葉潔玉 陳立紅 阮華耀 許華亮

骨質(zhì)疏松癥是臨床最常見(jiàn)的骨科疾病。骨質(zhì)疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)是由于骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)的椎體壓縮性骨折[1-2],可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰背痛、脊柱塌陷、活動(dòng)受限等一系列癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3],且愈合緩慢,殘疾率和病死率較高[4]。因發(fā)病隱匿又未引起全社會(huì)足夠的重視,OVCF患者往往未能得到及時(shí)有效的治療。據(jù)統(tǒng)計(jì),全世界80歲及以上人群發(fā)病率高達(dá)30%[2]。7.4%～52.0%的患者在初次椎體骨折術(shù)后再發(fā)椎體骨折[5-6]。研究[7]顯示,再發(fā)椎體骨折與高齡、初次骨折時(shí)受傷累及多個(gè)椎體、低骨密度等因素有關(guān),但是鮮有護(hù)理因素的報(bào)道[8]。因此,本次回顧性研究了老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者出院后再次發(fā)生椎體骨折的病例,探討再發(fā)椎體骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素,為構(gòu)建有效的再發(fā)椎體骨折干預(yù)策略提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2021年1月-12月廣州市某三甲醫(yī)院老年OVCF骨折患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;初次因OVCF入院;符合骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];首次椎體骨折時(shí)間與回訪調(diào)查時(shí)間間隔≥1年;知情同意,配合回答回訪問(wèn)題。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤、感染性疾病;資料不全或失訪。剔除標(biāo)準(zhǔn):再發(fā)骨折為車(chē)禍、高處墜落等高能量損傷導(dǎo)致的骨折。本次研究獲得廣州紅十字會(huì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(穗紅醫(yī)院倫審2022-220-01),回訪資料通過(guò)電話取得患者的知情同意。

1.2 資料收集方法

研究人員調(diào)取患者住院資料獲取以下信息:患者的性別、年齡、是否合并糖尿病或高血壓、患者出院和入院跌倒評(píng)分(采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[10]評(píng)估)、出院和入院基本生活能力評(píng)分(采用改量Barthel指數(shù)量表[11]評(píng)估)、首次骨折治療方法(保守治療或者手術(shù)治療)。調(diào)取患者出院后電話隨訪資料了解患者是否接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療、家中是否做好防滑措施、是否獨(dú)居。患者出院1年后,研究者再次電話隨訪,了解患者是否再發(fā)椎體骨折[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年OVCF患者一般資料

收集186例老年OVCF患者資料,失訪30例,最終納入156例有效病例,其中男53例,女103例,年齡60～98歲,平均年齡(77.86±9.20)歲,依據(jù)是否再發(fā)椎體骨折將其分為再發(fā)骨折組(55例)和非再發(fā)骨折組(101例)。本組患者再次椎體骨折發(fā)生率為35.26%。具體見(jiàn)表1。

表1 不同特征的老年OVCF患者再發(fā)骨折發(fā)生率比較 (n=156)

2.2 不同特征的老年OVCF患者再發(fā)椎體骨折發(fā)生率比較

不同年齡、入院跌倒評(píng)分、出院跌倒評(píng)分、 出院基本生活能力評(píng)分、治療方法,是否有高血壓史、糖尿病史、接受抗骨質(zhì)疏松治療及有無(wú)防滑措施的初次骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者再發(fā)椎體骨折發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.3 老年OVCF患者再發(fā)骨折的多因素分析

以是否再發(fā)椎體骨折為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量,進(jìn)行二元 Logistic回歸分析,進(jìn)入回歸方程的變量有患者年齡(≥75歲=1、60～<75歲=0)、高血壓(有=1、無(wú)=0)、糖尿病(有=1、無(wú)=0)、 有無(wú)接受抗骨質(zhì)疏松治療(有=1、無(wú)=0)、有無(wú)防滑措施(有=1、無(wú)=0)。見(jiàn)表2。

表2 老年OVCF患者再發(fā)骨折的二元Logistic回歸分析 (n=156)

3 討論

3.1 老年骨質(zhì)疏松性患者初次發(fā)生椎體骨折后易再發(fā)椎體骨折

隨著我國(guó)老年人口的不斷增加,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)作為一種有效的治療方法,能夠顯著改善患者術(shù)后功能和生活質(zhì)量。然而,經(jīng)骨水泥注入后,患者椎體間的生物力學(xué)性質(zhì)發(fā)生改變,可能導(dǎo)致壓力傳導(dǎo)異常,進(jìn)而增加原先骨折椎體及其鄰近椎體發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。這一現(xiàn)象引發(fā)了我們對(duì)老年骨質(zhì)疏松性患者初次發(fā)生椎體骨折后易再發(fā)椎體骨折的深入探討。OVCF患者術(shù)后再發(fā)生骨折的概率在不同研究之間存在較大差異,報(bào)道[5-6]顯示,患者在初次椎體骨折術(shù)后再發(fā)椎體骨折的概率在7.4%～52.0%之間,本研究結(jié)果為35.26%。這種差異可能源于多種原因:手術(shù)施術(shù)者的操作手法和經(jīng)驗(yàn)、納入研究的人群差異、不同國(guó)家和地區(qū)骨質(zhì)疏松發(fā)病率的差異等都可能成為影響術(shù)后再發(fā)椎體骨折的重要因素[15-17]。由于再發(fā)骨折對(duì)患者生理、心理的巨大影響,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視OVCF患者再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,以降低再次骨折發(fā)生率。

3.2 高齡是老年OVCF患者再發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果顯示,高齡是老年OVCF患者再發(fā)椎體骨折的高危因素,與以往研究[18-19]提出的年齡與椎體再骨折的發(fā)生具有明顯關(guān)聯(lián)結(jié)果一致。高齡是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的最基本因素,隨著年齡的增長(zhǎng),性激素水平下降,機(jī)體抗氧化能力下降,當(dāng)處于氧化應(yīng)激狀態(tài)時(shí),氧化應(yīng)激能抑制成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的功能,進(jìn)而增強(qiáng)破骨細(xì)胞的功能,導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生,從而增加再骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。而陳國(guó)輝等[20]則認(rèn)為年齡與椎體再骨折無(wú)關(guān)聯(lián)。但筆者認(rèn)為在高齡患者中隨著年齡的增長(zhǎng),患者骨質(zhì)流失、骨脆性增加、全身功能衰退,如遭受輕微的暴力或非創(chuàng)傷性因素,很容易導(dǎo)致再發(fā)椎體骨折。

3.3 有高血壓史的老年OVCF患者再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高

本研究結(jié)果顯示,有原發(fā)性高血壓史的患者再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高。與以往研究[21-22]結(jié)果不一致。隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)展,骨質(zhì)疏松癥和高血壓作為老年常見(jiàn)病、多發(fā)病,發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)。原發(fā)性高血壓可進(jìn)一步影響老年骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度,加重骨質(zhì)疏松癥,增加骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。同時(shí),原發(fā)性高血壓患者在動(dòng)脈硬化指數(shù)升高的同時(shí)會(huì)伴有骨礦物密度減少,骨密度下降,故筆者仍認(rèn)為高血壓是老年OVCF患者再次發(fā)生椎體骨折的危險(xiǎn)因素之一。

3.4 糖尿病史是老年OVCF患者再發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果顯示,糖尿病史是老年OVCF患者再發(fā)椎體骨折的高危因素,主要是由于糖尿病患者體內(nèi)代謝紊亂,導(dǎo)致骨脆性增加,骨折風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[24]。具體來(lái)說(shuō),慢性高血糖可損傷骨組織微血管,合并骨礦鹽、維生素D代謝失調(diào),使骨組織微結(jié)構(gòu)和固有力學(xué)發(fā)生特異性改變,導(dǎo)致骨質(zhì)量受損、骨量減少。此外,低血糖、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(DPN)、視力下降、肌肉減少癥等糖尿病相關(guān)并發(fā)癥也會(huì)增加患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而導(dǎo)致骨折的風(fēng)險(xiǎn)高于其他非糖尿病患者。因此,需要密切關(guān)注其骨密度和骨質(zhì)量的變化,及時(shí)采取措施預(yù)防骨折的發(fā)生。同時(shí),在日常生活中,提示患者注意控制血糖,改善骨代謝異常的發(fā)生情況,以降低再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 抗骨質(zhì)疏松治療是再發(fā)椎體骨折的保護(hù)因素

本研究結(jié)果顯示,抗骨質(zhì)疏松治療是再發(fā)椎體骨折的保護(hù)因素,與鄭如庚等[22]研究一致, 提示患者應(yīng)堅(jiān)持規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療, 從而降低術(shù)后再骨折的發(fā)生。骨質(zhì)疏松癥是一種骨骼疾病,會(huì)導(dǎo)致骨骼變薄、脆弱,容易發(fā)生骨折。而抗骨質(zhì)疏松治療能夠抑制骨吸收,促進(jìn)骨生長(zhǎng),從而增加骨密度和骨質(zhì)量,改善骨微結(jié)構(gòu),提高骨強(qiáng)度,從而減少骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因此,在臨床上應(yīng)該加強(qiáng)骨質(zhì)疏松患者的抗骨質(zhì)疏松治療,預(yù)防患者再次骨折。

3.6 采取防滑措施可預(yù)防老年OVCF患者再次發(fā)生椎體骨折

本研究結(jié)果顯示,采取防滑措施是再發(fā)椎體骨折的保護(hù)因素,可有效預(yù)防老年OVCF患者再次發(fā)生椎體骨折。由于老年患者身體功能下降,步態(tài)不穩(wěn),容易在行走過(guò)程中跌倒,從而引發(fā)椎體骨折。實(shí)施防滑措施可減少老年患者跌倒的發(fā)生,從而降低再發(fā)椎體骨折的發(fā)生率。首先,應(yīng)確?；颊咚綀?chǎng)所的地面清潔和干燥,避免因地面濕滑而摔倒。其中衛(wèi)生間是老年患者滑倒頻發(fā)的地方,更應(yīng)該引起醫(yī)護(hù)及家屬的重視,衛(wèi)生間鋪防滑墊是預(yù)防老年患者在衛(wèi)生間跌倒的主要措施[25]。對(duì)于一些容易滑倒的公共場(chǎng)所,可以設(shè)置警示標(biāo)志或采取其他措施來(lái)提醒患者注意安全。其次,對(duì)于步態(tài)不穩(wěn)定的患者,可以建議其使用助行器或拐杖等輔助器具,并穿防滑鞋,以保持患者的平衡及步態(tài)穩(wěn)定[26]。最后,加強(qiáng)患者的教育和宣傳也非常重要。醫(yī)生可以向患者及其家屬宣傳防滑知識(shí)和技巧,例如如何保持平衡、如何正確使用輔助器具等。這些措施可以提高患者的自我保護(hù)意識(shí)和能力,減少跌倒的發(fā)生[27],從而預(yù)防再次椎體骨折的發(fā)生。

4 結(jié)論

患者高齡、有高血壓或糖尿病史、初次椎體骨折出院后未接受抗骨質(zhì)疏松治療和未采取防滑措施是老年OVCF患者再發(fā)椎體骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。患者出院后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和血糖變化,積極接受規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療,采取有針對(duì)性的防滑措施,以減少再發(fā)椎體骨折的發(fā)生。本研究選取樣本量較少,隨訪時(shí)間較短,所得結(jié)論有一定的局限性,未來(lái)可進(jìn)行前瞻性、多中心、大樣本、長(zhǎng)隨訪時(shí)間的研究,為減少再發(fā)椎體骨折提供參考。