吳煜宇

神經(jīng)根型頸椎病(CSR)是由頸椎退變引起的神經(jīng)根病變,患者主要表現(xiàn)為頸部僵硬、上肢感覺異常等,甚至出現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減退,對患者日常生活造成極大負(fù)面影響。在中醫(yī)學(xué)理論中,頸椎病的病理機(jī)制與脈絡(luò)瘀滯、筋骨失養(yǎng)等密切相關(guān),因此,臨床常采用溫針灸進(jìn)行治療,該療法為針刺、艾灸相結(jié)合,主要利用針體將熱力傳導(dǎo)至穴位,適用于寒盛濕重、經(jīng)絡(luò)壅滯之證,但隨著針灸次數(shù)增多,機(jī)體耐受程度降低,針灸的治療效果也會遞減[1]。溫經(jīng)通脈壯骨湯由桂枝、白芍、鹿銜草等藥物組成,既能促陽化氣、溫通經(jīng)脈,又能活血化瘀、強(qiáng)筋骨,有助于改善頸部疼痛、僵硬癥狀。本研究觀察溫經(jīng)通脈壯骨湯加減聯(lián)合溫針灸療法治療CSR的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月—2020年3月余江區(qū)人民醫(yī)院收治的CSR患者100例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各50例。觀察組男24例,女26例;年齡28～67(45.51±5.50)歲;病程2～8(4.46±1.22)年。對照組男26例,女24例;年齡30～70(46.23±5.42)歲;病程2～9(4.30±1.18)年。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會核準(zhǔn)開展,患者及家屬已知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線片顯示頸椎曲度改變、椎間隙狹窄及骨質(zhì)增生;(2)伴上肢放射性疼痛、麻木;(3)椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性;(4)MRI顯示頸椎神經(jīng)根受壓征象;(5)對研究相關(guān)藥物無過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果明確為脊髓型等其他類型的頸椎病;(2)合并骨質(zhì)疏松及糖尿病等慢性病;(3)存在認(rèn)知障礙,無法配合完成量表評估。

1.3 治療方法 對照組予溫針灸療法：選取頸百勞、大椎穴,使用0.25 mm×40 mm的3寸毫針行針刺治療。針刺時取俯臥位并充分顯露頸部,常規(guī)消毒針具、穴位部位,于第七頸椎椎棘突下取大椎穴,以毫針直刺緩入1.2寸,進(jìn)針期間注意針尖略微上傾;于大椎穴直上2寸、后正中線旁開1寸取頸百勞穴,以毫針斜刺緩入1.2寸,針身與頸部皮膚表面呈30°,單向捻轉(zhuǎn)180°后采取提插平補(bǔ)平瀉法,各穴得氣后控制留置深度為1.2寸。取一段長度為2～3 cm的艾條,將其套于針柄上,與皮膚保持3 cm距離,從艾條下段點(diǎn)燃施灸,灸療每次30 min,每天1次,連續(xù)治療14 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服溫經(jīng)通脈壯骨湯,藥物組方：白芍、熟地黃、雞血藤各30 g,桂枝、骨碎補(bǔ)、鹿銜草、當(dāng)歸各20 g,杜仲、狗脊各15 g,炙甘草、通草、大棗各10 g,生姜3片。并根據(jù)患者病證進(jìn)行加減,陰虛者酌加石斛、黃柏、知母;陽虛者酌加干姜、附片、肉桂;瘀血者酌加紅花、沒藥、乳香;寒重者酌加制草烏、制川烏。每天1劑以水煎服留汁400 ml,每次200 ml于早、晚飯后頓服,連續(xù)服用14 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組治療效果,治療前后疼痛因子[P物質(zhì)(SP)、前列腺素E2(PGE2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)]、頸椎活動度(屈曲、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)角度)、頸椎功能障礙指數(shù)量表(NDI)評分及不良反應(yīng)(惡心嘔吐、胃腸道反應(yīng)、發(fā)汗、心悸)發(fā)生情況。治療前后采集患者晨起空腹靜脈血5 ml,離心取上清液,經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定SP、PGE2、MMP-3水平;囑患者取坐位或站立位,頭居正中,使用頸椎活動測量儀測量頸椎屈曲、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)的活動度; NDI評分用以評估患者頸椎功能障礙情況,包括疼痛強(qiáng)度、日常生活2個部分內(nèi)容,各5個項(xiàng)目,分值0～25分,分值越高說明患者頸椎功能障礙程度越嚴(yán)重[1]。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]治愈：頸背部、肩部等處的根性疼痛及麻木感消失,上肢抓握物體穩(wěn)定,神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)、壓頂試驗(yàn)呈陰性;好轉(zhuǎn)：原有頸背部等處疼痛感減輕,健側(cè)及患側(cè)轉(zhuǎn)頸不受限或疼痛較輕,長時間勞動后出現(xiàn)偶發(fā)性抓握物體不穩(wěn);未愈：頸部活動具有明顯方向性,向健側(cè)轉(zhuǎn)頸時癥狀加劇,神經(jīng)根牽拉及壓頂試驗(yàn)陽性?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組患者治療總有效率為94.00%,高于對照組的80.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.332,P=0.037),見表1。

表1 對照組與觀察組治療效果比較 [例(%)]

2.2 疼痛因子比較 治療前,2組患者SP、PGE2、MMP-3水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療14 d后,2組SP、PGE2、MMP-3水平均較治療前降低,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 對照組與觀察組治療前后疼痛因子比較

2.3 頸椎活動度比較 治療前,2組患者頸椎屈曲、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)角度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療14 d后,2組頸椎屈曲、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)角度均較治療前增加,且觀察組大于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表3。

表3 對照組與觀察組治療前后頸椎活動度比較

2.4 NDI評分比較 治療前,2組患者疼痛強(qiáng)度、日常生活評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療14 d后,2組疼痛強(qiáng)度、日常生活評分均較治療前降低,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表4。

表4 對照組與觀察組治療前后NDI評分比較分)

2.5 不良反應(yīng)比較 觀察組與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(4.00% vs. 14.00%,χ2=3.053,P=0.081),見表5。

表5 對照組與觀察組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

隨著生活方式改變,長期低頭、伏案工作人群增多,近年來頸椎病的患病率不斷上升,其中CSR占發(fā)病率的60%～70%。頸椎病屬中醫(yī)“痙證”“項(xiàng)強(qiáng)”“痹癥”“眩暈”等范疇,多因風(fēng)寒濕邪久留不去而阻塞經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié),或因勞損筋骨導(dǎo)致氣滯血瘀,或因肝腎虧虛、正氣不足造成筋骨失養(yǎng),導(dǎo)致局部易感外邪,以此誘發(fā)頸部疼痛等癥狀,故治療時應(yīng)以溫經(jīng)活血、化瘀通絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨為主要原則[2-3]。

溫針灸又稱針柄灸,主要通過針刺頸百勞、大椎穴以調(diào)和陰陽、扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò),在留針過程中,將艾條裹于針柄上點(diǎn)燃,對穴區(qū)的溫?zé)岽碳つ苓M(jìn)一步強(qiáng)化針刺療效,有助于增強(qiáng)局部血液及淋巴循環(huán),加快粘連、滲出物等病理產(chǎn)物的消散,進(jìn)而減輕CSR患者疼痛癥狀。CSR的病機(jī)特點(diǎn)為“氣虛血瘀、本虛標(biāo)實(shí)”,以肝腎虧虛為本,以氣滯血瘀、寒濕痹阻為標(biāo),故治療時須標(biāo)本兼治。溫針灸主要通過針刺、艾灸達(dá)到改善局部組織痙攣、改善氣血運(yùn)行等作用,短期效果顯著,但治本仍需配合其他手段。溫經(jīng)通脈壯骨湯方中所含當(dāng)歸具有補(bǔ)血和血之效,可作為溫補(bǔ)肝經(jīng)要藥;炙甘草、大棗能養(yǎng)血益氣;白芍、熟地黃、雞血藤則兼具養(yǎng)血合營、活血化瘀之效;桂枝可去寒邪而發(fā)揮溫經(jīng)通脈的作用;杜仲、狗脊、骨碎補(bǔ)及鹿銜草可補(bǔ)肝腎、壯筋骨。上述藥材配伍使用,可補(bǔ)益肝腎、祛邪扶正、標(biāo)本兼治,既能緩解CSR的病癥,又能根除引發(fā)此病的源頭,促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對照組,治療后,2組頸椎屈曲、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)角度均較治療前增加,且觀察組大于對照組,提示溫經(jīng)通脈壯骨湯聯(lián)合溫針灸治療CSR的療效優(yōu)于單純應(yīng)用溫針灸,且溫經(jīng)通脈壯骨湯在減輕CSR患者疼痛方面更有優(yōu)勢。究其原因,CSR患者采用溫針灸治療初期,頸部疼痛較為明顯,難以察覺針刺的針感與艾灸的灼燙感,待連續(xù)治療幾次后,患者病情得以改善,此時可能出現(xiàn)溫針灸后痛感加重的癥狀,原因在于機(jī)體對針灸刺激產(chǎn)生自身反應(yīng)。中醫(yī)古籍中對頸椎病的病因有記載,如《素問·至真要大論》中曰：“諸頸項(xiàng)強(qiáng),皆屬于濕”,“濕淫所盛,病沖頭痛,目似脫,項(xiàng)似拔,腰似折,骸不可以回,如結(jié),如裂。”故頸椎疼痛與濕邪、氣脈不通密切相關(guān),散寒、氣血通則疼痛止[4]。溫經(jīng)通脈壯骨湯藥方由通草、杜仲、炙甘草、桂枝、白芍、大棗、熟地黃、當(dāng)歸、雞血藤、狗脊、骨碎補(bǔ)、鹿銜草、生姜等藥物組成。方中通草性寒、味甘淡,有利水、滲濕、通氣之效;桂枝性溫、味辛甘,其可發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通脈;熟地黃性溫味甘,可滋陰、補(bǔ)血,常治陰虛血少;當(dāng)歸味甘辛、性溫,可補(bǔ)可散,是治血病之要藥;雞血藤性溫、味甘苦,有活血、舒筋之效。諸藥配伍,可共奏增強(qiáng)祛濕邪、化瘀通痹、活血鎮(zhèn)痛之效,以此降低機(jī)體疼痛因子的表達(dá)。此外,現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,當(dāng)歸中含有阿魏酸、煙酸、藁本內(nèi)酯等化學(xué)成分,能通過降低血漿纖維蛋白原濃度,增加細(xì)胞表面電荷,進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞解聚,降低血液黏滯性,從而抑制血小板聚集于頸椎神經(jīng)根病變局部[5]。

《素問·上古天真論》中曰：“七八肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極。”肝為臟、膽為腑,五臟屬陰、六腑屬陽,肝屬陰而膽屬陽,腎臟衰則肝氣衰、精血不足、筋骨失養(yǎng),則可出現(xiàn)不能自如俯仰轉(zhuǎn)側(cè)、頸椎及背部活動受限等癥狀[6]。本研究結(jié)果顯示,治療后,2組頸椎屈曲、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)角度均較治療前增加,且觀察組大于對照組,說明溫經(jīng)通脈壯骨湯用于治療CSR,有助于增大患者頸椎活動度。分析原因?yàn)闇亟?jīng)通脈壯骨湯方中熟地黃為補(bǔ)腎陰之要藥,古人謂之“大補(bǔ)五臟真陰”[7];杜仲性溫味甘,能鎮(zhèn)痛抗炎;鹿銜草性溫、味甘苦,可祛風(fēng)濕、止血;骨碎補(bǔ)性溫味苦,有活血止痛之功效;狗脊性溫、味甘苦,苦能燥濕,甘能益血,溫能養(yǎng)氣,為補(bǔ)而能走之藥也,而上述諸藥均具有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨之效,結(jié)合應(yīng)用可互為協(xié)同、滋腎益氣血,故可改善CSR患者的頸椎活動度。與此同時,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸椎病的臨床表現(xiàn)以氣滯血瘀為主,風(fēng)寒濕邪為輔,項(xiàng)背為太陽經(jīng)脈循行所過之處,一旦機(jī)體受風(fēng)寒之邪侵犯,影響氣血津液運(yùn)行,則筋脈肌肉失其濡養(yǎng),損害頸椎功能。本研究中,2組治療后疼痛強(qiáng)度、日常生活評分均較治療前降低,且觀察組低于對照組,說明將溫經(jīng)通脈壯骨湯應(yīng)用于CSR治療中,能改善患者頸椎功能障礙。因溫經(jīng)通脈壯骨湯方中當(dāng)歸味甘而重、氣輕而辛,故可補(bǔ)血、行血并行,以此補(bǔ)氣生精、利筋骨、治拘攣;桂枝入肝家而行血分,定經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁,能利關(guān)節(jié),助心陽而通脈,與當(dāng)歸共為君藥[8];白芍味苦酸、性微寒,可除血痹、破堅(jiān)積以通順血脈,為臣藥。熟地黃性平,氣味純靜,故能補(bǔ)五臟之真陰[9];雞血藤有活血鎮(zhèn)痛之效,能去瘀血、生新血,流利經(jīng)脈;鹿銜草功能補(bǔ)虛益腎、祛風(fēng)除濕,用于項(xiàng)背風(fēng)濕痹痛[10];杜仲雖溫而不助火,能益肝腎、充筋力、強(qiáng)陽道,去關(guān)節(jié)濕淫;骨碎補(bǔ)主破血、止血,狗脊能除濕益腎,通草氣寒、味淡而體輕,可引熱下降而利小便,為佐藥。炙甘草甘溫益脾,脾屬土為心之子,補(bǔ)子而實(shí)母,緩心脾之急而復(fù)脈,加之大棗、生姜片調(diào)和營衛(wèi),為使藥。諸藥相合,可發(fā)揮滋陰養(yǎng)血、益氣復(fù)脈、化瘀通痹的協(xié)同效果。而現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,骨碎補(bǔ)中含有骨碎補(bǔ)雙氫黃酮苷、骨碎補(bǔ)酸、柚皮甙等化學(xué)成分,能促進(jìn)骨對鈣的吸收,減輕骨細(xì)胞的退行性病變,刺激骨關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞代償性增生作用,從而有效改善CSR患者的頸椎功能障礙。此外,本研究中2組不良反應(yīng)總發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,說明CSR患者加用溫經(jīng)通脈壯骨湯并不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,用藥安全性良好。

綜上所述,溫經(jīng)通脈壯骨湯加減聯(lián)合溫針灸療法治療CSR的臨床效果確切,能降低患者體內(nèi)疼痛因子表達(dá),增大頸椎活動度,改善患者頸椎功能障礙,且安全性良好,值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。