肖延成，茆 軍，邢潤麟，黃正泉，徐 波，梅 偉，丁 亮，張 立，張農(nóng)山，王培民Δ

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029； 2. 江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)

腰椎間盤突出癥(LDH)在西醫(yī)指腰椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫刺激神經(jīng)根和局部組織的無菌性炎癥,好發(fā)于20歲至50歲的成年人[1]，是老年人腰腿痛的常見病因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。溫經(jīng)通絡(luò)湯是諸方受教授溫腎宣痹湯的發(fā)展方，臨床應(yīng)用廣泛且療效顯著[2-4]。王培民教授作為繼承人,經(jīng)過充分掌握諸方受教授的學(xué)術(shù)思想，在LDH的診斷、辨證和治療方面均有較深厚的造詣。王培民教授以溫經(jīng)通絡(luò)湯為底方，隨證加減治療LDH，臨床療效顯著，現(xiàn)將王培民教授加減運(yùn)用溫經(jīng)通絡(luò)湯治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)驗(yàn)做一簡要描述。

1 病因病機(jī)

LDH屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腰腳痛”“痹癥”等范疇。王培民教授非常重視人體“相火”的盛衰在疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸中的重要作用，腎之“相火”乃元陽之本，一身陽氣之基。三焦經(jīng)及膽經(jīng)負(fù)責(zé)“相火”的傳導(dǎo)。外邪侵襲或外傷勞損或肝腎虧虛都將影響“相火”的正常秘藏而致一身陽氣不足，進(jìn)而導(dǎo)致氣血生化乏源,經(jīng)脈痹阻。“相火”與腎之“元陽”關(guān)系密切，決定著一身陽氣的盛衰變化及功能發(fā)揮，具體分析如下。

1.1 外邪侵襲

《素問·至真要大論篇》：“諸寒收引，皆屬于腎” “諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”。王培民認(rèn)為，外感風(fēng)寒濕之邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，終致肝脾腎虧虛，導(dǎo)致“相火”不足，臟腑陽氣生發(fā)受限，五臟六腑功能失常，氣血生化不足，筋骨失養(yǎng)不榮則痛。

1.2 外傷勞損

《景岳全書·腰痛》：凡跌仆傷而腰痛者，此傷在筋骨，而血脈凝滯也。”王培民指出跌仆挫扭，肢體損于外，氣血傷于內(nèi)，經(jīng)脈痹阻，氣滯血瘀，膽腑、三焦相火傳導(dǎo)失常，相火不歸本位，元陽生發(fā)乏源，陽氣不足，氣血推動(dòng)無力不通則痛。

1.3 肝腎脾虧虛

王培民認(rèn)為先天不足或久病損傷脾腎，或勞倦內(nèi)傷等原因均可導(dǎo)致相火虛微、元?dú)獠蛔?。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，脾為后天之本，腎為命門元火之所居，二者相資為用，其虛損能夠直接影響肝、腎、脾、膽等臟腑相火的平衡。脾胃是水火交際之中樞，肝膽乃相火下歸主司之臟腑。肝脾腎虧損必然導(dǎo)致相火衰微、元?dú)獠还?、氣血虧虛、筋骨肌肉失于濡養(yǎng)，正所謂“不榮則痛”。老年LDH患者和久病不愈者多為肝腎脾虧虛，相火虛衰，陽氣虧損，氣血運(yùn)行生發(fā)不足，外傷勞損多發(fā)生于中年人群。

2 辨證分型

辨證分型依據(jù)LDH的病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，將LDH分為即氣滯血瘀型、肝腎虧虛型、寒濕痹阻型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型4個(gè)證型，臨床以肝腎虧虛、寒濕痹阻、氣滯血瘀為多見。

3 溫經(jīng)通絡(luò)湯的運(yùn)用

3.1 溫經(jīng)通絡(luò)湯的基礎(chǔ)研究

溫經(jīng)通絡(luò)法現(xiàn)代臨床應(yīng)用廣泛，療效顯著。臨床運(yùn)用類似方藥治療LDH也證實(shí)了溫經(jīng)通絡(luò)外治法的顯著效果[5-6]。溫經(jīng)通絡(luò)祛痛方能有效消除盆腔積液和炎性包塊，對于寒濕之邪有較強(qiáng)的祛除作用[7]；溫經(jīng)通絡(luò)湯配合針灸可以減輕患者疼痛，改善局部血液流變學(xué)水平[8]。有研究表明，溫經(jīng)通絡(luò)湯可以通過下調(diào)Wnt-3α、β-catenin、BMP-2表達(dá)，緩解關(guān)節(jié)疼痛及改善關(guān)節(jié)功能[9]。也有臨床證據(jù)顯示，溫經(jīng)通絡(luò)類中藥治療急性期腰椎間盤突出癥臨床療效明顯[10]。因此溫經(jīng)通絡(luò)湯對于治療LDH，改善腰腿痛癥狀是有一定研究基礎(chǔ)和理論依據(jù)的。

3.2 溫經(jīng)通絡(luò)湯方解

溫經(jīng)通絡(luò)湯臨床應(yīng)用時(shí)，王培民結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)和用方心得進(jìn)行加減。溫經(jīng)通絡(luò)湯組成：制附子10 g，桂枝10 g，牛膝10 g，薏苡仁15 g，獨(dú)活10 g，槲寄生10 g，白術(shù)10 g，秦艽10 g，全蝎5 g，黃芪15 g，威靈仙10 g，甘草3 g。制附子性大熱，能夠補(bǔ)火助陽、引火歸元、增益相火、散寒除濕；桂枝入心經(jīng)，性辛溫、助心君火、溫經(jīng)通脈；黃芪、白術(shù)入脾經(jīng)，助脾相火，補(bǔ)氣升陽，行氣活血，燥濕利水；全蝎歸肝經(jīng)，性辛助肝相火，通利肝經(jīng)，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛；牛膝入肝腎經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，活血祛瘀，利水通淋，引血下行；薏苡仁利水健脾，祛濕除痹；獨(dú)活解表散寒，祛風(fēng)除濕；槲寄生祛風(fēng)除濕，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；秦艽、威靈仙祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。諸藥合用標(biāo)本兼治，共奏“引火歸元、益火補(bǔ)土、祛風(fēng)除濕、活血化瘀”之效。

3.3 溫經(jīng)通絡(luò)湯的加減

以溫經(jīng)通絡(luò)湯為底方，隨癥加減，對于寒濕型患者治以祛寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)為主，加肉桂、干姜、茯苓、赤芍、細(xì)辛、木瓜；對于濕熱內(nèi)蘊(yùn)型患者治以清熱化濕、化痰通絡(luò)為主，加黃芩、五加皮、萆薢、黃柏、蒼術(shù)；對于氣滯血瘀型患者治以理氣活血、化瘀通絡(luò)為主，加桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、雞血藤、延胡索、赤芍、川芎、地鱉蟲；對于肝腎虧虛型患者治以滋補(bǔ)肝腎、益腎填精為主，加狗脊、杜仲、當(dāng)歸、黨參、鱉甲。此外，兼氣虛者重用黃芪加用黨參，兼陽虛重者去桂枝加肉桂、干姜，陰虛者加熟地黃，腎氣虛者加狗脊，腰背部痛甚者加延胡索、杜仲、狗脊，下肢疼痛較重者重用牛膝，下肢麻木較甚者加用雞血藤、紅花、防風(fēng)，睡眠欠佳者可加茯神、酸棗仁，大便不通暢者加用桃仁。

4 典型病案

案1：患者某女，37歲，農(nóng)民，2018年4月14日初診：主訴腰痛伴左下肢疼痛、麻木2月余，加重2 d。癥見腰部酸痛重著及左下肢放射性疼痛、麻木，可放射至左臀部、左大腿后側(cè)和左小腿后側(cè)，左下肢萎軟無力，行走不利，活動(dòng)后疼痛、麻木癥狀加重，休息后方可緩解，偶有頭暈，周身沉重，聲音低沉，得溫痛減，受寒加重，納可，眠欠佳，大便不暢，小便可，舌淡胖苔白滑，脈沉遲。配合西醫(yī)輔助檢查和體檢，西醫(yī)診斷腰椎間盤突出癥，中醫(yī)診斷腰痛病(寒濕痹阻型)，治以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。方用溫經(jīng)通絡(luò)湯加減：制附子10 g，肉桂10 g，牛膝10 g，茯苓30 g，獨(dú)活30 g，蠶沙10 g，白術(shù)10 g，秦艽10 g，全蝎5 g，澤蘭10 g，威靈仙10 g，甘草3 g，干姜10 g，黃柏10 g，赤芍30 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2018年4月21日二診：患者腰痛癥狀較前減輕，腰腿部仍酸痛無力，左下肢麻木，尤以左足背為著，頭暈、乏力癥狀較前減輕，納可，睡眠欠佳，便溏，舌胖苔白，脈弦滑。仔細(xì)分析患者病情，在上方基礎(chǔ)上去桂枝、蠶沙、全蝎，加肉桂、酸棗仁10 g、川芎15 g、赤芍調(diào)為20 g，14劑煎服法同上。

2018年5月5日三診：患者自訴腰痛及下肢麻木癥狀較前減輕明顯，無沉重感，睡眠可，便溏，舌胖脈滑。診后在上方的基礎(chǔ)上，加六神10 g、炒谷芽10 g、薏苡仁10 g,30劑水煎服法同上。

有研究表明，正氣不足、外傷、勞損和風(fēng)寒濕邪的侵襲為LDH的主要病因[11]。王培民認(rèn)為，外感風(fēng)寒濕之邪痹阻經(jīng)絡(luò)，三焦“相火”不歸本位，終致肝脾腎“相火衰微”，陽氣生發(fā)受限無以為用，五臟六腑功能失常，氣血生化不足，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛。治療則以引火歸元、補(bǔ)益“相火”為原則，升陽散寒，溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，老年人則應(yīng)補(bǔ)益脾氣。本例在溫經(jīng)通絡(luò)的基礎(chǔ)上又加以赤芍、六神、黃柏清涼散熱，以防外邪郁久化熱。諸藥合用標(biāo)本兼治，共奏理氣活血、祛風(fēng)除濕、化瘀通絡(luò)之效。同時(shí)囑患者適當(dāng)進(jìn)行“游泳”等鍛煉以減輕腰椎負(fù)荷，同時(shí)適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，增強(qiáng)腰背肌肉力量，避免生活勞累和續(xù)感風(fēng)寒，幫助病情恢復(fù)。

案2：患者某男，84歲，2018年3月24日初診：主訴搬運(yùn)重物后突發(fā)腰痛伴活動(dòng)受限2 d。西醫(yī)診斷腰椎間盤突出癥,中醫(yī)診斷腰痛病(氣滯血瘀),治以理氣活血、行氣止痛。方用溫經(jīng)通絡(luò)湯加減：制附子10 g、薏苡仁15 g,牛膝10 g、獨(dú)活30 g、郁金10 g,白術(shù)10 g、秦艽10 g,干姜10 g、黃芪15 g、威靈仙10 g，甘草3 g，赤芍20 g，丹參20 g,7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2018年3月30日二診：患者腰痛癥狀有所緩解，但仍感下肢麻木，痛處固定于L4/5、L5/S1棘突間及雙側(cè)大腿后側(cè)，不敢平臥，納可，眠欠佳，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈弦澀。診后在上方基礎(chǔ)上加六神10 g、茯神10 g、酸棗仁10 g、雞血藤10 g、續(xù)斷10 g，14劑水煎服，煎服法同上。

2018年4月13日三診：患者腰痛及雙下肢麻木癥狀明顯減輕，已能活動(dòng)腰部及行走，腰部仍感輕微刺痛，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔白，脈弦。診后在上方的基礎(chǔ)上加狗脊10 g、三棱10 g，囑患者適度活動(dòng)，臥硬板床，同時(shí)適當(dāng)鍛煉腰背肌肉，增強(qiáng)腰背力量，注意保暖并臥床休息。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“不通則痛”“痛多因于瘀”。外傷勞損導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻、氣滯血瘀，膽腑、三焦相火傳導(dǎo)失常，相火不歸本位，臟腑陽氣生發(fā)乏源，陽氣不足，氣血推動(dòng)無力不通則痛，治療上應(yīng)以“益火補(bǔ)土，引火歸元，活血化瘀”為主。本例在溫經(jīng)通絡(luò)的基礎(chǔ)上又加以酸棗仁、六神、茯神養(yǎng)心安神，改善睡眠狀況。狗脊補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，增強(qiáng)正氣；黃柏、赤芍清熱涼血，防止外邪郁久而化熱，諸藥合用標(biāo)本兼治，共奏理氣活血、化瘀止痛、強(qiáng)筋壯骨之效，并囑患者多臥床休息?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),活血化瘀的藥物可抑制神經(jīng)及其附近韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉等軟組織炎性腫脹, 解除軟組織的黏連, 還可以抑制疼痛因子釋放[12]。這也從側(cè)面證明了溫經(jīng)通絡(luò)湯劑治療氣滯血瘀型腰痛的科學(xué)性。

5 結(jié)語

《素問·六微旨大論篇》：“顯明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之?！薄额惤?jīng)·運(yùn)氣》：“相火居下，為原泉之溫，以生養(yǎng)萬物，故于人也屬腎，而元陽蓄焉。”王培民認(rèn)為“相火”歸于腎、肝、脾、膽諸臟腑，運(yùn)行于三焦通道，具有生發(fā)一身陽氣之功。非益相火無以固元陽，非固元陽無以強(qiáng)正氣，非強(qiáng)正氣無以御其邪?！标懯菅郲13]等依據(jù)經(jīng)絡(luò)將腰痛病分為“太陽腰腿痛”“少陽腰腿痛”“陽明腰腿痛”，也強(qiáng)調(diào)人體陽氣的虛衰在腰痛病中的重要作用。方中制附子性大熱、引火歸元、助腎相火、散寒除濕，增益“腎之相火”以發(fā)揮其用；桂枝性辛溫，發(fā)散風(fēng)寒，溫經(jīng)通脈，補(bǔ)“心之君火”以統(tǒng)領(lǐng)“相火”。黃芪、白術(shù)增益“脾之相火”以發(fā)揮其用；全蝎溫經(jīng)通絡(luò)，散結(jié)消腫，增益“肝之相火”以發(fā)揮其用；槲寄生祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，威靈仙寒濕較重可去桂枝加肉桂、干姜以增強(qiáng)溫陽除濕、補(bǔ)火助陽、活血通脈之功效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰為腎之府，腎的病理變化和腰痛密切相關(guān)。王培民緊抓“腎”之根本，強(qiáng)調(diào)“腎之相火”的盛衰在腰椎間盤突出癥的治療中起最為關(guān)鍵的作用，并提出了“引火歸元、益火補(bǔ)土，補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、活血化瘀”的治療原則。現(xiàn)代藥理研究也顯示，制附子可能通過降低血清NO、IL-1β水平，調(diào)控相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)，從而起到抗炎和消除關(guān)節(jié)腫脹的作用[14]；牛膝、秦艽的有效成分有很好的抗炎鎮(zhèn)痛作用[15-16]；黃芪的有效成分有較強(qiáng)的增強(qiáng)機(jī)體免疫力[17]及保護(hù)腎臟[18]的作用；獨(dú)活、槲寄生都有著很好的神經(jīng)保護(hù)作用和抗炎鎮(zhèn)痛作用[19-22]；全蝎是用于治療坐骨神經(jīng)痛的主要組方藥物，經(jīng)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，對化學(xué)刺激引起的疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用以及抑制急慢性炎癥的作用[23]；威靈仙能顯著提高小鼠熱板痛閾值，有著很好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[24]。由此可見，王培民的溫經(jīng)通絡(luò)基礎(chǔ)方在治療LDH方面也有著非常可靠的現(xiàn)代藥物理論研究基礎(chǔ)。王培民用疾病發(fā)展的眼光看問題，以中醫(yī)的基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，遵循“治病尋根”的理念，組方用藥標(biāo)本兼治，靈活加減。其高尚的醫(yī)德，高明的辨證思維，靈活的用藥方法值得后輩們深刻學(xué)習(xí)和研究。