馮會玲 崔 嬌 馬俊杰 王 碩 周曉云 范曉華

口渴是危重患者在重癥監(jiān)護(hù)病房面臨的常見痛苦癥狀之一[1-2]。尤其是出于治療需要限制液體攝入的患者、氣管插管患者等[3],如果不實(shí)施有效的干預(yù)措施緩解口渴,患者的口渴強(qiáng)度和不適感的會持續(xù)增加[4],也會直接增加焦慮、睡眠障礙、譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。臨床常采用棉簽蘸水濕潤口唇的方法緩解患者口渴癥狀,但棉簽蘸水存在緩解口渴時(shí)間短、濕潤面積小、棉絮易脫落等問題[7]。近年來,利用低溫策略緩解患者口渴成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)[8],采用冰刺激療法通過前吸收來刺激口咽部感受器,來達(dá)到緩解患者口渴的目的[8],常見的冰刺激療法有冰水噴霧、冰水拭子、冰塊含漱等。目前,關(guān)于冰刺激療法緩解口渴效果存在爭議,Lemyze等[9]報(bào)道冰刺激療法不能有效緩解危重癥患者口渴,而張小雪等[7]研究報(bào)道冰刺激療法可以緩解危重癥患者口渴程度。本研究采用Meta分析方法探討冰刺激療法對危重癥患者口渴的干預(yù)效果,進(jìn)一步探討冰刺激療法對口渴干預(yù)的有效性,以期為危重癥患者舒適化護(hù)理提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、CINAHL、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)限從建庫至2023年3月31日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的策略,中文檢索詞為:“ICU/重癥監(jiān)護(hù)室/重癥監(jiān)護(hù)病房/重癥醫(yī)學(xué)科”、“口渴/渴/口干”、“冰刺激/冰水噴霧/冰水擦拭”。英文檢索詞:“intensive care units/ICU/intensive care/critical care/critical ill/critical illness”,“thirst/xerostomia/dry mouth”,“ice/cold water/ice stimulation/cold stimulation/ice water spray/ice water wiping”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象為年齡≥18歲,入住ICU≥24 h的重癥患者;(2)對照組采取常規(guī)口腔護(hù)理或空白對照,干預(yù)組采用冰刺激療法進(jìn)行口腔護(hù)理,如采用冰水進(jìn)行擦拭、噴霧或漱口等;(3)結(jié)局指標(biāo)為口渴程度、口渴痛苦、口干程度、唾液pH值;(4)研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controllect trial, RCT)、類實(shí)驗(yàn)研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換為Meta分析所需數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn);(2)會議摘要、綜述及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);(3)無法獲取全文、無法有效提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);(4)非中、英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者獨(dú)立對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索,根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn),若出現(xiàn)意見分歧,則交由第3名研究者仲裁。最終納入文獻(xiàn)提取內(nèi)容包括第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、研究對象、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用Cochrane手冊5.3.0版本隨機(jī)對照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具,由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià),若出現(xiàn)意見分歧,則與第3名研究者討論決定。隨機(jī)對照試驗(yàn)評價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、實(shí)施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚及其他偏倚,每項(xiàng)用“偏倚高風(fēng)險(xiǎn)”“偏倚低風(fēng)險(xiǎn)”和“不清楚”評價(jià)。若納入研究完全符合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)低,質(zhì)量評為A級;若部分符合,發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)中等,質(zhì)量評為B級;若完全不符合,發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)高,質(zhì)量評為C級,不予納入。類實(shí)驗(yàn)研究采用非隨機(jī)對照試驗(yàn)方法學(xué)評價(jià)指標(biāo)(methodological index for non-randomized studies,MINORS)評價(jià),該評價(jià)工具包括12個(gè)條目,每個(gè)條目評0～2分,0分表示“未報(bào)告”,1分表示“已報(bào)告但信息不充分”,2分表示“已報(bào)告且提供了充分的信息”。總評分0～12分為低質(zhì)量文獻(xiàn)(C級),13～18分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)(B級),19～24分為高質(zhì)量文獻(xiàn)(A級)[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件對納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析,通過χ2檢驗(yàn)和I2判斷研究間的異質(zhì)性。若P≥0.05,I2≤50%說明研究間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,異質(zhì)性較小,使用固定效應(yīng)模型;若P<0.05,I2>50%,說明研究間異質(zhì)性較大,則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性資料,測量方法一致時(shí)采用均數(shù)差(mean difference,MD)為效應(yīng)指標(biāo),不一致則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference,SMD);結(jié)局指標(biāo)為二分類變量時(shí)采用相對危險(xiǎn)度(RR)為效應(yīng)指標(biāo),各效應(yīng)量均計(jì)算95%置信區(qū)間。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)427篇,逐層篩選后最終納入10篇[4,7,11-18]文獻(xiàn)。其中,英文文獻(xiàn)4篇[4,11-13],中文文獻(xiàn)6篇[7,14-18],文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2014-2022年,共計(jì)1 117例患者。納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

8項(xiàng)RCT研究[4,7,12,14-18]偏倚風(fēng)險(xiǎn)及質(zhì)量評價(jià)見表2,2項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)研究[11,13]質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表3。

表2 RCT研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

表3 類實(shí)驗(yàn)研究質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 (分)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 口渴程度

9篇文獻(xiàn)[4,7,11,13-18]報(bào)告了冰刺激療法對ICU患者口渴程度的影響,口渴程度均采用口渴數(shù)字評分(numerical rate scale,NRS)進(jìn)行評分,0分代表不渴,10分代表最嚴(yán)重的口渴。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示,各研究間異質(zhì)性較大(P<0.05,I2=99%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,干預(yù)組和對照組的口渴程度相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.867,95%CI(-4.102,-1.632),P<0.001]。

2.4.2 口渴痛苦

4篇文獻(xiàn)[11,13,15-16]報(bào)告了冰刺激療法對ICU患者口渴痛苦的影響。 3項(xiàng)研究[11,13,15]采用NRS進(jìn)行口渴痛苦程度評分,1項(xiàng)研究[16]采用了口渴痛苦評分(thirst distress,TD)。2種評分方法中,均為0分代表無口渴痛苦,隨分值升高口渴的痛苦程度增加,10分代表最嚴(yán)重的口渴痛苦。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示, 各研究間異質(zhì)性較大 (P<0.05,I2=99%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,干預(yù)組和對照組的口渴痛苦比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.481,95%CI(-2.391,-0.571),P=0.050]。

2.4.3 口干程度

3篇文獻(xiàn)[13,15,18]報(bào)告了冰刺激療法對ICU患者口干程度的影響。2項(xiàng)研究[13,15]采用了NRS評分,1項(xiàng)研究[18]采用了視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS),2種評估方法中,0分代表患者無口干感覺,評分越高表示口干程度越嚴(yán)重,10分代表最嚴(yán)重的口干。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示,各研究間異質(zhì)性較大(P<0.05,I2=68%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,干預(yù)組和對照組口干程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.449,95%CI(-1.658,-1.240),P<0.001]。

2.4.4 唾液pH值

2篇文獻(xiàn)[12,17]報(bào)告了冰刺激療法對ICU患者唾液pH的影響。2項(xiàng)研究均采用口腔唾液pH試紙檢測唾液pH值,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示,各研究間同質(zhì)性較小(P>0.05,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,干預(yù)組和對照組的唾液pH值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.922,95%CI(0.824,1.021),P<0.001]。

2.5 敏感性分析和發(fā)表偏倚

以口渴程度為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析,將樣本量最大的2項(xiàng)研究[11,15]剔除后,Meta分析結(jié)果并無明顯改變,說明Meta 分析結(jié)果較為可靠。其余結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)數(shù)量較少,未進(jìn)行敏感性分析。以口渴程度為結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖(圖2),結(jié)果顯示大部分研究處于頂端且漏斗圖兩側(cè)基本對稱,故認(rèn)為研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖2 冰刺激療法對危重癥患者口渴程度影響的漏斗圖

3 討論

3.1 冰刺激療法可以有效緩解危重癥患者的口渴、口干程度

口渴和口干是受環(huán)境和個(gè)人因素影響的癥狀[19]。多項(xiàng)研究[20-21]表明,非藥物干預(yù)對緩解ICU患者口渴是可行,而臨床上傳統(tǒng)以棉簽或紗布蘸水濕潤患者口唇,方法安全性較高但效果欠佳,緩解患者口干及口渴的效果不明顯;與此同時(shí),反復(fù)多次實(shí)施棉簽或紗布蘸水,在一定程度上加大了護(hù)理工作量[22]。本研究結(jié)果顯示,冰刺激療法可以有效緩解患者的口渴、口干程度,與Vonstein等[13]研究結(jié)果一致。機(jī)體口渴可通過前吸收和后吸收兩種方式得到緩解,前吸收由三叉神經(jīng)和舌咽神經(jīng)末梢的瞬時(shí)受體電位感受器檢測到低溫刺激觸發(fā),產(chǎn)生的興奮通過神經(jīng)元傳入到大腦感覺皮層,產(chǎn)生飲水的滿足感;后吸收通過大量飲水后平衡血漿滲透壓實(shí)現(xiàn)。禁食限水的ICU重癥患者可以通過前吸收實(shí)現(xiàn)緩解口渴[8],這為臨床上采用冰刺激療法緩解危重癥患者的口渴程度、促進(jìn)患者舒適提供了循證支持。

3.2 冰刺激療法可以改善口腔唾液pH值

唾液是保持口腔健康不可或缺的物質(zhì),主要由水、無機(jī)鹽、蛋白質(zhì)等成分組成。其中水是維持人體正常生命力最重要的物質(zhì),對于維持體液平衡,保證人體正常代謝有著重要作用[23-24]。本研究結(jié)果顯示,與對照組唾液pH值比較,采用冰刺激療法的干預(yù)組唾液pH值更接近正常范圍,與Jang等[12]研究結(jié)果一致?？谇煌僖簆H值受疾病等多方面因素的影響,一般在6.6～7.1之間波動(dòng)[18,25]?；颊呖诳蕰r(shí),口腔唾液流量明顯減少,不能有效濕潤口腔黏膜,口腔唾液流速減慢,且唾液pH值往往較低,呈酸性[26-27],因而唾液pH值在一定程度上可以反映口腔黏膜的干燥情況。棉簽蘸水濕潤口唇,濕潤面積較小,且很難濕潤到口腔黏膜及咽喉部,緩解口渴效果不佳[14]。冰刺激療法包括冰水噴霧、冰塊含漱等,主要是針對口腔及咽喉黏膜進(jìn)行濕潤,因而對唾液pH值的影響更加顯著。

3.3 冰刺激療法對ICU患者口渴痛苦的影響尚不明確

本研究結(jié)果顯示,在緩解ICU患者口渴痛苦方面常規(guī)護(hù)理與冰刺激療法的效果比較,差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與呂霄英等[15]研究結(jié)果不一致。分析其原因,一方面本次納入的研究中只有4項(xiàng)研究涉及口渴痛苦指標(biāo),納入的樣本量較小,研究檢驗(yàn)效能不足;另一方面不同護(hù)士對于口渴痛苦概念解釋并非完全一致[13],患者的理解也存在差異。

3.4 本研究的局限性

本研究中,納入的研究之間異質(zhì)性較大,分析異質(zhì)性來源可能如下。(1)研究之間的干預(yù)方法不完全相同,分別有采用冰水噴霧、冰水拭子、冰塊含漱等;且干預(yù)頻次不盡相同。(2)部分研究的研究對象為氣管插管患者、術(shù)后患者,其口腔護(hù)理的方式、頻次不同,也可能導(dǎo)致異質(zhì)性。此外,本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少,且文獻(xiàn)質(zhì)量等級均為B級,部分文獻(xiàn)的干預(yù)時(shí)間、頻次、隨訪時(shí)間不明確,可能會對結(jié)局造成一定影響。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示,冰刺激療法可有效緩解患者的口渴、口干程度,改善口腔唾液pH值。未來需規(guī)范口腔冰刺激療法的干預(yù)手段,包括干預(yù)方法、頻率、持續(xù)時(shí)間等,制定統(tǒng)一的評價(jià)指標(biāo),同時(shí)進(jìn)行更多大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn),進(jìn)一步探討冰刺激療法對危重癥患者口渴的遠(yuǎn)期干預(yù)效果。