張?jiān)雒?，王宇，趙海運(yùn)，張瑩，金子，聶云飛

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 手術(shù)部，河南 鄭州 470052）

手術(shù)室護(hù)理是一門實(shí)用性較強(qiáng)的學(xué)科， 因此手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)也應(yīng)注重教學(xué)的實(shí)用性， 傳統(tǒng)教學(xué)方法學(xué)員多處于被動(dòng)狀態(tài)， 不利于培養(yǎng)其運(yùn)用知識(shí)的能力[1]。 拋錨式教學(xué)以建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)， 將教學(xué)內(nèi)容鑲嵌在真實(shí)事件或問題情境下的“錨”中，使學(xué)生通過解“錨”，在現(xiàn)有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上形成新的知識(shí)或概念， 并通過自主與協(xié)作學(xué)習(xí)培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力[2]。 反思性學(xué)習(xí)循環(huán)，又稱Gibbs反思循環(huán)，由英國牛津大學(xué)的Graham Gibbs[3]教授提出，它將學(xué)習(xí)反思具化為描述、感覺、評(píng)價(jià)、分析、總結(jié)和計(jì)劃6 個(gè)步驟， 有助于學(xué)員從經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)新的觀點(diǎn)和信息， 此模式近年來在護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增多[4]，但尚未檢索到其在手術(shù)室護(hù)理教學(xué)中的研究。 手術(shù)室專科護(hù)士培訓(xùn)對(duì)象通常是具有一定工作經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)室護(hù)理骨干[5]，而拋錨式教學(xué)和Gibbs 反思循環(huán)均是建立在學(xué)生自身經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上， 因此本研究將拋錨式教學(xué)法應(yīng)用在手術(shù)室?？谱o(hù)士的理論培訓(xùn)中， 并在臨床實(shí)訓(xùn)階段運(yùn)用Gibbs反思循環(huán)促使學(xué)員學(xué)習(xí)、反思，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 研究對(duì)象

采用整群抽樣法， 選取參加鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2022、2023 年手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)的78 名學(xué)員為研究對(duì)象。 分別將2022 年和2023 年的培訓(xùn)學(xué)員作為對(duì)照組（38 名）和試驗(yàn)組（40 名）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備2 年以上手術(shù)室護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)護(hù)士[5]；（2）自愿參與本研究，知情同意，簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：特殊原因，不能全程參與或配合者，如：?。ㄊ拢┘僬?。 對(duì)照組年齡24～43（30.16±3.93）歲，其中男性4 名，女性34 名；工作年限5 年及以上25 名，5年以下13 名； 最高學(xué)歷為準(zhǔn)本科及以上學(xué)歷30 名，?？萍耙韵聦W(xué)歷8 名；試驗(yàn)組年齡23～41（29.78±4.37）歲，其中男性3 名，女性37 名；工作年限5 年及以上28 名，5 年以下12 名； 最高學(xué)歷為準(zhǔn)本科及以上學(xué)歷35 名，?？萍耙韵聦W(xué)歷5 名；2 組學(xué)員的性別、年齡、工作年限、學(xué)歷等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究通過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理審查（倫理編號(hào)：2022-KY-0834-001）。

2 研究方法

2.1 培訓(xùn)內(nèi)容 2 組學(xué)員的培訓(xùn)內(nèi)容均一致， 參照衛(wèi)生部《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》[6]，整個(gè)培訓(xùn)共8 周，320 學(xué)時(shí)， 培訓(xùn)包含2 個(gè)階段：（1） 理論知識(shí)。 具體內(nèi)容包括：手術(shù)室環(huán)境管理，潔凈手術(shù)室的管理，手術(shù)室組織及人員管理，手術(shù)室物品的管理，手術(shù)室感染預(yù)防及控制，手術(shù)室圍術(shù)期護(hù)理，手術(shù)室突發(fā)事件的應(yīng)急處理，手術(shù)室職業(yè)安全與防護(hù)，手術(shù)患者安全管理，專科手術(shù)配合技術(shù)，手術(shù)室臨床教學(xué)與培訓(xùn)，循證護(hù)理、護(hù)理科研與教學(xué)方法及PPT 制作技巧，質(zhì)量管理工具在手術(shù)室的應(yīng)用等方面。 45 min為1 個(gè)學(xué)時(shí)， 此階段培訓(xùn)共安排4 周， 即160 個(gè)學(xué)時(shí)。 為保證教學(xué)同質(zhì)化，2 組學(xué)員的理論課授課內(nèi)容和授課教師均相同， 為手術(shù)室護(hù)理或相關(guān)領(lǐng)域的副高級(jí)及以上職稱的臨床護(hù)理專家、醫(yī)生、護(hù)理院校教師等。 （2）臨床實(shí)訓(xùn)。 培訓(xùn)形式為學(xué)員參加手術(shù)間各類手術(shù)配合： 每位學(xué)員根據(jù)自己預(yù)定的學(xué)習(xí)方向選擇2 個(gè)意向?qū)？七M(jìn)行臨床實(shí)訓(xùn)，45 min 為1 個(gè)學(xué)時(shí)，整個(gè)實(shí)訓(xùn)階段共安排4 周，即160 個(gè)學(xué)時(shí)，每個(gè)意向?qū)？茖?shí)訓(xùn)時(shí)間為80 個(gè)學(xué)時(shí)。臨床實(shí)訓(xùn)帶教老師為經(jīng)驗(yàn)豐富的專科組組長或相應(yīng)?？平M業(yè)務(wù)骨干人員。

2.2 教學(xué)方法

2.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法。（1）理論知識(shí)培訓(xùn)。 采用PPT 講解的形式，由授課老師集中對(duì)學(xué)員進(jìn)行授課。 全部授課完畢，對(duì)學(xué)員進(jìn)行理論知識(shí)考核。 （2）臨床實(shí)訓(xùn)。 根據(jù)學(xué)員的意向?qū)？品峙鋵?dǎo)師一對(duì)一帶教，每個(gè)專科分配1 名固定導(dǎo)師全程負(fù)責(zé)學(xué)員的臨床實(shí)訓(xùn)，至該專科實(shí)訓(xùn)結(jié)束，整個(gè)實(shí)訓(xùn)過程中導(dǎo)師和學(xué)員實(shí)時(shí)交流反饋。

2.2.2 試驗(yàn)組 采用拋錨式教學(xué)聯(lián)合Gibbs 反思循環(huán)教學(xué)方法。（1）理論知識(shí)培訓(xùn)。采用拋錨式教學(xué)法。課程正式開始前對(duì)帶教老師進(jìn)行簡短培訓(xùn)， 說明拋錨式教學(xué)的目的和方法并通過“釘釘”，建立學(xué)員、授課教師線上學(xué)習(xí)平臺(tái)，將40 名學(xué)員按照自愿合作原則分為8 個(gè)小組。 以“手術(shù)室感染預(yù)防與控制”一課為例，具體實(shí)施方法為①設(shè)錨：教師創(chuàng)設(shè)情境。 要求授課教師結(jié)合授課目的和內(nèi)容創(chuàng)設(shè)相關(guān)的情景，如“手術(shù)室感染預(yù)防與控制”一節(jié)創(chuàng)設(shè)情景為：手術(shù)患者李先生行右膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染。②拋錨：教師提出問題，設(shè)置任務(wù)。授課教師結(jié)合所創(chuàng)設(shè)的情景凝練問題：“從手術(shù)室護(hù)士的角度看應(yīng)如何做以降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？ ”，要求學(xué)員圍繞問題提出解決方案。③解錨：教師引導(dǎo)學(xué)員自主或協(xié)作學(xué)習(xí)，解決設(shè)定的問題。授課教師提前1 d 將創(chuàng)設(shè)情景、 情景問題及任務(wù)發(fā)布在“釘釘”平臺(tái)，要求學(xué)員提前查找資料分析問題。④起錨：學(xué)員方案分享，教師總結(jié)。 授課當(dāng)天由教師引導(dǎo)學(xué)員以組為單位討論、匯總出最終解決方案，每組派代表發(fā)言；授課教師根據(jù)每組匯報(bào)情況，結(jié)合講課課件，針對(duì)解“錨”過程中的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講解、拓展、建議和總結(jié)。 （2）臨床實(shí)訓(xùn)。 在對(duì)照組基礎(chǔ)上融入Gibbs反思循環(huán)。 根據(jù)學(xué)員的意向?qū)？品峙鋵?dǎo)師一對(duì)一帶教， 每個(gè)?？品峙? 名固定導(dǎo)師全程負(fù)責(zé)學(xué)員的臨床實(shí)訓(xùn)，對(duì)導(dǎo)師進(jìn)行培訓(xùn)。 每周實(shí)訓(xùn)結(jié)束，由手術(shù)間A、B、C、D 4 個(gè)區(qū)的帶教組長組織本區(qū)帶教導(dǎo)師和學(xué)員召開Gibbs 反思會(huì)， 引導(dǎo)并鼓勵(lì)每位學(xué)員按照描述-感覺-評(píng)價(jià)-分析-總結(jié)-行動(dòng)計(jì)劃6 個(gè)步驟對(duì)本周的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行反思。①描述：描述本周印象深刻或較典型的一次手術(shù)配合，包含物品準(zhǔn)備、手術(shù)器械、配合步驟等方面。 ②感覺：敘述此次手術(shù)配合有何感受。 ③評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)本次手術(shù)配合中巡回護(hù)士、器械護(hù)士有哪些地方做的較好，哪些不足。 ④分析：用自身的工作經(jīng)驗(yàn)或知識(shí)來分析對(duì)比此次手術(shù)配合中不足之處應(yīng)采取何種改進(jìn)措施。⑤總結(jié)：總結(jié)此次手術(shù)配合中自己學(xué)習(xí)到了什么， 對(duì)自己今后的工作中有何幫助。⑥行動(dòng)計(jì)劃：對(duì)照步驟①描述的幾個(gè)方面計(jì)劃下次再參加此類手術(shù)將如何做。 整個(gè)反思會(huì)過程中帶教導(dǎo)師和帶教組長均采取鼓勵(lì)、引導(dǎo)的策略，著重關(guān)注學(xué)員反思內(nèi)容是否真實(shí)以及反思步驟是否有效，可積極參與學(xué)員反思過程幫助其分析、總結(jié)，每名學(xué)員反思時(shí)間不超過20 min。 各位帶教導(dǎo)師根據(jù)反思會(huì)反饋的信息對(duì)下周帶教細(xì)節(jié)進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)整。

2.3 觀察指標(biāo) （1）理論知識(shí)考核成績。 理論課授課結(jié)束，對(duì)2 組學(xué)員進(jìn)行考核。試卷由各授課教師出題，采取滿分100 分制和各部分權(quán)重制，對(duì)考試題進(jìn)行比例分配，80～85 分為成績合格，86～90 分為良好，91～100 分為優(yōu)秀。 （2）臨床實(shí)訓(xùn)考核成績。 臨床實(shí)訓(xùn)結(jié)束，2 組學(xué)員從術(shù)前評(píng)估、 手術(shù)物品準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理配合、術(shù)后注意事項(xiàng)等方面以PPT 的形式進(jìn)行個(gè)案手術(shù)匯報(bào)，由帶教老師、手術(shù)室護(hù)理管理者和總帶教組成3 人考核小組從匯報(bào)內(nèi)容、 課件制作水平兩部分進(jìn)行考核，采取滿分100 分制，80～85 分為成績合格，86～90 分為良好，91～100 分為優(yōu)秀。 （3）試驗(yàn)組學(xué)員對(duì)拋錨式教學(xué)聯(lián)合Gibbs 反思循環(huán)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)。 參照相關(guān)研究[7-8]，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，問卷包含10 個(gè)條目，每個(gè)條目分為“滿意”、“一般”、“不滿意”， 理論和臨床實(shí)訓(xùn)結(jié)束對(duì)試驗(yàn)組學(xué)員發(fā)放問卷，共發(fā)放問卷40 份，回收有效問卷40 份，問卷有效回收率100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，學(xué)員理論知識(shí)成績與臨床實(shí)訓(xùn)考核成績?yōu)榉险龖B(tài)分布的計(jì)量資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)； 各階段成績分布屬于有序變量的定性資料，組間比較采取Mann-Whitney檢驗(yàn)； 學(xué)員對(duì)試驗(yàn)組教學(xué)效果的評(píng)價(jià)采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述。

3 結(jié)果

3.1 2 組學(xué)員理論知識(shí)考核成績 試驗(yàn)組學(xué)員理論知識(shí)考試成績高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 2 組學(xué)員理論知識(shí)考核成績比較

3.2 2 組學(xué)員臨床實(shí)訓(xùn)考核成績 試驗(yàn)組學(xué)員臨床實(shí)訓(xùn)考試成績高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 2 組學(xué)員臨床實(shí)訓(xùn)考核成績比較

3.3 試驗(yàn)組學(xué)員對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià) 試驗(yàn)組大部分學(xué)員對(duì)拋錨式教學(xué)聯(lián)合Gibbs 反思循環(huán)的教學(xué)效果表示認(rèn)可，整體評(píng)價(jià)較好。 見表3。

表3 試驗(yàn)組學(xué)員對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)（n=100）

4 討論

4.1 拋錨式教學(xué)聯(lián)合Gibbs 反思循環(huán)有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣提高學(xué)員理論知識(shí)和臨床實(shí)訓(xùn)水平 根據(jù)國家《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》，專科護(hù)士的培訓(xùn)對(duì)象通常是具有一定專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士， 這就要求各專業(yè)基地在?？谱o(hù)士培訓(xùn)時(shí)充分考慮教學(xué)對(duì)象的特殊性，因材施教，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，達(dá)到教學(xué)目的[9]。本研究結(jié)果顯示， 試驗(yàn)組理論知識(shí)考核成績和學(xué)員優(yōu)秀程度均高于對(duì)照組，分析原因認(rèn)為：拋錨式教學(xué)由教師主動(dòng)拋出問題， 引導(dǎo)學(xué)員根據(jù)自身知識(shí)儲(chǔ)備先解“錨”再進(jìn)行討論和知識(shí)講解，與以往單純“灌輸式”的理論授課相比，學(xué)員在教學(xué)活動(dòng)中占據(jù)了主導(dǎo)地位，解“錨”的過程即為學(xué)習(xí)、運(yùn)用知識(shí)的過程；同時(shí)，以組為單位起“錨”，能促使學(xué)員在和同伴、老師的討論中開拓思路，加深對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解。另外本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組95%的學(xué)員對(duì)認(rèn)為“理論課解題的過程有助于加深對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解”同時(shí)有助于提高學(xué)習(xí)效率，進(jìn)而有助于提高考試成績，這與王軼等[10]的研究結(jié)果一致。 有研究指出反思能力和洞察力有助于學(xué)生超越已有的知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高專業(yè)水平[6]。 在臨床實(shí)訓(xùn)階段， 試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上融入Gibbs 反思循環(huán)，研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組學(xué)員的臨床實(shí)訓(xùn)考核成績高于對(duì)照組，可能是由于試驗(yàn)組讓學(xué)員通過Gibbs 反思循環(huán)框架進(jìn)行有結(jié)構(gòu)的反思活動(dòng)，學(xué)員通過反思發(fā)現(xiàn)自身在臨床實(shí)訓(xùn)中存在的不足，并由帶教老師引導(dǎo)幫助其分析、解決問題，整個(gè)過程有助于學(xué)員更好的梳理和掌握正確的手術(shù)配合過程，主動(dòng)獲取知識(shí)點(diǎn)，增加其對(duì)臨床實(shí)訓(xùn)護(hù)理操作的理解程度。 除此之外，拋錨式教學(xué)聯(lián)合Gibbs 反思循環(huán)分別通過設(shè)“錨”、解“錨”和反思會(huì)的形式增加了理論和實(shí)訓(xùn)教學(xué)的趣味性，讓學(xué)員在互動(dòng)中主動(dòng)學(xué)習(xí)知識(shí)點(diǎn)，本研究中學(xué)員一致認(rèn)為試驗(yàn)組“解題+反思” 的教學(xué)互動(dòng)有助于更好地掌握、運(yùn)用知識(shí)，這與彭靜[11]、傅莉娜等[12]的研究一致。

4.2 拋錨式教學(xué)聯(lián)合Gibbs 反思循環(huán)有助于培養(yǎng)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力和解決分析問題能力 拋錨式教學(xué)又叫“實(shí)例式教學(xué)”，通常將學(xué)生置于一個(gè)完整真實(shí)的問題背景中， 通過鑲嵌式教學(xué)以及同伴互助學(xué)習(xí)，使學(xué)生積極主動(dòng)完成學(xué)習(xí)過程，從而達(dá)到教學(xué)目標(biāo)[13]。 宋超群等[14]將拋錨式教學(xué)用在重癥護(hù)理實(shí)習(xí)生的帶教中提高了護(hù)生成績和自主學(xué)習(xí)能力， 本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組95%的學(xué)員認(rèn)為試驗(yàn)組教學(xué)有助于培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，與其研究結(jié)果一致。有研究指出， 有結(jié)構(gòu)的反思活動(dòng)有助于幫助學(xué)生整體能力的提升[15]，本研究中試驗(yàn)組臨床實(shí)訓(xùn)采取Gibbs 反思循環(huán)，每周開展“學(xué)員為主體，教師為主導(dǎo)”的反思活動(dòng)， 反思促使學(xué)員主動(dòng)記錄自己一周所學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、困惑，通過反思會(huì)的師生互動(dòng)獲得臨床護(hù)理的最優(yōu)實(shí)踐，主動(dòng)找出自己知識(shí)掌握的薄弱之處，既學(xué)習(xí)了知識(shí)又加強(qiáng)了師生溝通，增進(jìn)了感情，同時(shí)有助于培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)的能力[16]。 相比傳統(tǒng)的教學(xué)，拋錨式教學(xué)和Gibbs 反思循環(huán)都突出了學(xué)生教學(xué)活動(dòng)的主體地位，學(xué)員“解錨”查找資料和反思的過程既是自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考的過程，整個(gè)教學(xué)過程中教師為引導(dǎo)、協(xié)助的角色，教師的鼓勵(lì)以及同伴的協(xié)作均有助于學(xué)員調(diào)動(dòng)自我學(xué)習(xí)的積極性， 積極分析和解決問題。 但是， 本研究中部分學(xué)員反映由于自身能力所限，過多的自主學(xué)習(xí)一定程度上增加了學(xué)習(xí)的壓力，因此在實(shí)施此教學(xué)方法的過程中教師應(yīng)注意因材施教，對(duì)學(xué)員給予充分的鼓勵(lì)和肯定，同時(shí)在反思活動(dòng)中應(yīng)注意引導(dǎo)學(xué)員摒除主觀偏見， 僅針對(duì)實(shí)踐過程進(jìn)行客觀反思和討論。另外，也啟示教師要積極提升自身能力，做好整體教學(xué)的把控，真正實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。

5 結(jié)論

綜上所述， 拋錨式教學(xué)法聯(lián)合Gibbs 反思循環(huán)以學(xué)生為教學(xué)主體， 將學(xué)生置于問題中引導(dǎo)其通過解題積極獲取知識(shí)， 并在臨床實(shí)訓(xùn)階段設(shè)置反思循環(huán)對(duì)每周實(shí)踐進(jìn)行分析總結(jié)，與傳統(tǒng)教學(xué)相比，注重教學(xué)互動(dòng)，增加了教學(xué)的趣味性，有助于提高學(xué)員學(xué)習(xí)積極性，增加對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解，能更好的提升學(xué)員理論和臨床實(shí)訓(xùn)考核成績， 有助于培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)和分析解決問題能力， 可為手術(shù)室或其他專業(yè)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)提供參考。