與問題，有針對性的制定審計(jì)實(shí)施方案，梳理外包服務(wù)項(xiàng)目審計(jì)流程，以便開展后續(xù)審計(jì)工作。

2.外包服務(wù)項(xiàng)目立項(xiàng)和決策審計(jì)

這類審計(jì)可以采用審核法和對比分析法，審計(jì)重點(diǎn)包括外包服務(wù)項(xiàng)目立項(xiàng)決策程序的合規(guī)性、合理性和完整性，確定外包服務(wù)項(xiàng)目決策的科學(xué)性和可行性。審核內(nèi)容包括外包服務(wù)項(xiàng)目基本情況、可行性研究報告、項(xiàng)目報批材料、具體行業(yè)要求與規(guī)范等，對比分析外包服務(wù)費(fèi)用的發(fā)展趨勢，找出異常變動，判斷存在的問題。比如，醫(yī)院保安服務(wù)費(fèi)用變化，應(yīng)該與當(dāng)?shù)乇０矃f(xié)會公布的保安費(fèi)用變化趨勢相一致，符合行業(yè)協(xié)會要求的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與工資水平。

3.采購審計(jì)

采購審計(jì)是外包服務(wù)項(xiàng)目審計(jì)的重要方法，可以采用觀察法、訪談法、現(xiàn)場核查法等。審計(jì)重點(diǎn)包括采購計(jì)劃的合理性、采購方式選擇的正確性、采購文件的合理性、是否存在參數(shù)指向性、供應(yīng)商資質(zhì)審核合理性、采購過程的合規(guī)性、評標(biāo)過程的合規(guī)性、中標(biāo)合同管理規(guī)范性、中標(biāo)后項(xiàng)目執(zhí)行情況等。審核內(nèi)容包括外包服務(wù)項(xiàng)目的采購文件、采購合同、驗(yàn)收資料、采購項(xiàng)目執(zhí)行材料等。比如，醫(yī)院餐飲服務(wù)采購審計(jì)，應(yīng)核查餐飲服務(wù)供應(yīng)商的營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書，從業(yè)人員健康證、資格證書等。供應(yīng)商是否為關(guān)聯(lián)商，可能導(dǎo)致招投標(biāo)無效。采購過程中是否按照國家采購管理法律法規(guī)，采用了恰當(dāng)?shù)牟少彿绞?。招投?biāo)過程中，招標(biāo)文件的參數(shù)設(shè)置是否合理，是否存在排他性參數(shù)指標(biāo)，是否存在不符合規(guī)定的傾向性參數(shù)指標(biāo)。評標(biāo)過程中，是否存在走形式招標(biāo)，對明顯的圍標(biāo)、串標(biāo)行為視而不見。采購合同是否存在合同要素不齊全，招投標(biāo)文件的實(shí)質(zhì)性響應(yīng)條款未在餐飲服務(wù)合同中體現(xiàn)等。

4.合同管理審計(jì)

合同管理是外包服務(wù)落到實(shí)處的關(guān)鍵。這類審計(jì)可以采用審核法、觀察法、訪談法、函證法等，分合同簽訂、合同履行階段開展審計(jì)。審計(jì)重點(diǎn)包括外包服務(wù)合同是否有歸口管理部門、管理責(zé)任人，是否有合同分級管理制度，是否有合理的合同審批權(quán)限，外包服務(wù)合同內(nèi)容是否準(zhǔn)確，合同要素是否齊全，是否符合相關(guān)法律法規(guī)，是否與采購文件要求一致，是否嚴(yán)格按照合同約定履行，合同結(jié)算金額是否與預(yù)算一致，是否擅自變更合同內(nèi)容等。比如，醫(yī)院保潔合同審計(jì)中，普遍存在合同人數(shù)變更、合同內(nèi)容增加等現(xiàn)象，繼而影響合同金額的結(jié)算。在審計(jì)醫(yī)院保潔合同的過程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注合同人數(shù)的落實(shí)，合同人數(shù)增加導(dǎo)致的合同金額變更。通過財務(wù)數(shù)據(jù)核對和現(xiàn)場人員核查，確認(rèn)保潔人員的數(shù)量與合同約定一致，避免醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益受損。

五、公立醫(yī)院外包服務(wù)項(xiàng)目審計(jì)建議

1.完善管理制度，夯實(shí)外包服務(wù)管理基礎(chǔ)

外包服務(wù)項(xiàng)目管理制度是醫(yī)院管理外包項(xiàng)目，維護(hù)自身利益，發(fā)揮外包服務(wù)作用的基礎(chǔ)。外包服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容繁雜，覆蓋面廣，僅靠單一制度難以達(dá)到管理效果。外包服務(wù)項(xiàng)目的管理制度應(yīng)該是由一系列管理規(guī)定組合而成的管理體系，既包括總體性的管理辦法，也應(yīng)有具體業(yè)務(wù)的管理細(xì)則。如外包服務(wù)項(xiàng)目管理辦法、醫(yī)院采購管理辦法、醫(yī)院招投標(biāo)管理辦法、各類具體（保潔、輸送、餐飲服務(wù)、保安、設(shè)備維保等）業(yè)務(wù)管理細(xì)則等。由此搭建而成的外包服務(wù)項(xiàng)目管理體系，是管理外包服務(wù)項(xiàng)目的制度基石，能夠厘清科室責(zé)任，做好科室分工，明晰管理職責(zé)，建立良好外包服務(wù)內(nèi)控環(huán)境，便于外包服務(wù)日常管理。

2.加強(qiáng)采購管理，把好外包服務(wù)“第一關(guān)”

采購管理是選擇外包服務(wù)供應(yīng)商的首要環(huán)節(jié)，是做好外包服務(wù)管理的“第一關(guān)”。公平、公正、公開、合法、有效的外包服務(wù)采購，是搭建醫(yī)院與外部供應(yīng)商的橋梁。公立醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府采購管理制度，建立完整的采購流程，在保障采購秩序的基礎(chǔ)上，按照既定的外包服務(wù)采購預(yù)算編制采購內(nèi)容。同時，應(yīng)做好充分的市場調(diào)研與項(xiàng)目論證，提前摸清項(xiàng)目現(xiàn)狀，細(xì)化采購評價指標(biāo)，嚴(yán)格落實(shí)采購回避制度，促進(jìn)采購計(jì)劃的順利進(jìn)行。采購文件的制作應(yīng)合理約定服務(wù)內(nèi)容，細(xì)化服務(wù)要求，約束供應(yīng)商服務(wù)行為，明確供應(yīng)商監(jiān)管方法，從源頭上做好外包服務(wù)供應(yīng)商的選擇，為外包服務(wù)順利施行打下基礎(chǔ)。

3.強(qiáng)化合同管理，維護(hù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)權(quán)益

公立醫(yī)院運(yùn)營離不開合同管理。公立醫(yī)院涉及的合同具有業(yè)務(wù)復(fù)雜、專業(yè)性強(qiáng)、體量龐大的特點(diǎn)。公立醫(yī)院應(yīng)建立健全合同內(nèi)部管理制度，合理設(shè)置合同業(yè)務(wù)崗位，實(shí)現(xiàn)合同管理不相容崗位相互分離。按照醫(yī)院管理實(shí)際，實(shí)行合同分級管理，表明不同層級合同的授權(quán)審批權(quán)限，有效防止未經(jīng)授權(quán)或越權(quán)審批的風(fēng)險。合理分設(shè)合同歸口管理部門，防止合同業(yè)務(wù)出現(xiàn)多頭管理、敷衍塞責(zé)的情況。在合同流程管理中，要加強(qiáng)合同訂立的管理，確保合同文本準(zhǔn)確表達(dá)雙方的真實(shí)意思，做到合同文本內(nèi)容規(guī)范，法定要素齊全，文字表達(dá)準(zhǔn)確。加強(qiáng)合同履行情況的動態(tài)監(jiān)控，按照合同條款按時結(jié)算。加強(qiáng)合同登記管理，建立合同管理臺賬，確保合同和相關(guān)文件及時歸檔和妥善保管。

4.增進(jìn)質(zhì)量控制，筑牢服務(wù)監(jiān)管防線

對外包服務(wù)項(xiàng)目持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量控制，是保證服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。醫(yī)院職能部門作為外包服務(wù)的監(jiān)管方，必須按照醫(yī)院的管理制度，嚴(yán)格履行外包服務(wù)項(xiàng)目合同，定期監(jiān)督外包服務(wù)公司的工作，按計(jì)劃開展外包服務(wù)滿意度調(diào)查，掌握患者、職工對外包服務(wù)的滿意程度，評估外包服務(wù)的實(shí)施情況，及時對外包服務(wù)出現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。在有必要的情況下，開展外包服務(wù)項(xiàng)目審計(jì)，對外包服務(wù)的履行情況進(jìn)行全方位檢視，發(fā)現(xiàn)外包服務(wù)項(xiàng)目管理的不足與問題，為外包服務(wù)管理提供建議與咨詢。有效利用PDCA、精益管理等管理工具，持續(xù)提升外包服務(wù)監(jiān)管效力，實(shí)現(xiàn)外包服務(wù)管理的科學(xué)化，提高醫(yī)院運(yùn)營管理水平。