王春雨 陳維雄

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V東省人民醫(yī)院 廣州 510080）

醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)性調(diào)整是公立醫(yī)院改革探索重點(diǎn)之一，而醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)調(diào)整尤其重要。2021年6月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào)）提出，“支持公立醫(yī)院優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入的比例”，通過(guò)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革來(lái)激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動(dòng)力。在國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)中，年度醫(yī)療服務(wù)收入(不包含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入)占醫(yī)療收入的比例為定量指標(biāo)，用于反映醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，指標(biāo)導(dǎo)向?yàn)橹鸩教岣?，其意義在于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，規(guī)范診療行為，控制藥品和耗材不合理使用，逐步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

DIP貫徹“打包支付”理念，是一種基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)及醫(yī)保精細(xì)化管理實(shí)行的醫(yī)保支付制度[1]。實(shí)行DIP有益于通過(guò)醫(yī)?；饏^(qū)域統(tǒng)籌的方式，讓醫(yī)?；鸢l(fā)揮更大杠桿作用，推進(jìn)醫(yī)院提供更高水平的醫(yī)療服務(wù)，更好保障參保人利益。廣州于2018年1月1日啟動(dòng)按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)。本文重點(diǎn)研究?jī)煞矫鎲?wèn)題：（1）2016年至2020年，廣東省10家二、三級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)有何變化，影響結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素是什么？（2）考慮到政策發(fā)布到實(shí)際執(zhí)行存在滯后性，DIP政策實(shí)施前后各項(xiàng)業(yè)務(wù)收入年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度及貢獻(xiàn)度有何變化？

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

研究使用數(shù)據(jù)來(lái)源于廣東省10家實(shí)施DIP政策的公立醫(yī)院住院業(yè)務(wù)收入數(shù)據(jù)，包括2家二級(jí)醫(yī)院和8家三級(jí)醫(yī)院。根據(jù)研究需要，將數(shù)據(jù)合并為4個(gè)類(lèi)別：耗材費(fèi)，藥費(fèi)（西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)），檢查檢驗(yàn)費(fèi)（檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)），醫(yī)療服務(wù)收入（去掉前三個(gè)類(lèi)別的其他收入）。

1.2 研究方法

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法主要是指通過(guò)計(jì)算相關(guān)數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率等3個(gè)指標(biāo)，反映某一時(shí)期數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況[2]。研究使用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法對(duì)住院業(yè)務(wù)收入數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)分析，再使用描述性統(tǒng)計(jì)，分別計(jì)算DIP政策前后的各項(xiàng)業(yè)務(wù)年均數(shù)據(jù)并進(jìn)行對(duì)比。廣州某三甲醫(yī)院通過(guò)實(shí)證研究表明，藥品集采政策對(duì)公立醫(yī)院2016年至2020年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整的影響較小[3]。因此，在對(duì)集采相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行一定的標(biāo)化處理后，本研究不再單獨(dú)討論集采政策對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的影響。

2 數(shù)據(jù)分析

2.1 二三級(jí)醫(yī)院住院業(yè)務(wù)收入構(gòu)成

綜合來(lái)看，二三級(jí)醫(yī)院藥占比均呈逐年下降趨勢(shì)。二級(jí)醫(yī)院藥費(fèi)及醫(yī)療服務(wù)收入占比變動(dòng)較大，醫(yī)療服務(wù)收入占比增長(zhǎng)10.06%（見(jiàn)表1）。三級(jí)醫(yī)院藥費(fèi)及耗占比變動(dòng)較大，醫(yī)療服務(wù)收入占比以2018年為分水嶺先降后升，耗占比上漲約11.25%，藥占比下降約10.03%（見(jiàn)表2）。

表1 二級(jí)醫(yī)院2016年至2020年住院收入構(gòu)成情況（單位：%）

表2 三級(jí)醫(yī)院2016年至2020年住院收入構(gòu)成情況（單位：%）

2.2 二三級(jí)醫(yī)院住院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

2016年至2020年，二級(jí)醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為26.65%，其中藥費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值較大，除藥費(fèi)結(jié)構(gòu)為負(fù)向變動(dòng)外，耗材費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)收入均為正向變動(dòng)。從年份來(lái)看，二級(jí)醫(yī)院在2017年—2018年結(jié)構(gòu)變動(dòng)最大，為12.53%，DIP政策實(shí)施后，整體結(jié)構(gòu)變動(dòng)度減小。從各項(xiàng)費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值來(lái)看，藥費(fèi)及醫(yī)療服務(wù)收入的整體變動(dòng)值較大，藥費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)變動(dòng)值相對(duì)較小。2017至2018年醫(yī)療服務(wù)收入、藥費(fèi)、耗材費(fèi)均出現(xiàn)最大結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（見(jiàn)表3）。

表3 二級(jí)醫(yī)院2016年至2020年住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)（單位：%）

這五年來(lái)，三級(jí)醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為28.01%，其中耗材費(fèi)、藥費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值較大，藥費(fèi)、檢驗(yàn)檢查費(fèi)用結(jié)構(gòu)為負(fù)向變動(dòng)，耗材費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)收入為正向變動(dòng)。2016年—2017年結(jié)構(gòu)變動(dòng)最大約12.97%，DIP政策實(shí)施后，整體結(jié)構(gòu)變動(dòng)度減小。從各項(xiàng)費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值來(lái)看，耗材費(fèi)及藥費(fèi)的整體變動(dòng)值較大，醫(yī)療服務(wù)收入、檢查檢驗(yàn)費(fèi)次之。醫(yī)療服務(wù)收入在2018年前為負(fù)向變動(dòng)，2018年DIP政策實(shí)施后轉(zhuǎn)為正向變動(dòng)，其中2018年—2019年結(jié)構(gòu)變動(dòng)值最大達(dá)4.82%，收入占比增加（見(jiàn)表4）。

表4 三級(jí)醫(yī)院2016年至2020年住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)（單位：%）

2.3 二三級(jí)醫(yī)院住院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度

整體來(lái)看，藥費(fèi)對(duì)二級(jí)醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度最大為50.00%，其次是醫(yī)療服務(wù)收入37.75%。2016年—2020年，各年度住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大的因素依次是醫(yī)療服務(wù)收入50.00%，醫(yī)療服務(wù)收入42.75%，檢查檢驗(yàn)費(fèi)50.00%以及藥費(fèi)49.67%（見(jiàn)表5）。

表5 二級(jí)醫(yī)院2016年至2020年住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度（單位：%）

耗材費(fèi)對(duì)三級(jí)醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度最大，為40.19%，其次是藥費(fèi)35.80%。2016年—2020年，各年度對(duì)住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大的因素主要集中在耗材費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)收入費(fèi)用，依次是：2016年至2017年耗材費(fèi)貢獻(xiàn)度達(dá)48.69%，2017年至2018年耗材費(fèi)貢獻(xiàn)度達(dá)50.00%，2018年至2019年醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度達(dá)50.00%、2019年至2020年耗材費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度約38.01%（見(jiàn)表6）。無(wú)論是二級(jí)醫(yī)院還是三級(jí)醫(yī)院，都應(yīng)該持續(xù)關(guān)注藥費(fèi)、耗材費(fèi)及其在住院收入中的占比。

表6 三級(jí)醫(yī)院2016年至2020年住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度（單位：%）

2.4 二三級(jí)醫(yī)院年均住院收入構(gòu)成占比對(duì)比

在年均住院收入占比中，二級(jí)醫(yī)院實(shí)施DIP政策后年均藥費(fèi)占比從38.59%降到30.27%，其余三項(xiàng)費(fèi)用占比都有所增加，增幅最明顯為醫(yī)療服務(wù)收入占比，從24.08%增長(zhǎng)到30.77%，占比提高了6.59個(gè)百分點(diǎn)。三級(jí)醫(yī)院實(shí)施DIP政策后年均藥費(fèi)、檢驗(yàn)檢查費(fèi)占比都有所下降，耗材費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)收入占比都有所提高。其中，耗材費(fèi)收入占比提高了6.72個(gè)百分點(diǎn)，增幅最大，醫(yī)療服務(wù)收入占比最高，年均占比達(dá)30.50%（見(jiàn)表7）。

表7 二三級(jí)醫(yī)院年均住院收入構(gòu)成占比（%）對(duì)比表

2.5 二三級(jí)醫(yī)院年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)值對(duì)比

DIP政策實(shí)施后，二級(jí)醫(yī)院年均檢查檢驗(yàn)費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)呈正向變動(dòng)，藥費(fèi)、耗材費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)收入都是負(fù)向變動(dòng)。其中，醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)在政策實(shí)施前為正向變動(dòng)，政策實(shí)施后轉(zhuǎn)為負(fù)向變動(dòng)，意味著DIP政策實(shí)施前，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比有所增長(zhǎng)，政策實(shí)施后占比整體呈下降趨勢(shì)。DIP政策實(shí)施后，三級(jí)醫(yī)院年均耗材費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)為正向變動(dòng)，藥費(fèi)及檢查檢驗(yàn)費(fèi)結(jié)構(gòu)為負(fù)向變動(dòng)，說(shuō)明三級(jí)醫(yī)院相較于政策實(shí)施前的檢查檢驗(yàn)費(fèi)占比下降明顯，藥占比持續(xù)下降，耗材費(fèi)占比小幅度上漲，而醫(yī)療服務(wù)收入占比由下降趨勢(shì)轉(zhuǎn)變?yōu)樯仙厔?shì)，這可能與采用新技術(shù)、新材料有關(guān)（見(jiàn)表8）。

表8 二三級(jí)醫(yī)院年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)值對(duì)比表

2.6 二三級(jí)醫(yī)院年均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度對(duì)比

二級(jí)醫(yī)院實(shí)施DIP政策后，對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度較大的指標(biāo)為檢查檢驗(yàn)費(fèi)50.00%及藥費(fèi)45.25%（見(jiàn)表9）。對(duì)比政策實(shí)施前，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度占比發(fā)生較大變化的是檢查檢驗(yàn)費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)收入，變化幅度明顯。這說(shuō)明DIP政策實(shí)施對(duì)二級(jí)醫(yī)院檢查檢驗(yàn)費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)影響較大。

表9 二三級(jí)醫(yī)院年均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度占比（%）對(duì)比表

三級(jí)醫(yī)院實(shí)施DIP政策后，對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度最大的指標(biāo)為醫(yī)療服務(wù)收入40.55%，其次是檢查檢驗(yàn)費(fèi)25.07%及藥費(fèi)24.93%。對(duì)比政策實(shí)施前，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度占比發(fā)生較大變化的首先是耗材費(fèi)，貢獻(xiàn)度從48.69%下降至9.45%，其次是檢查檢驗(yàn)費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)收入，貢獻(xiàn)度占比均有所上升。其中，檢驗(yàn)檢查費(fèi)在政策實(shí)施前后貢獻(xiàn)度占比從1.31%提高至25.07%，醫(yī)療服務(wù)收入在政策實(shí)施前后貢獻(xiàn)度占比從21.32%提高至40.55%。這反映出DIP政策實(shí)施對(duì)三級(jí)醫(yī)院耗材費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)影響較大。

3 研究結(jié)果

相較于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，二三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了更多急危重癥病人救治功能，也在雙向轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)中發(fā)揮著重要作用。有研究指出，可以通過(guò)醫(yī)保政策與付費(fèi)機(jī)制，采取強(qiáng)制性、多樣性的措施來(lái)調(diào)整就醫(yī)流向，引導(dǎo)、約束城鄉(xiāng)居民理性擇醫(yī)、合理就醫(yī)[4,5]。DIP政策實(shí)施的重要意義之一，即逐步提高臨床醫(yī)療資源消耗與醫(yī)保支付費(fèi)用的匹配度，促使醫(yī)保支付改革更加適應(yīng)臨床醫(yī)療發(fā)展的需要[6]。從本文數(shù)據(jù)可看出，DIP政策實(shí)施后，二三級(jí)公立醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)都有較大改變。醫(yī)療服務(wù)收入作為能夠反映臨床資源消耗情況及體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)價(jià)值的重要指標(biāo)，在三級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)最大，在二級(jí)醫(yī)院貢獻(xiàn)較小。

3.1 二級(jí)公立醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步優(yōu)化

數(shù)據(jù)表明，2016年至2020年二級(jí)公立醫(yī)院藥占比下降明顯，對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響也最大，醫(yī)療服務(wù)收入占比提高較明顯，對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響次之，這兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度高達(dá)87.75%。DIP政策實(shí)施前，醫(yī)療服務(wù)收入（正向變動(dòng)）對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響較大，藥費(fèi)（負(fù)向變動(dòng)）次之，兩項(xiàng)指標(biāo)貢獻(xiàn)度共達(dá)到94.88%；DIP政策實(shí)施后，檢查檢驗(yàn)費(fèi)（正向變動(dòng)）對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響較大，藥費(fèi)（負(fù)向變動(dòng)）次之，兩項(xiàng)指標(biāo)貢獻(xiàn)度共達(dá)到95.25%。二級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響指標(biāo)比較集中，且各項(xiàng)指標(biāo)貢獻(xiàn)占比差異很大。DIP政策實(shí)施并沒(méi)有帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的明顯改變，醫(yī)療服務(wù)收入占比有待進(jìn)一步提升。二級(jí)醫(yī)院需進(jìn)一步降低藥費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)占比，適度提升醫(yī)療服務(wù)收入占比，更好體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

3.2 三級(jí)公立醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整相對(duì)平穩(wěn)

整體來(lái)看，2016年至2020年三級(jí)公立醫(yī)院藥費(fèi)和耗材費(fèi)對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度占比約75.99%，影響較大。DIP政策實(shí)施前，耗材費(fèi)和藥費(fèi)對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度約77.37%；DIP政策實(shí)施后，耗占比及藥費(fèi)貢獻(xiàn)占比約34.52%，合計(jì)貢獻(xiàn)占比下降明顯。相較于DIP政策實(shí)施前的數(shù)據(jù)，三級(jí)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)收入對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度占比差異變小，由47.38%降低至31.10%。與二級(jí)醫(yī)院相比，三級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整相對(duì)平穩(wěn)。但從耗占比來(lái)看，DIP政策實(shí)施后，年均耗占比由19.70%漲至26.42%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要進(jìn)一步加強(qiáng)住院耗材費(fèi)用管控。

3.3 DIP對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)調(diào)整影響更大

醫(yī)療服務(wù)收入指標(biāo)是反映醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、反映醫(yī)療服務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值的重要指標(biāo)[7,8]。在DIP政策實(shí)施前后，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入對(duì)年均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度從50.00%下降至2.09%，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入對(duì)年均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)度從21.32%上升至40.55%。DIP政策實(shí)施后，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比在各項(xiàng)指標(biāo)中保持占比最高。這反映出相較于二級(jí)醫(yī)院，DIP政策實(shí)施對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響更大，醫(yī)療服務(wù)收入對(duì)三級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)最大，更能反映臨床資源消耗情況及體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)價(jià)值。

3.4 三級(jí)醫(yī)院管理能力更能適應(yīng)DIP政策發(fā)展

以廣州為例，在DIP政策下的年度醫(yī)保清算中，醫(yī)院的分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定系數(shù)是醫(yī)院醫(yī)保清算的重要加成系數(shù)之一，AAA級(jí)別管理等級(jí)的醫(yī)院可在基本系數(shù)的基礎(chǔ)上加成一個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)院的醫(yī)保管理能力也是DIP政策的考核要素之一。從年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況來(lái)講，DIP政策實(shí)施前后，二三級(jí)醫(yī)院年度結(jié)構(gòu)變動(dòng)度都在降低。二級(jí)醫(yī)院年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度由4.91%降低至3.24%，年均變動(dòng)值下降34.01%；三級(jí)醫(yī)院年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度由6.48%降低至4.69%，年均變動(dòng)值下降27.62%。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是一定時(shí)期內(nèi)各項(xiàng)業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對(duì)值之和，數(shù)值越大代表該年度的結(jié)構(gòu)變動(dòng)越大。整體來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)值高于二級(jí)醫(yī)院，DIP實(shí)施后，二級(jí)醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)值降幅高于三級(jí)醫(yī)院。這反映出政策實(shí)施后，三級(jí)醫(yī)院更能及時(shí)調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，這與三級(jí)醫(yī)院管理水平相對(duì)較高，應(yīng)對(duì)政策能力更強(qiáng)有關(guān)。