鄧 旭，羅云濤，陳青揚，鄧桂明，李曉屏，陳新宇*

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

“陰陽者，天地道之也，萬物之綱紀”（《素問·陰陽應象大論篇》），陰陽之間的互相變化推動著事物的發(fā)展變化。陰陽二者非靜止不變的，而是處于動態(tài)消長中，在一定條件下可以發(fā)生相互轉化。事物的周期從發(fā)生、發(fā)展到終止，形成周期的推動力則為陰陽的動態(tài)消長或轉化，《黃帝內經》中將其稱之為陰陽的“四時”周期變化，其言：“陰陽四時者，萬物之終始也”（《素問·四氣調神大論篇》）。

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作指導老師，湖南省名中醫(yī)陳新宇教授常引用《素問·寶命全形論篇》中“人以天地之氣生，四時之法成”，認為人居天地之中，其生長發(fā)育、健康狀態(tài)同樣遵循著陰陽“四時”周期變化，故通過把握陰陽的“四時”周期變化規(guī)律，能夠更加全面、動態(tài)地了解機體的健康狀態(tài)變化及其趨勢，以更好地指導臨床遣方用藥。

1 “四時”周期變化內涵

“四時”，其基本的釋義為春、夏、秋、冬的四季變化[1]，如《素問·八正神明論篇》中言：“四時者，所以分春秋冬夏之氣所在。 ”陳新宇教授認為四季僅僅是“四時”的狹義概念，“四時”周期變化不單單體現(xiàn)在時間上，廣義的“四時”周期實則為萬事萬物變化的根本，涵蓋了一日、一月、一年、一生以及疾病等周期變化，正如《素問·四氣調神大論篇》中言：“夫四時陰陽者，萬物之根本也……從其根，故與萬物沉浮于生長之門。 ”

四時的劃分與形成，實際為陰陽互作的結果，如《素問·陰陽離合論篇》中所述夏、冬二至的陰陽變化，冬至陽氣微上而陰氣下，夏至陰氣微上而陽氣下。 《素問·陰陽應象大論篇》中言“陽生陰長，陽殺陰藏”，《素問·八正神明論篇》也提及了四季四時的變化實則因陽氣的“四時”變化趨勢而成，即陽氣的生、長、收、藏，其言“陽予之正，陰為之主，故生因春，長因夏，收因秋，藏因冬，失常則天地四塞”。 陽氣從冬至的微上，到夏至的微下，經歷了由弱至盛，轉而漸衰的周期變化，促進了“四時”的形成。 故陳新宇教授認為“四時”陰陽周期變化，雖為陰陽互作的結果，但陽主動、陰主靜，陰陽的消長運動是以陽氣為主導[2-3]，其關鍵在于陽氣生、長、收、藏的“四時”周期變化，陽氣主導并推動了“四時”周期的形成。

以下將從時間、生命、疾病3 個角度出發(fā)，進一步探討陳新宇教授對《內經》中“四時”周期變化思想內涵的理解詮釋，主要分析不同“四時”周期各個階段的陽氣變化狀態(tài)的特點及變化趨勢，以更好將其應用于臨床。

1.1 時間“四時”周期

“春秋冬夏，陰陽之推移也……日夜之易，陰陽之化也”（《管子·乘馬》）。 寒暑往來，月滿盈虧，晝夜交替，均是天地“四時”陰陽消長的結果。 陳新宇教授認為“四時”周期變化同樣不單單體現(xiàn)在一年四季變化，一月、一日等時間進程同樣蘊含了“四時”周期變化的特點。 其中以陽氣消長為主導的“四時”周期之變，推動并形成了年、月、日的周期變化。 陳新宇教授認為四季陽氣變化中，春季、月初、下半夜之陽氣初生，為“四時”周期之生；夏季、月滿、上午之陽氣漸長至壯，為“四時”周期之長；秋季、月虧、下午之陽氣由盛轉收，為“四時”周期之收；冬季、月廓空、上半夜之陽氣內藏，為“四時”周期之藏。 “四時”周期之生、長階段，陽氣漸旺，而陽氣屬于“溫暖之氣”，故春夏及前半日可見天地逐漸回暖而至炎熱，如《素問·脈要精微論篇》中的“陰陽之應，彼春之暖，為夏之暑”，同時陽氣推動陰血生成與運行之力亦盛，故見月相逐漸回滿。 而至“四時”周期之收、藏階段，陽氣內收，故秋冬及后半日天地溫度漸降至嚴寒，而月相漸虧至廓空，如《素問·四氣調神大論篇》中“冬三月……水冰地坼”。 如此，全年的日照時間和氣溫同樣遵循此種規(guī)律[4]。

天人相應，人稟天地“四時”之法而成。陳新宇教授認為陽氣盛衰及陰血狀態(tài)同樣隨一年、一月、一日的“四時”周期變化而變動。春夏陽氣漸旺而外張，應于人體則見玄府漸疏而汗出多，氣血盛而脈見偏浮洪；秋冬陽氣內收而藏于內，應于人體則見玄府漸閉而汗出少，氣血內收而脈見偏弦沉。 《素問·脈要精微論篇》中論述四季脈象變化亦應此種變化，從春日的“浮，如魚之游在波”，夏日的“在膚”，秋日的“下膚”以及冬日的“在骨”。 而對于陰血變化，陳新宇教授認為上半月陽氣漸長而氣血漸盛，下半月陽氣漸藏而氣血內斂， 此種變化在女性月經中體現(xiàn)最為明顯，如女性行經時間大都集中在滿月前后，而此時為人體氣血最盛之時，即“太沖脈盛，月事以時下”。而于一日之中，《素問·生氣通天論篇》論述人體陽氣經歷“生、隆、虛”的盛衰變化，在人體則表現(xiàn)出寤寐變化， 同時會影響體溫呈現(xiàn)出晝高夜低的規(guī)律，在經絡能量以及紅外熱圖上均有表現(xiàn)[5]。 現(xiàn)代研究亦表明，體內部分激素水平同樣具有日節(jié)律變化[6]。 此外，疾病的輕重變化同樣會受到天時影響，并受到該年五運六氣變化的影響[7-8]，如《素問·臟氣法時論篇》中“病在心，愈在長夏……甚于冬”，又如《素問·陰陽應象大論篇》的“陽盛則身熱……能冬不能夏；陰勝則身寒……能夏不能冬”，《靈樞·順氣一日分為四時論》中“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚”。

1.2 生命“四時”周期

不同生命階段，人體的生理狀態(tài)及產生疾病的嚴重程度亦有不同，同時所易患的疾病也有不同，故掌握不同階段的生理、病理特點進行防治，可更好將健康覆蓋生命“四時”全周期。 陳新宇教授認為陽氣是推動機體生命活動的主要動力，陽氣的“四時”周期消長變化，同樣主導并推動著人的生、長、壯、老、已過程。 正如《素問·上古天真論篇》在論述男子生長發(fā)育中，提及腎氣（相對陰精屬陽氣）的“實、盛、平均、衰”變化推動著筋骨、肌肉等由長盛到衰少的過程。

機體陽氣從出生到衰老，經歷了從稚陽、盛陽、老陽的變化過程，最后陽氣消散而死亡。 小兒階段，陳新宇教授認為小兒雖常被譽為純陽之體，并非指純陽無陰，而是贊其生長之力旺盛。 此時陽氣仍處于生發(fā)階段，若春之陽氣初發(fā)，但其程度較成人為弱，故又稱稚陽。 如《靈樞·逆順肥瘦》中提及“嬰兒者，其肉脆、血少氣弱”，又如吳鞠通云：“小兒純陽……稚陽未充”（《溫病條辨·卷六·解兒難》）。 陽氣初發(fā)，其性易動，故多發(fā)為高熱、驚厥、痙證等，如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》中指出：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”。 但稚陽尚弱，臟腑嬌嫩，難以持久抗邪而轉為虛證，故小兒在發(fā)病時表現(xiàn)出“易虛易實”的特點[9]。 成人階段，陳新宇教授認為此時“形體皆極”，臟腑、筋骨、肌肉等發(fā)育成熟，陽氣已充，為一生陽氣之盛，故稱盛陽。 此時陽氣已盛，筋脈得柔，神明得養(yǎng)，晝精而夜瞑，氣血沖和，為機體一生的最佳狀態(tài)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》中言：“壯者之氣血盛……晝精而夜瞑。 ”且壯者抗病能力強，可耐受藥物攻伐，疾病也多易痊愈，即《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》中“壯者得之，氣行而愈”。老年階段， 陳新宇教授認為其陽氣漸衰， 柔筋養(yǎng)神之功下降，機體功能逐步減退，故稱老陽?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》中言：“老者之氣血衰……營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不瞑。 ”此時陽氣已逐步衰退，若秋冬之肅藏，程度較成人弱，生長之力不及小兒。 故老年患者，病機以虛為本，易受內外邪氣擾傷，加之陽氣推動不足而成痰、成瘀，其用藥當時時固護陽氣，固本培元，切忌妄伐，養(yǎng)生亦當扶助陽氣，不可妄耗[10]。

1.3 疾病“四時”周期

疾病是機體正氣（由陽氣所主導）與邪氣相爭引起功能、形態(tài)及精神的異常變化而表現(xiàn)出一系列癥狀和體征。 疾病不是單一靜止不變的，是一個隨時間推移而產生變化的動態(tài)演變過程，包含發(fā)生、發(fā)展、轉歸（死亡或康復）等階段[11]。陳新宇教授認為診治疾病時應不局限于患者目前疾病狀態(tài)，尚對其可能發(fā)展方向進行評估以防止傳變。 陽氣作為機體生命活動的主導，其盛衰變化在疾病發(fā)生與進展過程中發(fā)揮著重要作用[12]。 從疾病初起，陽氣御邪于外，到陽氣奮起抗邪，疾病癥狀顯現(xiàn)或加重，最終正勝邪退，陽氣損耗則轉入恢復期，或正虛邪戀而成慢性狀態(tài)，或邪氣盤踞，陽氣漸亡則出現(xiàn)死證。 陽氣在疾病“四時”周期變化全過程中，呈現(xiàn)出由常至盛，盛極而衰，由衰復常的周期變化。 故而疾病的動態(tài)全過程，同樣符合“四時”周期的變化規(guī)律[13-14]。

陳新宇教授認為疾病高危人群或疾病初始患者，屬疾病“四時”周期之生，此時病情尚輕，當及時干預，救其未萌，如《靈樞·逆順》中言：“上工刺其未生者也”。 病情逐步加重，邪氣漸深，甚則交爭劇烈而表現(xiàn)高熱或處于危重期，屬疾病“四時”周期之長、壯，此時不同疾病有不同的傳變規(guī)律，如《素問·陰陽應象大論篇》中論述邪風襲人的過程，按照“皮毛、肌膚、筋脈、六腑、五臟”的順序規(guī)律進行傳變，病情逐漸加重。 而疾病的轉歸，陳新宇教授認為分為兩種：一則治療得當，病轉入恢復期或慢性期，屬疾病“四時”周期之收，此時疾病初愈，正氣未復，余邪留戀，當防疾病之復，如《素問·熱論篇》的“病熱少愈, 食肉則復，多食則遺”。 另則機體不堪邪擾導致死亡，屬疾病“四時”周期之藏，若邪氣已除是為痊愈，亦可稱為藏。 同時，陳新宇教授認為疾病在發(fā)展過程中也會受到其余“四時”周期的影響，如抑郁狀態(tài)、甲狀腺疾病等。 以亞急性甲狀腺炎為例，其發(fā)病與季節(jié)相關，以夏、秋季節(jié)多見，同時多出現(xiàn)下午或晚間發(fā)熱明顯，均在“四時”之長的時期出現(xiàn)癥狀明顯[15]。

2 “四時”周期理念的應用

以陽氣變化為主導的“四時”周期變化，貫穿并推動著時間、生命、疾病的變化過程。 后世李杲及葉天士醫(yī)案中亦稟承于此，依據(jù)患者個體因素，并結合“四時”歲氣的變化立法遣方，將其運用至臨床實踐[16-17]。 《靈樞·順氣一日分為四時論》中云：“順天之時，而病可與期。”陳新宇教授認為在臨床過程中，應緊緊把握機體所處不同“四時”周期變化下的陽氣變化趨勢，辨識并調整機體目前陽氣狀態(tài)對異常狀態(tài)進行綜合防治[18-19]。

于時間周期，陳新宇教授認為注重陽氣在時間周期上的“四時”變化，于春夏、上半月、前半日等陽氣漸生至旺之時，借天陽之力而調之；而于秋冬、下半月、后半日等陽氣漸收至內藏之時，力求靜養(yǎng)其陰，勿擾乎陽，不違其時。此外，把握不同時間下疾病變化中的陰陽動態(tài)變化進行辨證施治雖可獲得更好的療效，但若調陽之法與順時而治發(fā)生矛盾時,如陽氣內藏之時，本應勿擾其陽，但若出現(xiàn)陽氣大虛而需要溫補陽氣的情況，此時當緊扣病證特點，舍時從證，切勿犯虛虛實實之誤。 病情較緩者，服藥注意事項上，可選擇熱藥冷服、擇時服藥、適寒溫等方式以順天地“四時”陽氣之變。 針灸治療方面，《難經·七十難》亦提出“春夏刺淺，秋冬刺深”理論，陰陽“四時”變化影響了經氣出入，順應四時之氣是針刺得氣的基礎[20]。

于生命周期，陳新宇教授認為應緊繞小兒稚陽、成人盛陽、老年老陽的“四時”陽氣狀態(tài)變化特點，制定特異性調陽方案以順應其生理變化。 小兒稚陽，為初生之陽，易于損傷，故臨床用藥多輕清靈動，非大熱之象，少用寒涼之品，同時應注意藥性專、藥量小、藥味少、藥程短，以助生長之性。 成人盛陽，易煩張于外，若加之熬夜、冷飲、工作壓力大等，則更易出現(xiàn)眩暈、心悸之癥，甚則出現(xiàn)中風、胸痹之候，久而久之，盛陽亦見衰微。 故成人之治，辨其證而論其治，陽衰者溫之，陽亢者潛之，陽郁者達之，總之使陽氣流轉正常，謹防耗散太過。 老者老陽，勢微而漸弱，陽氣一虛，諸癥蜂起，痰濁、瘀血等濁陰停滯，且易纏綿而轉慢性病。 故老者之治，當溫陽以化氣，微微生火，緩其衰退之勢，同時緩圖其本，以固生陽之源。

于疾病周期，陳新宇教授認為在辨識患者目前疾病證候的基礎上，應同時把握其所處疾病過程的“四時”周期階段，以防其傳變而促其康復。疾病高危人群，陽氣且充，但常受邪擾而易虛，故此時首當避邪氣，同時固護陽氣以充其形，即“正氣存內，邪不可干”。 疾病初起，邪氣尚輕，陽氣尚旺，可耐受攻伐，但使陽氣溫通以助散邪，若傷寒太陽病之發(fā)汗、少陽之和解、陽明之清泄。 病轉極期，陽氣奮起抗邪而有虧耗之虞，則預護其虛，或先安未受邪之地，總使陽氣抗邪有力以截斷其傳變之勢，若桂枝湯之服后啜稀粥、小柴胡之參棗草、白虎湯之粳米甘草等。 疾病漸瘥，陽氣已耗，當緩復少火，一則清其余邪，一則防“灰中有火”（《溫熱論》）之虞。

3 病案舉隅

患者向某，女，37 歲，以胃脘部脹滿5 年余，于2021年12 月15 日初診。 癥見進食后胃脘部脹滿，伴有嘔逆、反酸，無口苦、口干，手足心易于汗出，怕冷明顯，惡風，易感冒，汗出不多，睡眠尚可，小便正常，大便偏干，月經正常。平素易于急躁，心煩。舌質暗淡、邊有齒痕，苔薄白，脈弦滑。中醫(yī)診斷：痞證（寒熱錯雜型）。 柴胡建中湯合玉屏風散加減處方：柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黃芪15 g，桂枝5 g，白芍15 g，干姜5 g，甘草10 g，大棗6 g，厚樸10 g，杏仁10 g，枳殼10 g，白術10 g，百合10 g，黃連5 g，防風10 g，山楂10 g，陳皮10 g。 共14 服，水煎服，分2次溫服。 并配以溫陽振衰顆粒（組成：紅參、附子、干姜、茯苓、五味子等。湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院自制，每袋8 g，產品批號：湘藥制備字Z20190105000）溫陽益氣，晨服1 袋，每天1 袋。

2021 年12 月29 日二診。 述脹滿減輕，稍噯氣，怕冷，大便偏干，舌質暗淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。 繼服上方，改柴胡10 g，白芍10 g，加火麻仁10 g，共14 服，水煎服，分2 次溫服。 仍晨服溫陽振衰顆粒，晚間加服瀉心膠囊（組成：大黃、黃連、黃芩等。湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院自制，每粒0.9 g，產品批號：湘藥制備字Z20180045000）潛陽堅陰，每次3 粒，每晚1 次。

2022 年2 月23 日三診。 患者述已無明顯胃脘部脹滿，但平素怕冷，偶有多夢，大便偏干，舌質暗，較前紅潤，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。 繼服上方，加柏子仁15 g，共14 服，水煎服，分2 次溫服。 繼續(xù)服用溫陽振衰顆粒及瀉心膠囊。

后電話隨診，向愈，囑其節(jié)飲食，適寒熱，不適隨診。

按：患者以胃部脹滿為主述，診為痞滿，屬寒熱錯雜型。中焦氣機不利，故見痞滿。寒者，中焦脾胃虛寒也，亦不能溫養(yǎng)肺衛(wèi)，則見怕冷、惡風，易感冒，但患者平素急躁，肝郁化火，橫逆犯胃，一則加重脾胃之虛，另外胃氣上逆，見嘔逆、反酸之癥，再則熱傷津液，見大便偏干，熱郁于中，見手足心汗出。 患者37歲正值一生之長養(yǎng)之時，其一生陽氣狀態(tài)屬長養(yǎng)之時，可視其虛實變化，或疏或溫，順應陽氣長養(yǎng)之勢。視其病程與臨床表現(xiàn)，虛實兼具，可歸屬于疾病四時之“長”“收”時，祛邪之時當顧護其虛。 而觀其病機為寒熱錯雜，不可一味清熱，亦不能盲目溫補，故陳新宇教授方用柴胡建中湯，以小柴胡疏其肝郁，清其郁火；黃芪建中湯溫其脾胃，化中焦之氣，另合玉屏風散溫養(yǎng)肺衛(wèi)。 患者嘔逆反酸明顯，借桂枝加厚樸杏子湯降其沖氣，枳殼助其功。 加用百合養(yǎng)其心神，黃連清其心胃火熱，陳皮行中焦之氣，山楂祛中焦之積，另用溫陽振衰顆粒培補中焦之陽。 二診時，脹滿減，稍有噯氣，大便偏干，患者郁熱已減，故減柴、芍之量，加火麻仁潤腸。 患者服用溫陽振衰顆粒見大便干，有化熱之癥，陽氣未能漸生。 一日之中，晨旦為陽生，暮而陽藏，故當順時而漸復陽氣，故以晨服溫陽振衰顆粒，溫陽益氣以順陽氣之生發(fā)；暮服瀉心膠囊潛陽堅陰，以順陽氣之內藏。 三診時，患者怕冷減輕，大便稍干，稍有多夢，效不更方，加柏子仁安神。 繼續(xù)晨服溫陽振衰顆粒溫陽益氣，暮服瀉心膠囊潛陽堅陰，以順四時之生長收藏也，故陽氣漸復而向愈。

4 結語

《管子·四時》曰：“四時者，陰陽之大徑也。 ”陰陽互作形成的“四時”周期變化是其基本的運動趨勢，而其又以陽氣“四時”周期變化為主導，促進事物發(fā)生、發(fā)展到終止的全周期過程，推動著時間、生命、疾病等變化的進程。 若“四時”周期失常，則會導致產生疾病或疾病纏綿難愈，《素問·本病論篇》言：“四時失序，萬化不安。 ”陳新宇教授基于《黃帝內經》中“四時”周期思想，通過分析機體所處生命周期、時間周期、疾病周期中的“四時”陰陽盛衰變化特點，尤其是陽氣的“生、長、收、藏”盛衰變化特點，動態(tài)地把握個體的健康狀態(tài)以制定個性化的防治方案，謹候其時以調之。