干眼證素辨證體系的理論研究

曹麗媛，蔣鵬飛，彭 俊，王育良，彭清華*

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓，蘊(yùn)涵了中醫(yī)學(xué)數(shù)千年的理論積累。中醫(yī)辨證側(cè)重以證為據(jù)，具有多維復(fù)雜性，各證候與各證素之間存在廣泛聯(lián)系，各個(gè)證素可組成多項(xiàng)證名。 朱文鋒教授總結(jié)歷代醫(yī)家臨床辨證思想并吸收各種辨證方法的精華，把握辨證的關(guān)鍵——病位、病性證素，形成統(tǒng)一的證素辨證方法。朱文鋒教授團(tuán)隊(duì)在規(guī)范量化后的700 余個(gè)傳統(tǒng)證素中提取出53 項(xiàng)通用證素，將其靈活組成規(guī)范證名。研制證候辨證量表，制定出通用證素的診斷標(biāo)準(zhǔn)和200 個(gè)常見(jiàn)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 證候、證素、證名三者之間，形成復(fù)雜的“三階雙網(wǎng)”結(jié)構(gòu)，構(gòu)建成完整的證素辨證體系。 在具體的辨證過(guò)程中，朱文鋒教授還明確了每一癥狀在不同證素中的貢獻(xiàn)度，作為癥狀與證素間的定量判斷方法。 該定量方法將病人所出現(xiàn)癥狀的貢獻(xiàn)度權(quán)值之和（以100 作為通用閾值，根據(jù)病情的輕重與復(fù)雜程度進(jìn)行調(diào)節(jié)）作為確定各證素是否成立的依據(jù)，最后將達(dá)到診斷閾值的證素進(jìn)行有機(jī)組合，從而構(gòu)成完整的證名[1]4。 研究表明，中醫(yī)證候要素與干眼之間存在相關(guān)性，干眼患者各個(gè)年齡段、性別、職業(yè)、病情分級(jí)等指標(biāo)值得進(jìn)一步研究，以促進(jìn)干眼不同證素與證型的發(fā)展[2-5]。

干眼的病機(jī)是燥邪侵襲目絡(luò)，為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，治以滋陰明目[6-7]。 肺陰不足與肝腎陰虛為干眼的常見(jiàn)證，干眼以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，但證型相同的不同患者之間存在程度差異，即陰虛程度輕重不同，燥熱程度輕重不同[8-9]。 因此，研究證素評(píng)分與其嚴(yán)重程度的相關(guān)性，可以了解病邪虛實(shí)程度對(duì)病程的影響。 本文基于“證素辨證”理論，探討不同證素與干眼癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)性，以期更好地應(yīng)用于臨床診斷、治療干眼。

1 干眼概述

干眼是眼科臨床常見(jiàn)的慢性功能障礙型眼表?yè)p傷疾病，其病理特征主要為淚膜穩(wěn)態(tài)的喪失，并伴有眼表干澀等不適癥狀[10-11]。 干眼病因復(fù)雜，涉及淚膜不穩(wěn)定、淚液高滲性、淚腺組織炎癥與損傷等多個(gè)方面[12]。 臨床上常表現(xiàn)為眼干澀、灼痛、異物感、眼癢、畏光、視物模糊、不耐久視等癥狀，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量[13]。

干眼作為復(fù)合型眼病，難點(diǎn)在于早期預(yù)防和多靶點(diǎn)治療。 中醫(yī)藥治療干眼具有多靶點(diǎn)和不良反應(yīng)小的特點(diǎn)，并可因人而異調(diào)整治療方劑，具有較好的發(fā)展前景。 中醫(yī)治療干眼療效可觀，但目前中醫(yī)學(xué)體系中對(duì)干眼仍缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和證素辨證依據(jù)，給干眼的臨床辨證論治帶來(lái)了較大的困難[14-15]。

2 干眼的中醫(yī)辨證綱目

眼干澀是干眼標(biāo)志性癥狀，眼干澀的證型涉及13 項(xiàng)。其中，主要的證候類型為肝陰虛證、肝陽(yáng)亢陰虛證、肝腎陰虛證、陰津虧虛證等。 干眼證素有10項(xiàng)，包括病位證素（肺、肝、腎）3 項(xiàng)、病性證素[熱（火）、燥、氣滯、氣虛、陰虛、陽(yáng)亢、津虧]7 項(xiàng)。 其中，陰虛和津虧屬于不同的病性辨證，陰虛屬于從陰陽(yáng)虛損辨證，津虧屬于津液辨證，陰虛包括人體津液虧虛，但津液虧虛只強(qiáng)調(diào)機(jī)體津液虧少。干眼與證素辨證的綱目主要涵蓋證候、證素、診斷權(quán)值與權(quán)值計(jì)量4 項(xiàng)。

2.1 證候

證候簡(jiǎn)稱證，為證所表現(xiàn)的現(xiàn)象，是每個(gè)疾病證型中所表現(xiàn)的具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀、體征的所有證據(jù)、外候[1]4。 證候是中醫(yī)學(xué)理論體系中的核心概念，是中醫(yī)臨床立法、遣方、用藥的依據(jù)，也是中醫(yī)學(xué)診療體系的核心與紐帶。證候是辨證的根據(jù)，證候規(guī)范是辨證的基礎(chǔ)[16-17]。 證候有別于西醫(yī)學(xué)中的疾病和疾病亞型，不僅具有診斷學(xué)屬性，更具有病理生理學(xué)屬性和治療學(xué)屬性[18-19]。 由于不同病情表現(xiàn)的癥狀多樣且復(fù)雜， 中醫(yī)學(xué)對(duì)癥狀的描述極其生動(dòng)，但多為模糊性語(yǔ)言，癥狀之間的質(zhì)、量差別不夠明確，使證候存在著一證多名或多證一名的現(xiàn)象。因此，朱文鋒教授認(rèn)為任何復(fù)雜的證， 只要準(zhǔn)確判斷證素便抓住了疾病當(dāng)前病理本質(zhì)， 并可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地把握復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的證。 朱文鋒教授開(kāi)展證素辨證研究，制訂證候辨證量表。 其中，證素辨證體系研究的內(nèi)容，主要包括700 余個(gè)臨床信息的規(guī)范、 量化；50 項(xiàng)證素的規(guī)范、基本特征、判別和組合規(guī)律；由證素組合成的約150 個(gè)常見(jiàn)證的診斷判斷標(biāo)準(zhǔn)及判別方法；疾病中證素的分布規(guī)律、演變規(guī)律[1]88-90。

2.2 證素

即心、肝、脾、肺、濕、熱、氣虛、血瘀等證的要素，包括病位證素與病性證素。證素具有以下基本特征：證素是根據(jù)證候而辨識(shí)的病變本質(zhì)；證素主要指辨證所確定的病位和病性；證素內(nèi)容根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論而確定；證素是構(gòu)成證名的要素；病性證素是對(duì)正邪相爭(zhēng)的本質(zhì)概括；證素為具體診斷單元而非分類綱領(lǐng)；證素有一定的組合規(guī)則；某些證素間可有重疊涵蓋關(guān)系[1]88-90。

2.3 診斷權(quán)值

診斷權(quán)值（貢獻(xiàn)度）包括簡(jiǎn)化計(jì)量值與計(jì)算機(jī)計(jì)量值，本文中所列舉證素均包含兩部分：“[]”內(nèi)的數(shù)字（簡(jiǎn)化計(jì)量值）與“[]”后的數(shù)字（計(jì)算機(jī)計(jì)量值）。 具體確定權(quán)值的方法參考《證素辨證學(xué)》[1]88-90：（1）從“證素辨證數(shù)據(jù)庫(kù)”資料中統(tǒng)計(jì)出證候、證素頻數(shù)（證候總頻數(shù)、證素總頻數(shù)，各證候發(fā)生相關(guān)證素的頻數(shù)、各證素出現(xiàn)相關(guān)證候的頻數(shù)）；（2）按高頻數(shù)變量權(quán)值輕、低頻數(shù)變量權(quán)值重的原理，據(jù)各證候的總頻數(shù)計(jì)算各自的權(quán)值，據(jù)各證素的總頻數(shù)合理分配各自的權(quán)值；（3）將某證候在某證素中出現(xiàn)的頻數(shù)乘以該證候的權(quán)值，即為該證候?qū)υ撟C素判別的實(shí)際權(quán)值。 本文所用診斷權(quán)值均引用《證素辨證學(xué)》[1]88-158中的證候?qū)嶋H權(quán)值。 明確干眼各癥狀的診斷貢獻(xiàn)度，并將《證素辨證學(xué)》中與干眼證型相關(guān)的證候提取，按照不同證型總結(jié)繪制表格。 干眼證型相關(guān)證候詳見(jiàn)表1。

表1 干眼證型相關(guān)證候

2.4 計(jì)量方法

臨床運(yùn)用時(shí)，首先將病人的每一項(xiàng)癥狀、體征等病情資料，按提示的證型分別進(jìn)行加權(quán)求和。 逐一登記證候?qū)Ω裳塾嘘P(guān)證素的貢獻(xiàn)度，并合計(jì)各證素的診斷值，可據(jù)權(quán)值之和區(qū)分證素的輕重，對(duì)已確定診斷的證型做出判別。 總計(jì)量值＜[14]70，該證型的診斷不能成立；總計(jì)量值為[14]70～[20]100，該證型屬于Ⅰ級(jí)（較輕）；總計(jì)量值為[21]101～[30]150，該證型屬于Ⅱ級(jí)（明顯）；總計(jì)量值＞[30]150，該證型屬于Ⅲ級(jí)（嚴(yán)重）[1]88-90。

3 辨證分型

湖南中醫(yī)藥大學(xué)彭清華教授根據(jù)前人理論基礎(chǔ)并結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將干眼分為肺陰不足證、氣陰兩虛證、肝經(jīng)郁熱證、邪熱留戀證4 個(gè)證型[20]。本文在彭清華教授總結(jié)的4 個(gè)證型基礎(chǔ)上，依據(jù)證素辨證理論將干眼的常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)提取出關(guān)鍵證候，參照《證素辨證學(xué)》中證候診斷權(quán)值及對(duì)應(yīng)證素歸納為證候、證素量表，整合證候的證素特點(diǎn)之后，使干眼的證名更能反映其病位和病性的特征性。 本文采用《證素辨證學(xué)》中的簡(jiǎn)化計(jì)量方法，即按照證候?qū)τ嘘P(guān)證素的簡(jiǎn)化計(jì)量值逐一登記，合計(jì)各證素的計(jì)量值，并對(duì)證素診斷做出等級(jí)判別。

3.1 肺陰不足證

肺陰不足日久，內(nèi)外合邪，燥熱犯目。 辨證以眼干澀，視物模糊，不耐久視，畏光，口干鼻燥，咽干便秘，舌苔干，脈細(xì)為本證要點(diǎn)。肺陰不足證的證候、證素量表詳見(jiàn)表2。

表2 肺陰不足證干眼的證候、證素量表

3.2 氣陰兩虛證

氣陰兩虛，目燥乏澤。 辨證以眼內(nèi)干澀不爽，雙目頻眨，羞明畏光，白睛隱隱淡紅，不耐久視，伴有目痛，甚者視物昏蒙、頭暈眼脹；口干少津，神疲乏力，頭暈耳鳴，腰膝酸軟；舌紅，舌苔薄，脈細(xì)或沉細(xì)為本證要點(diǎn)。 氣陰兩虛證的證候、證素量表詳見(jiàn)表3。

表3 氣陰兩虛證干眼的證候、證素量表

3.3 肝經(jīng)郁熱證

肝郁化火，灼傷津液。 辨證以目珠干澀，眼脹目痛，視物模糊，目赤，畏光，不耐久視，口苦咽干，急躁易怒，舌苔黃，脈弦或數(shù)為本證要點(diǎn)。 肝經(jīng)郁熱證的證候、證素量表詳見(jiàn)表4。

表4 肝經(jīng)郁熱證干眼的證候、證素量表

3.4 邪熱留戀證

熱邪傷陰，余邪未盡。 辨證以目珠干澀不爽，眼脹，畏光流淚，視物模糊，眼眵多，目赤，口渴咽干，舌紅苔黃及脈數(shù)為本證要點(diǎn)。邪熱留戀證的證候、證素量表詳見(jiàn)表5。

表5 邪熱留戀證干眼的證候、證素量表

4 證素與干眼癥狀

4.1 證候規(guī)范

證候規(guī)范是準(zhǔn)確辨證的前提[21]。 干眼涉及9 類證候類型、29 項(xiàng)具體癥狀及體征，其中主要以頭身不適感覺(jué)為主。 包括0607 眼干澀：指眼內(nèi)乏液，自覺(jué)眼內(nèi)干燥、滯澀不適，又名目澀；0608 視物模糊：指視物模糊不清，又名視物昏花、視力減退、視物不清、目昏；0609 羞明畏光：眼畏懼看光亮，遇光則澀痛、流淚、難睜。 其中，眼干澀最為常見(jiàn)，頻率最高，達(dá)100%。

4.2 病位

干眼涉及肺、肝、腎3 種病位證素。 “肝”診斷貢獻(xiàn)度高于其他臟腑，肝主要指肝臟的病變，情志異常及目、耳、皮膚等部位的病變。情志刺激，寒、火、熱等邪侵襲，氣血瘀滯，陽(yáng)氣過(guò)亢，或病久陰血虧虛等易導(dǎo)致肝的證候。因而病位肝與熱（火）、氣滯、血瘀、陰虛、陽(yáng)亢等病性證素相關(guān)。 肝與膽、肺、腎以及目、耳等病位證素的關(guān)系密切。 肝病變幻莫測(cè)，肝氣易郁、肝火易旺、肝陽(yáng)易亢、肝陰肝血易虧。目赤腫痛、眼干澀、視物模糊等，多屬肝火或陰血虧虛。干眼體現(xiàn)為：0605 眼花=[8]40，0609 羞明畏光=[8]40，0630 眼脹及脹痛=[4]20，0607 眼干澀=[4]20，0608 視物模糊=[4]20，1516 目黃=[4]22。

4.3 病性

干眼涉及熱（火）、燥、氣滯、氣虛、陰虛、陽(yáng)亢、津虧7 項(xiàng)，診斷貢獻(xiàn)度主要以“陰虛”“燥”居多。病性證素“陰虛”是指陰液虧少、虛火偏旺的證候。熱病后期或雜病日久、素體陰偏虧、情志日久化火、過(guò)服溫燥之品或年高等均可使陰液虧虛。 陰虛可與陽(yáng)亢、氣虛、津虧等兼并存在，目竅失卻陰液滋養(yǎng)則目珠干澀，導(dǎo)致干眼。 病性證素“燥”是指外界氣候干燥，耗傷人體津液所表現(xiàn)的皮膚、口鼻干燥等。 證候特征：外界氣候干燥而有皮膚干燥甚至皸裂、 脫屑，口唇、鼻孔、咽喉干燥等，為病性燥的特征癥。主要表現(xiàn)為：1528 鼻唇干燥=[5]24，0607 眼干澀=[3]15，1006大便干結(jié)=[2]12，1825 舌體干燥=[2]12，1841 舌苔干燥=[2]12，0902 口渴=[5]23，1710 皮膚干燥=[5]24。外界氣候干燥，耗傷體內(nèi)津液，則表現(xiàn)為“燥”的證候。燥與津虧互為因果。 燥邪主要侵犯表、肺、肌膚等臟腑組織。

5 討論

綜上所述，證素具有動(dòng)態(tài)時(shí)空、多維界面等特性。證素辨證模式是一種先進(jìn)的整合思維模式，干眼以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，津液耗傷，目絡(luò)受損，其中醫(yī)辨證分型雖尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但中醫(yī)證候要素與干眼之間存在著復(fù)雜的相關(guān)性，“肺、肝、腎”3 種病位證素、“陰虛”“燥”等病性證素均與干眼癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

本研究也存在不足之處，干眼證型陰虛輕重的不同程度與燥熱輕重的不同程度均未納入臨床干眼病例進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，僅基于《證素辨證學(xué)》粗淺探討了不同證素與干眼常見(jiàn)癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)性。在新時(shí)代的背景下，現(xiàn)代研究應(yīng)該具有更廣闊的視野，干眼遠(yuǎn)期臨床療效及預(yù)后的相關(guān)性研究文獻(xiàn)較少，本次研究結(jié)果有待臨床大樣本和多中心的研究加以證實(shí)和完善，期望以后可以開(kāi)展此類研究，將本研究進(jìn)行延伸及拓展，以期得到更大的收獲。