3枚空心釘結(jié)合支撐鋼板與4枚空心釘在Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折內(nèi)固定的療效對比

汪 洋, 丁 鵬

(淮安市淮安醫(yī)院骨科, 江蘇 淮安 223200)

股骨頸骨折是髖部最常見的骨折類型,占髖部骨折的57%,可發(fā)生于不同年齡階段,老年人屬易發(fā)人群。近幾年隨著交通事故及高空墜落等創(chuàng)傷發(fā)生增多,青壯年股骨頸骨折發(fā)生率有逐年增高趨勢[1]。Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折多因高能量創(chuàng)傷、垂直剪式應(yīng)力作用下的不穩(wěn)定型骨折,多見于青壯年[2]。常規(guī)股骨頸骨折多采用以空心釘內(nèi)固定、動(dòng)力髖螺釘、股骨近端外側(cè)鋼板等治療方式,其中3枚空心釘?shù)谷菢?gòu)型的內(nèi)固定方式因術(shù)中創(chuàng)傷小、操作簡單,成為臨床治療股骨頸骨折最廣泛的應(yīng)用手段[3]。

Pauwels Ⅲ型骨折的骨折線與水平線的夾角呈70°,與垂直線非常接近,使得術(shù)中空心釘?shù)男D(zhuǎn)穩(wěn)定性及支撐強(qiáng)度減弱,退釘、骨不連及移位等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)居高不下[4]。臨床上為了降低3枚空心釘固定失敗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),可增加1枚空心釘,以4枚釘呈菱形構(gòu)型增強(qiáng)抗剪力性。Lin等[5]提出在3枚空心釘基礎(chǔ)上,于股骨頸內(nèi)側(cè)放置一支撐鋼板,可起到抵消部分旋轉(zhuǎn)力及剪切力的作用。本研究對既往接受4枚空心釘和3枚空心釘結(jié)合支撐鋼板治療的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析,重點(diǎn)探究兩種手術(shù)方式的臨床效果,旨在為Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2017年2月至2022年2月在淮安市淮安醫(yī)院骨科就診的92例Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者的臨床資料。根據(jù)治療方案不同將患者分為釘板結(jié)合組(39例)和單純螺釘組(53例),本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會審核(批準(zhǔn)號:17032)。兩組患者基線資料經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折(Pauwels角>50°);(2)單側(cè)新鮮骨折;(3)患肢骨折前行走及活動(dòng)無任何障礙;(4)患者病歷資料完整、齊全;(5)患者年齡18～60歲;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他部位骨折者;(2)既往患有髖關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史;(3)開放性骨折或者病理性骨折;(4)存在凝血功能異?；蜓合到y(tǒng)疾病者;(5)術(shù)野皮膚不完整或患有嚴(yán)重皮膚病者。

1.3 方法所有患者取仰臥體位行全麻,于患側(cè)髂前上棘下外3 cm處做一長5 cm的手術(shù)切口,鈍性分離皮下組織,縱行切開闊筋膜,沿股外側(cè)肌和縫匠肌肌間隙進(jìn)入切開關(guān)節(jié)囊,將周圍淤血及壞死組織清除后顯露骨折端,采用股骨頭克氏針臨時(shí)固定以輔助復(fù)位。

1.3.1 釘板結(jié)合組 采用3枚空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定。在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下在大粗隆下方2 cm位平行置入3枚導(dǎo)針并打入空心釘,釘尖端距股骨頭軟骨下0.5 cm,復(fù)位滿意后,將鋼板置入股骨頸內(nèi)側(cè),采用螺釘對骨折端固定,再次觀察骨折復(fù)位良好后,退出導(dǎo)針。

1.3.2 單純螺釘組 以4枚空心釘呈菱形分布內(nèi)固定,在透視下正位導(dǎo)針緊貼股骨距0.3～0.5 cm處置入,側(cè)位導(dǎo)針在股骨頸正中央緊貼股骨頸上緣前傾置入;根據(jù)側(cè)位導(dǎo)針位置,緊貼股骨頸前后方依次置入第3枚、第4枚導(dǎo)針,分別位于后皮層和前皮層的0.3～0.5 cm內(nèi),4枚導(dǎo)針呈菱形分布,所有導(dǎo)針尖端均距股骨頭軟骨下0.5 cm內(nèi),選擇適合長度的空心釘固定。兩組固定滿意后,均以生理鹽水反復(fù)沖洗,放置引流管、逐層關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)給予抗生素72 h,術(shù)后24 h預(yù)防性使用肝素抗凝,預(yù)防術(shù)后感染情況;術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年定期復(fù)查X線片,觀察骨折恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo)及恢復(fù)情況 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、 住院時(shí)間、 骨愈合時(shí)間、 完全負(fù)重時(shí)間。

1.4.2 股骨頸短縮情況 術(shù)后即刻行X射線檢查內(nèi)固定的置入情況,分別測定術(shù)后即刻、術(shù)后1年的股骨頸短縮情況。測定方法:分別在X線圖上以股骨頭中心畫出圓形股骨頭,做內(nèi)緣和上緣的切線,然后將術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)和健側(cè)重疊,X軸位移代表外展力臂的變化(內(nèi)緣切線),Y軸位移代表股骨頸高度的變化(上緣切線),測量頸干角(上股骨頸軸線與股骨干軸線的夾角)。計(jì)算公式:股骨頸短縮長度=Y×Sin(180°-頸干角)+X×Cos(180°-頸干角)。

1.4.3 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 以哈里斯髖關(guān)節(jié)評分量表(Harris Hip score,HHS)[6]分別評定術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,主要包括疼痛、功能、畸形及活動(dòng)度四個(gè)方面,疼痛總分44分,0分代表劇烈疼痛、不能活動(dòng),分值越高疼痛程度越輕;功能則分步態(tài)(33分)、功能活動(dòng)(13分)2個(gè)小項(xiàng),分值越高結(jié)局越好;畸形、活動(dòng)度分別采用4分制、5分制,量表滿分100分。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄術(shù)后及隨訪過程中切口感染、內(nèi)固定失敗、骨不連、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及恢復(fù)情況比較兩組患者住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與單純螺釘組相比,釘板結(jié)合組手術(shù)時(shí)間長、失血量多,骨愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間則較短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及恢復(fù)情況比較

2.2 兩組患者股骨頸短縮情況比較兩組患者術(shù)后即刻、1年隨訪的股骨頸短縮情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者股骨頸短縮情況比較

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較兩組患者HHS評分隨著隨訪時(shí)間延長而增加(P<0.05);兩組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年的HHS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較釘板結(jié)合組有3例患者發(fā)生并發(fā)癥,單純螺釘組有7例,兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(%)

2.5 典型病例男性,36歲,因車禍致左側(cè)股骨頸骨折,術(shù)前CT骨盆正位片(圖1 A)顯示骨折為Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折。行3枚空心釘結(jié)合支撐鋼板內(nèi)固定術(shù),術(shù)后1 d左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片(圖1 C)顯示骨折解剖復(fù)位良好,內(nèi)固定物位置佳,隨訪1年復(fù)查左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片(圖1 E)顯示骨折線消失,內(nèi)固定物穩(wěn)定在位,無股骨頭壞死,恢復(fù)良好。另一例43歲男性患者,因墜落摔傷致左側(cè)股骨頸骨折,術(shù)前CT骨盆正位片(圖1 B)顯示為Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折,行4枚空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療,術(shù)后1 d左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片(圖1 D)顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定物位置佳,隨訪1年復(fù)查左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片(圖1 F)顯示骨折線消失,內(nèi)固定物無移動(dòng),恢復(fù)情況良好。

注: A、 B: 術(shù)前骨盆正位; C、 D: 術(shù)后1 d左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位;E、 F: 術(shù)后1年左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位。圖1 3枚空心釘結(jié)合支撐鋼板及4枚空心釘治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折手術(shù)前后影像圖

3 討論

股骨頸骨折因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)及血供情況,臨床治療難度較大,尤其是青壯年患者多為不穩(wěn)定骨折,內(nèi)固定失敗、股骨頭壞死的發(fā)生率較高,故青壯年患者的治療以復(fù)位為前提,在保證恢復(fù)骨折端正常的解剖學(xué)形態(tài)和生物力線的同時(shí)實(shí)現(xiàn)血流灌注[7-8]。空心釘操作簡單、微創(chuàng),股骨頸骨折端能獲得良好壓力,且對骨質(zhì)破壞小,能保證股骨頭有效血供,預(yù)防股骨頭壞死的發(fā)生[9]。傳統(tǒng)3枚空心釘在Pauwels Ⅲ型骨折治療中效果欠佳,并發(fā)癥發(fā)生率較高,故對于降低手術(shù)并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面一直是臨床研究熱點(diǎn)[10]。本研究分別探究4枚空心釘呈菱形分布的內(nèi)固定及3枚空心釘聯(lián)合支撐鋼板的方式對Pauwels Ⅲ型骨折的治療效果。

本研究表明,與釘板結(jié)合組相比,單純螺釘組的手術(shù)時(shí)間短、失血量少,但兩組患者的住院時(shí)間無明顯差異?？招尼斨萌肭锌谛?操作簡單,手術(shù)時(shí)間較短,手術(shù)創(chuàng)傷小[11]。鋼板的置入則需增加切口長度,擴(kuò)大術(shù)野,且術(shù)中需反復(fù)調(diào)整以便確定鋼板與空心釘?shù)淖罴哑ヅ涠?延長了手術(shù)時(shí)間,增加出血量。李孜等[12]研究認(rèn)為空心釘聯(lián)合支撐鋼板內(nèi)固定Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折可明顯縮短患者術(shù)后下地時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間,但術(shù)中出血量多、手術(shù)時(shí)間長,與本研究結(jié)果一致。

此外,本研究結(jié)果顯示,兩組患者股骨頸短縮情況、髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況無明顯差異,但釘板結(jié)合組患者的骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間較單純螺釘組短。4枚菱形空心釘較3枚倒三角構(gòu)型的空心釘內(nèi)固定生物力學(xué)穩(wěn)定性更強(qiáng),應(yīng)力分布更加均勻,抗軸向及抗前向位移能力增強(qiáng)。段強(qiáng)民等[13]研究亦表明,4枚空心釘較3枚空心釘治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折療效更優(yōu)。Pauwels Ⅲ型骨折垂直方向的應(yīng)力強(qiáng),僅使用空心釘動(dòng)態(tài)加壓無法對抗其垂直方向的剪切力,術(shù)后發(fā)生骨折移位或螺釘穿出的風(fēng)險(xiǎn)較高[14]。Tianye等[15]研究認(rèn)為,內(nèi)側(cè)支撐鋼板可有效抵抗Pauwels Ⅲ型骨折的剪切力,為骨折愈合創(chuàng)造有利的環(huán)境,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究在股骨頸內(nèi)側(cè)放置鋼板模擬股骨距,起到對抗垂直剪切力的作用,此方法更加符合股骨頸力學(xué)原理,穩(wěn)定性強(qiáng),可明顯促進(jìn)骨折愈合,縮短完全負(fù)重時(shí)間,與Su等[16]的研究結(jié)論基本一致。鋼板位于股骨頸內(nèi)下方,且術(shù)中切開直視復(fù)位,可避免損傷旋骨內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈,保證股骨頭供血正常,減少股骨頭壞死率[17-18]。吳曉峰等[19]研究認(rèn)為,3枚空心釘輔助內(nèi)側(cè)支撐鋼板可增加對抗剪切力,穩(wěn)定性強(qiáng),有效防止骨折移位,減低股骨頭壞死率,與本研究結(jié)論相似?！搬敯褰Y(jié)合”的方式亦存在不足,若骨折斷端出現(xiàn)吸收,斷端則難以持續(xù)加壓,穩(wěn)定性受限。

綜上所述,對Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者采用3枚空心釘結(jié)合支撐鋼板與4枚空心釘治療效果不相上下,可明顯改善患者髖關(guān)節(jié)功能,并發(fā)癥較少,前者在縮短骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間優(yōu)于后者,后者則手術(shù)時(shí)間短,出血少,臨床上可根據(jù)患者實(shí)際病情擇優(yōu)選擇治療方案。由于本研究為回顧性分析,以手術(shù)方案不同進(jìn)行分組可能存在數(shù)據(jù)偏倚,后續(xù)需進(jìn)一步完善研究方案。