曹正民 李彥波 武慶娟 王 麗 呂文良△

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 (北京, 100053) 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)

肝纖維化是肝臟損傷后細胞外基質(zhì)異常分布與過度沉積的病理過程[1],本質(zhì)是慢性肝病過程中一種可逆的肝組織損傷過度修復(fù)反應(yīng),是各類慢性肝病向肝硬化發(fā)展的中間環(huán)節(jié),若未得到及時治療與控制,可能發(fā)展為肝硬化,甚至肝癌[2,3]。調(diào)查顯示,全球肝纖維化發(fā)病率逐年增加,造成巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4]。目前尚無治療肝纖維化的特效藥物,中醫(yī)藥治療是防治肝纖維化的有效途徑,可有效抑制甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化病理進程[5,6]。中醫(yī)根據(jù)肝纖維化的臨床表現(xiàn),將其歸為“積聚”“脅痛”范疇,筆者結(jié)合“陽化氣,陰成形”理論探析肝纖維化的中醫(yī)病機與辨治思路,旨在為肝纖維化的臨床辨治提供新思路。

1 “陽化氣,陰成形”理論內(nèi)涵

陰陽理論最早起源于《周易》,《周易·系辭》云:“一陰一陽謂之道”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“援易入醫(yī)”,把陰陽理論和人體的生理病理過程相聯(lián)系,用來指導(dǎo)疾病的診療?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中對陰陽的屬性和氣化規(guī)律進行了描述:“陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏。陽化氣,陰成形”。即陰陽二氣相互為用,陽主動,有溫煦、推動、升發(fā)的作用,將有形之物化為無形之氣;陰主靜,有濡養(yǎng)、凝斂、潛降的作用,能夠?qū)o形之氣凝結(jié)為有形之物。清代醫(yī)家高世栻在《素問直解》中亦談到:“故陽化氣,陰成形,言陽化而為氣,陰變而為形”,即化氣、成形分別是陰陽二氣的運動變化規(guī)律。二者相輔相成,共同維系人體的正常生理過程,陽躁而動,惟借陰之潛斂,才不至動極而亢;陰凝而靜,需賴陽之溫散,方不至滯澀不通。“陽化氣”與“陰成形”達到平衡,則人體能夠保持穩(wěn)態(tài),即《素問·生氣通天論》中所言“陰平陽秘,精神乃治”。

若“陽化氣”與“陰成形”失衡,如“陽化氣”太過,“陰成形”不足,則會使機體陽盛而亢,無以潛降,進而化熱傷陰,鑠灼津血,導(dǎo)致臟腑失養(yǎng);或“陽化氣”不足,“陰成形”太過,則會使機體失于溫煦,津血等陰液不得布散,留滯不通,從而化生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物,即《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云“陰勝則陽病,陽勝則陰病”。因此,“陽化氣,陰成形”理論了闡述人體生理功能和病理變化的基本規(guī)律,“陽化氣、陰成形”這一氣化運動的紊亂,會導(dǎo)致疾病的發(fā)生[6]。故《諸病源候論》云:“積聚者,由陰陽不和,臟腑虛弱”。

2 “陽化氣,陰成形”理論與肝纖維化發(fā)生

肝纖維化可由多種病理因素引發(fā),但總體而言無外乎外邪與內(nèi)傷,或因外邪侵襲,如疫毒、六淫,或由內(nèi)傷所致,如酗酒、情志內(nèi)傷,而肝“主疏泄”“主藏血”,具有調(diào)攝氣血運行的重要功能,內(nèi)外之邪客于肝,尤易使氣血失調(diào),引起肝中“陽化氣,陰成形”的失衡,出現(xiàn)“陽化氣不足,陰成形太過”,有形之邪停聚肝絡(luò),導(dǎo)致本病的發(fā)生。

2.1 陽化氣不足,溫煦失職阻礙氣血 《素問·生氣通天論》云:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰”,即指出陽氣是萬物生長的能量來源,具有促進萬物氣化的重要作用,陽氣周行于全身,推動著機體津液精血的運行和輸布,以維持正常的代謝活動。若陽虛不能化氣,則失其溫煦、推動之功,氣血津液運行滯澀,聚生痰瘀等有形之邪,明代醫(yī)家吳又可在《溫疫論》中所言:“陽氣愈消,陰凝不化,邪氣留而不行”。而肝為“體陰用陽”之臟,其生理功能的正常發(fā)揮需要依靠肝陽的推動和氣化。溫病學(xué)家宋鷺冰教授所云:“肝主疏泄,亦有賴陽氣之溫煦”。若肝陽不足,則疏泄失常,一則氣機郁滯,不能推動血行;二則不能助脾土之運化,所食之水谷不能生化,反而停聚而成痰濕,陰邪成形太過,更阻礙肝陽升發(fā),造成惡性循環(huán)。清代醫(yī)家鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兄赋?“陽者,陰之主也,陽氣流通,陰氣無滯,陽氣不足,稍有阻滯,百病叢生”,因此肝陽的盛衰與肝纖維化的發(fā)生密切相關(guān),陽化氣不足是發(fā)病之本。

2.2 陰成形太過,實邪停聚阻滯肝絡(luò) 陰氣是有形物質(zhì)化生之來源[7],精血津液的產(chǎn)生皆為“陰成形”這一氣化運動的結(jié)果,清代醫(yī)家唐容川在《血證論》中指出:“木之性在于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化;設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷”,肝陽不足,無法助脾之升清,導(dǎo)致水谷精微不能上輸四布,壅滯于脾,進而蘊生痰飲,積于肝絡(luò),阻礙氣血津液的正常輸布和氣化,血瘀于肝,與痰濕相互搏結(jié),使積聚更甚,造成肝纖維化的發(fā)生和進展。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到:“陰凝痰濁阻塞于中,致上下氣機不相維續(xù),癥勢險篤”,即是此意?！峨y經(jīng)》亦云:“積者,陰氣也”,表明痰瘀等病理產(chǎn)物凝集于肝是陰成形太過在肝纖維化中的體現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,當(dāng)肝臟處于外邪或內(nèi)傷等病理因素引發(fā)的炎癥狀態(tài)時,未活化的肝星狀細胞等成纖維細胞被激活,進而增殖并分泌膠原纖維等細胞外基質(zhì),細胞外基質(zhì)在肝組織廣泛沉積,造成肝組織微循環(huán)障礙、肝小葉結(jié)構(gòu)破壞,而成肝纖維化[8]。細胞外基質(zhì)過度沉積從微觀角度說明了肝纖維化過程中存在“陰成形”太過的病理基礎(chǔ)。

3 “陽化氣,陰成形”理論對肝纖維化治療的指導(dǎo)作用

3.1 溫肝陽以助氣化 《素問·生氣通天論》指出:“無陽則陰無以化”,因此溫補肝陽,恢復(fù)陽氣的正常氣化功能是肝纖維化治療的核心。羅偉生教授臨床治療肝纖維化時,即以溫補肝陽,健脾益氣為基本治則[9];趙學(xué)印[10]將溫陽通絡(luò)作為慢性肝病重要治法;王旭東等[11]通過文獻挖掘及方藥篩選,發(fā)現(xiàn)陽氣不足、寒痰積聚、氣滯血瘀是積證發(fā)生的關(guān)鍵病理因素,將應(yīng)用辛熱藥物溫陽消積,是為治療肝纖維化的核心治法。故在臨床辨治肝纖維化中,當(dāng)配以溫補肝陽之藥,如黃芪?！端貑枴吩啤案慰嗉?急食肝以緩之”,又云“辛甘發(fā)散為陽”,而黃芪甘溫之性正為補肝氣、溫肝陽之要藥[12]。黃芪活性成分能通過調(diào)控p38 MAPK、TGF-β1/Smads、NF-κB等信號通路,改善肝臟炎癥、抑制肝星狀細胞活化、減少細胞外基質(zhì)合成,從而達到抗肝纖維化作用[13]。關(guān)幼波教授即常用生黃芪-黨參這一溫陽補氣藥對治療慢性肝病[14]。此外,葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“欲去濁陰,急急通陽”,因此溫補肝陽也是祛除“陰成形”太過所生的痰、瘀等有形實邪的必要手段。

3.2 祛痰瘀以消陰邪 明代醫(yī)家吳又可在《溫疫論》指出:“陽氣愈消,陰凝不化,邪氣留而不行”,《素問·至真要大論》云:“結(jié)者散之”,故而治療肝纖維化當(dāng)在溫陽化氣的基礎(chǔ)上,與化痰祛瘀,散結(jié)消陰相結(jié)合,依據(jù)痰、瘀等有形陰邪之偏盛,辨證論治以祛邪。張俊富教授即認(rèn)為活血化瘀、軟堅化痰是肝纖維化的論治要點,常用黃芪、蟲、丹參、虎杖等藥物組成的抗纖軟堅沖劑治療慢性肝病肝纖維化[15];盛國光教授亦認(rèn)為毒、痰、瘀是肝纖維化的主要病理因素,在肝纖維化早、中期,當(dāng)以解毒、益氣、化瘀為法,中、后期則以解毒化痰行瘀、軟堅通絡(luò)為法[16]。段桂姣等[17]通過對近10年中醫(yī)藥肝纖維化的中藥方劑進行數(shù)據(jù)挖掘,分析得出治療肝纖維化使用頻率最高的前3位藥物為丹參、黃芪、鱉甲,使用頻率最高的藥對為丹參-黃芪,表明在溫補肝陽的同時,當(dāng)配伍化瘀散結(jié)之品以消有形之陰邪?；A(chǔ)研究也顯示,由桃仁、丹參、浙貝母等組成的化痰行瘀湯能夠顯著降低肝纖維化大鼠肝脾指數(shù)、肝纖維化血清標(biāo)志物PCⅢ、Ⅳ-C、HA、LN,可以減輕肝纖維化并具有抗脂質(zhì)過氧化的作用[18]。

4 小結(jié)

“陽化氣,陰成形”理論是對陰陽氣化運動規(guī)律的高度總結(jié),也是肝纖維化臨床辨治的理論指導(dǎo)。“陽化氣”不足,“陰成形”太過貫穿著肝纖維化病理進程的始終,痰、瘀等有形陰邪阻于肝絡(luò),而肝纖維化的進展亦由于“陰成形”偏盛,進一步阻礙“陽化氣”,如此循環(huán)往復(fù),造成疾病逐漸惡化,最終進展為肝硬化,甚至肝癌。故治療時,當(dāng)在溫補肝陽的同時,根據(jù)患者有形陰邪之不同,佐以化痰散結(jié)或活血祛瘀之法,使肝“陽化氣,陰成形”氣化復(fù)常,以抑制甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化病程,提高臨床療效。