國(guó)內(nèi)外麻醉護(hù)士在職教育培訓(xùn)課程的研究進(jìn)展

楊婷婷，康佳敏，邢雪燕，胡惠惠，涂淑敏，

（1.徐州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 徐州 221004；2.清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 麻醉科，北京 102218）

2017—2019 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委連續(xù)3 年頒布關(guān)于加強(qiáng)麻醉醫(yī)療服務(wù)建設(shè)等政策性文件， 均明確提出發(fā)展建設(shè)麻醉專科護(hù)理隊(duì)伍， 并對(duì)麻醉護(hù)士的崗位設(shè)置和管理提出了明確的要求[1-2]，突出了麻醉護(hù)理崗位建設(shè)與人才培養(yǎng)的迫切性。 對(duì)于麻醉護(hù)士的培養(yǎng)途徑而言，相較于學(xué)校教育用時(shí)長(zhǎng)的特點(diǎn)，在職教育不僅可以縮短培養(yǎng)周期，還能改善培養(yǎng)質(zhì)量，是快速培養(yǎng)大量合格麻醉護(hù)士的重點(diǎn)發(fā)展方向[3]。我國(guó)麻醉護(hù)士在職教育培訓(xùn)模式、培訓(xùn)內(nèi)容、時(shí)長(zhǎng)、評(píng)價(jià)方式已有相關(guān)研究，但尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。 筆者旨在分析國(guó)內(nèi)外麻醉護(hù)理在職教育課程研究進(jìn)展，以供借鑒。

1 國(guó)外麻醉護(hù)士教育現(xiàn)狀

1.1 國(guó)際麻醉護(hù)士聯(lián)盟(International Federation of Nurse Anesthetists, IFNA)在職教育培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn) IFNA由40 多個(gè)國(guó)家和地區(qū)成員組成的麻醉護(hù)士國(guó)際性組織。 2016 年， 基于CanMEDS （Canadian Medical Education Direction System Framework,CanMEDS）框架構(gòu)建了麻醉護(hù)士CanMEDS 角色模型， 并制定了麻醉護(hù)士教育和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，以及為期18～24 個(gè)月（非學(xué)位）的麻醉護(hù)士在職教育培訓(xùn)計(jì)劃。該計(jì)劃要求入選的學(xué)員完成最短36 個(gè)月的基礎(chǔ)護(hù)理教育課程；至少具備1 年的臨床護(hù)理實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)， 實(shí)習(xí)場(chǎng)所為急診科或急危重癥病房。培訓(xùn)結(jié)束后能達(dá)到《麻醉護(hù)士培訓(xùn)教育標(biāo)準(zhǔn)》中的培養(yǎng)要求[6]。 培訓(xùn)內(nèi)容依據(jù)麻醉護(hù)士CanMEDS 角色模型中要求每個(gè)麻醉護(hù)士角色應(yīng)當(dāng)具備的知識(shí)、技能及能力進(jìn)行設(shè)定[7]。 培訓(xùn)結(jié)束后，以課堂和臨床階段型總結(jié)評(píng)價(jià)、理論知識(shí)成果展示、 能以安全正確的方式實(shí)施和協(xié)助實(shí)施手術(shù)麻醉、累積足夠數(shù)量和種類的手術(shù)4 個(gè)方面對(duì)麻醉護(hù)士培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。2021 年，國(guó)際護(hù)士理事會(huì)（International Council of Nurses, ICN）將該標(biāo)準(zhǔn)列為《2020 年高級(jí)實(shí)踐護(hù)理指南》的一部分[9]。

1.2 美國(guó)麻醉護(hù)士在職教育 美國(guó)麻醉護(hù)士教育經(jīng)歷從在職教育向?qū)W歷教育過(guò)渡， 形成了完善的培養(yǎng)體系，目前已有121 例麻醉護(hù)士培訓(xùn)課程。成為麻醉護(hù)士，需要具備以下條件：（1）擁有護(hù)理學(xué)士學(xué)位；（2）在美國(guó)注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照；（3）至少有1 年的ICU 工作經(jīng)歷；（4）通過(guò)專業(yè)認(rèn)證考試。 其培養(yǎng)方案由理論和實(shí)踐2 部分組成， 注重對(duì)麻醉護(hù)士臨床批判性思維的培養(yǎng)， 培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)為24～36 個(gè)月。 理論課程包括“護(hù)理理論”、“護(hù)理研究”、“高級(jí)生理評(píng)估及藥理學(xué)”、“麻醉護(hù)理”、“麻醉藥物化學(xué)及物理學(xué)”、“臨床及文獻(xiàn)回顧討論”等；臨床實(shí)踐要求最低完成麻醉工作450 例以及各項(xiàng)麻醉操作所要求的實(shí)踐例數(shù)[10]。美國(guó)麻醉護(hù)士教育理事會(huì)(Council on Accreditation,COA) 要求所有的麻醉護(hù)士培養(yǎng)方案從碩士生培養(yǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)椴┦可囵B(yǎng)， 并在2025 年之前完成轉(zhuǎn)變[11]。為了對(duì)麻醉護(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)，COA 創(chuàng)建了普適性臨床評(píng)估工具 （Common Clinical Assessment Tool，CCAT），用于對(duì)麻醉護(hù)士臨床培訓(xùn)效果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、一致性的評(píng)價(jià)[12]。 培養(yǎng)出來(lái)的麻醉護(hù)士能獨(dú)立勝任臨床麻醉照護(hù)工作。

1.3 澳大利亞麻醉護(hù)士在職教育 澳大利亞手術(shù)室護(hù)士學(xué)會(huì)規(guī)定： 麻醉護(hù)士必須是受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)和教育， 且能夠迅速配合麻醉醫(yī)師在手術(shù)期間提供麻醉服務(wù)的護(hù)士。 其要求成為麻醉護(hù)士需完成1～2 年的在崗“麻醉助理（Assistant for anaesthetist)”培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋知識(shí)、技能及非技術(shù)性技能3 個(gè)方面。培訓(xùn)內(nèi)容除了護(hù)士專業(yè)基礎(chǔ)課程及麻醉?？普n程外，還納入了電、氣和管道的使用安全相關(guān)知識(shí)。非技術(shù)性技能教學(xué)方面包括溝通、文化認(rèn)同能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作以及態(tài)勢(shì)感知等。此外，麻醉護(hù)士還要肩負(fù)護(hù)理教育和科研工作， 并在患者生命危急情況時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行搶救[13]。 培訓(xùn)結(jié)束后從知識(shí)、技能和能力3 方面對(duì)麻醉護(hù)士進(jìn)行直接觀察或考核。

1.4 法國(guó)麻醉護(hù)士在職教育 法國(guó)于1951 年創(chuàng)辦法國(guó)麻醉護(hù)士聯(lián)盟 （Syndicat National des Infirmiers Anesthesistes, SNIA），目前共有30 個(gè)為期2 年的麻醉護(hù)士培訓(xùn)方案[14]。 成為麻醉護(hù)士的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）護(hù)理專業(yè)本科畢業(yè)3 年及以上；（2）具備2 年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，至少具備1 年的重癥工作經(jīng)歷；（3）完成由衛(wèi)生部主辦的麻醉護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目； （4）通過(guò)國(guó)家考試，獲得國(guó)家麻醉護(hù)士證書(shū)。培養(yǎng)內(nèi)容包括麻醉理論、麻醉臨床實(shí)踐2 部分。培訓(xùn)結(jié)束后由衛(wèi)生部進(jìn)行統(tǒng)一考核，培養(yǎng)出的麻醉護(hù)士能較好勝任臨床工作，做到制度規(guī)范、分工明確[15]。

2 中國(guó)麻醉護(hù)士在職教育現(xiàn)狀

2.1 中國(guó)臺(tái)灣麻醉護(hù)士在職教育 我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)麻醉護(hù)士教育基本采用美國(guó)模式。 成為麻醉護(hù)士需至少完成護(hù)理教育，擁有1 年或以上的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其以具備重癥照護(hù)經(jīng)驗(yàn)為佳。 臺(tái)灣將麻醉護(hù)士分為新手到專家（Novice to Expert）共5 級(jí)，并根據(jù)麻醉護(hù)士CanMEDS 角色模型和可信賴專業(yè)活動(dòng)（Entrustable Professional Activities, EPAs）制定進(jìn)階基本條件和臨床執(zhí)業(yè)能力指標(biāo)[16]。 培訓(xùn)課程內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，分理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐2 部分[17]。 學(xué)習(xí)內(nèi)容包括麻醉護(hù)理基礎(chǔ)核心課程、進(jìn)階麻醉護(hù)理課程，具體為進(jìn)階解剖學(xué)、病理生理學(xué)、麻醉化學(xué)與物理學(xué)及麻醉照護(hù)與監(jiān)測(cè)相關(guān)技術(shù)等， 培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)為64～76 h。 此外，臺(tái)灣麻醉護(hù)士培訓(xùn)將法律知識(shí)、道德考量及人際關(guān)系等也納入在內(nèi)。 臨床實(shí)踐板塊建議至少50%的課程是以臨床經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)的方式來(lái)執(zhí)行。 臨床實(shí)踐周期分別為：基礎(chǔ)核心板塊12 周，進(jìn)階實(shí)習(xí)12 周，進(jìn)行培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。 現(xiàn)已形成規(guī)范化的麻醉護(hù)士教育培訓(xùn)模式[18]。

2.2 中國(guó)大陸麻醉護(hù)士在職教育 我國(guó)大陸麻醉護(hù)士培養(yǎng)方式主要有學(xué)校教育和在職教育2 種，學(xué)校教育周期長(zhǎng)，具有相對(duì)滯后性，尚不能滿足臨床對(duì)麻醉護(hù)士量和質(zhì)的需求； 在職教育仍是國(guó)內(nèi)快速培養(yǎng)大量合格臨床麻醉護(hù)士的重要手段[19]。 但由于麻醉護(hù)士在準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式及評(píng)價(jià)方法等方面尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 各地區(qū)醫(yī)院對(duì)于麻醉護(hù)士的培訓(xùn)模式仍在不斷探索中。

2.2.1 麻醉護(hù)士培訓(xùn)課程準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)各異 研究發(fā)現(xiàn)，部分麻醉護(hù)士培訓(xùn)課程缺乏相應(yīng)的準(zhǔn)入要求，多根據(jù)自身麻醉科崗位需求設(shè)定[4,20]。四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科要求進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)的麻醉護(hù)士必須為完成住院護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的本科學(xué)歷護(hù)士， 取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，以勝任麻醉護(hù)理崗位專業(yè)性強(qiáng)、涉獵面廣、風(fēng)險(xiǎn)性高的特點(diǎn)[21]；胡嘉樂(lè)等借鑒國(guó)外麻醉護(hù)士培訓(xùn)課程，以IFNA 的相關(guān)規(guī)定為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合我國(guó)護(hù)理教育現(xiàn)狀和臨床護(hù)理隊(duì)伍以“大專學(xué)歷為主”的現(xiàn)狀，要求進(jìn)入課程培訓(xùn)的人員必須具備三年制大專文憑或四年制大學(xué)學(xué)士學(xué)位， 至少2 年急診室、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室或其他急性護(hù)理環(huán)境的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，且持有有效的中國(guó)注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照[22]，該準(zhǔn)入條件與美國(guó)注冊(cè)麻醉護(hù)士申請(qǐng)條件有相似之處， 近年來(lái)，隨著麻醉護(hù)理隊(duì)伍擴(kuò)增，有的醫(yī)院開(kāi)始招收培養(yǎng)麻醉護(hù)理研究生， 且要求英語(yǔ)水平達(dá)到大學(xué)英語(yǔ)四級(jí)或六級(jí)[23-24]，表明我國(guó)麻醉護(hù)士培訓(xùn)正逐步與國(guó)際水平接軌。

2.2.2 在職教育培訓(xùn)模式及內(nèi)容

2.2.2.1 培訓(xùn)模式 我國(guó)麻醉護(hù)士培訓(xùn)模式尚未形成統(tǒng)一。 涂淑敏等[25]借鑒臺(tái)灣麻醉護(hù)士分級(jí)培訓(xùn)制度，建立麻醉科護(hù)士專責(zé)崗位，進(jìn)行分級(jí)培訓(xùn)，收到較好效果。高天勤、丁紅[24，26-27]等規(guī)范病情交接“十知道”，并倡導(dǎo)使用分層分階段培養(yǎng)方式，以快速提升麻醉護(hù)士護(hù)理知識(shí)與技能及臨床思維能力。 韓文君等[28]提出使用ICU 與臨床麻醉序貫法提升新護(hù)士臨床技能，丁紅等[29]也倡導(dǎo)使用序貫培訓(xùn)法使初級(jí)麻醉護(hù)士適應(yīng)臨床麻醉節(jié)奏，提升操作技能等綜合能力。2019 年，以中華護(hù)理學(xué)會(huì)為首，全國(guó)逐步設(shè)立麻醉科專科護(hù)士培訓(xùn)基地，開(kāi)始麻醉科?？谱o(hù)士的培養(yǎng)[30]。

2.2.2.2 培訓(xùn)內(nèi)容 隨著麻醉科工作范疇、 工作崗位的擴(kuò)展以及人們對(duì)舒適化醫(yī)療的追求， 麻醉護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容從麻醉恢復(fù)室 （postanesthesia care unit,PACU）擴(kuò)展到麻醉門診、圍手術(shù)期麻醉護(hù)理配合、麻醉管理、術(shù)后疼痛隨訪、無(wú)痛胃腸鏡等領(lǐng)域。 麻醉護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容包括知識(shí)、技能及非技術(shù)性技能3 方面。為加強(qiáng)麻醉專科及護(hù)理知識(shí)與技能的掌握與學(xué)習(xí)，麻醉護(hù)士培訓(xùn)課程理論知識(shí)設(shè)有： 麻醉專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)、麻醉護(hù)理相關(guān)知識(shí)、ICU 護(hù)理、疼痛護(hù)理、麻醉設(shè)備學(xué)、麻醉生理學(xué)、麻醉藥理學(xué)以及護(hù)理管理、護(hù)理人文課程等；操作技能包括：麻醉前用物準(zhǔn)備、麻醉機(jī)檢測(cè)、麻醉誘導(dǎo)實(shí)施、麻醉?？撇僮鞯妮o助配合、氣管插管技術(shù)、PACU 護(hù)理、急救技術(shù)等[5，20，31]。目前已有針對(duì)危機(jī)資源管理非技術(shù)性技能能力(Nontechnical Skills, NTS)進(jìn)行相關(guān)探討[32]。在麻醉醫(yī)師期望麻醉護(hù)士應(yīng)具備的能力調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，97.6%的麻醉醫(yī)師認(rèn)為麻醉護(hù)士應(yīng)注重對(duì)麻醉恢復(fù)室崗位知識(shí)的學(xué)習(xí)，而對(duì)麻醉護(hù)士的教學(xué)、科研方面要求極低[33]。但對(duì)麻醉科護(hù)士崗位需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 學(xué)員期望增加“循證及質(zhì)量工具的應(yīng)用” 相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，以提升其科研與循證的能力[34]。

2.2.3 課程培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)、 方式及評(píng)價(jià) 國(guó)內(nèi)麻醉護(hù)士培訓(xùn)課程時(shí)長(zhǎng)各異，最長(zhǎng)的為3～5 年[35]，最短的為4周[31]，這可能與各醫(yī)院麻醉護(hù)士崗位需求不同有關(guān)。譚運(yùn)文[5]等主張使用多模式教學(xué)方式，采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)、臨床實(shí)踐教學(xué)、小組討論教學(xué)、情境模擬教學(xué)和PBL 教學(xué)等對(duì)麻醉專科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，結(jié)果顯示，學(xué)員綜合能力評(píng)價(jià)比培訓(xùn)前有明顯提高，該教學(xué)方法能夠充分調(diào)動(dòng)麻醉?？谱o(hù)士的能動(dòng)性和積極性，提高學(xué)員的綜合能力?，F(xiàn)有的培訓(xùn)效果及課程設(shè)置評(píng)價(jià)方式主要通過(guò)理論和操作考核進(jìn)行反饋，包括每天隨機(jī)提問(wèn)，每周檢查教學(xué)筆記，每月進(jìn)行理論和操作技術(shù)考核，階段性小結(jié)等，缺乏專業(yè)、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)理論作為指導(dǎo)。 對(duì)此，劉玲玉[4]等在總結(jié)手術(shù)間麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀后， 對(duì)培訓(xùn)評(píng)價(jià)方式提出改進(jìn)，提出應(yīng)用柯氏模式對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，以提高評(píng)估的專業(yè)性和系統(tǒng)性， 促進(jìn)麻醉護(hù)理朝著專業(yè)化方向發(fā)展。 尹露[36]等也使用柯氏四級(jí)評(píng)估模式客觀驗(yàn)證了麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士培訓(xùn)的有效性， 并為進(jìn)一步完善培訓(xùn)方案和開(kāi)展有針對(duì)性的相關(guān)培訓(xùn)提供了科學(xué)依據(jù)。

3 對(duì)我國(guó)麻醉護(hù)士培訓(xùn)課程建設(shè)的思考

3.1 完善及提升麻醉護(hù)士培訓(xùn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 麻醉護(hù)理行業(yè)具有工作量大、知識(shí)技能要求高、應(yīng)變及溝通能力強(qiáng)等特點(diǎn)。 在麻醉護(hù)士?？瓢l(fā)展比較成熟的國(guó)家中， 美國(guó)麻醉護(hù)士的教育起點(diǎn)要求學(xué)歷為碩士及博士[11]，法國(guó)要求本科學(xué)歷畢業(yè)3 年以上且有2 年及以上的工作經(jīng)驗(yàn)[15]。 我國(guó)大陸未來(lái)對(duì)于麻醉護(hù)士準(zhǔn)入的條件建議可以達(dá)到以下幾點(diǎn)：（1）學(xué)歷教育基礎(chǔ)提升到本科以上， 非麻醉護(hù)理專業(yè)畢業(yè)者應(yīng)具備1 年（含）以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，擇優(yōu)急危重癥科室；（2）取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；（3）英語(yǔ)水平四級(jí)或以上。以能夠快速適應(yīng)麻醉?？祁I(lǐng)域發(fā)展的需求， 為患者提供安全、舒適的照護(hù)。

3.2 構(gòu)建圍手術(shù)麻醉全期麻醉護(hù)士崗位培訓(xùn)課程國(guó)家出臺(tái)文件明確麻醉護(hù)士崗位設(shè)定，如監(jiān)測(cè)護(hù)士崗位、疼痛門診崗位等[1-2]。但現(xiàn)有培訓(xùn)課程多集中于麻醉恢復(fù)室護(hù)士崗位培訓(xùn)[28，31]；考量手術(shù)室為集診斷、治療、搶救和麻醉為一體的場(chǎng)所，環(huán)境特殊有別于其他臨床科室， 麻醉護(hù)理是圍手術(shù)期患者治療過(guò)程中重要的護(hù)理專業(yè)崗位， 對(duì)于手術(shù)質(zhì)量及術(shù)后患者的恢復(fù)具有重要的影響。《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科門診和護(hù)理單元設(shè)置管理工作的通知》[1]規(guī)定，麻醉護(hù)士應(yīng)在術(shù)前做好對(duì)患者健康宣教、心理護(hù)理以及藥品和用物的準(zhǔn)備，術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)師完成麻醉相關(guān)操作， 同時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄麻醉患者各項(xiàng)生命體征及相關(guān)指標(biāo)， 術(shù)后做好麻醉恢復(fù)監(jiān)測(cè)。 未來(lái)要加強(qiáng)麻醉護(hù)士圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)及技能的培訓(xùn)， 完善其課程設(shè)置， 以更好的適應(yīng)崗位的需求，提升服務(wù)質(zhì)量和促進(jìn)患者恢復(fù)。

3.3 增加麻醉護(hù)士科教研管能力培訓(xùn) 科研、教學(xué)與科室管理能力部分是國(guó)內(nèi)現(xiàn)有在職麻醉護(hù)士培訓(xùn)課程內(nèi)容中缺失的部分。 為了促進(jìn)麻醉護(hù)士全面發(fā)展，推動(dòng)麻醉護(hù)理工作朝著科學(xué)化、系統(tǒng)化的方向發(fā)展，建議在未來(lái)的課程設(shè)置中增加科研、教學(xué)、管理三方面內(nèi)容的占比。

4 展望

我國(guó)麻醉護(hù)理教育起步較晚， 開(kāi)展在職教育是滿足麻醉護(hù)士崗位臨床需求的必走路徑。研究發(fā)現(xiàn)，僅有胡嘉樂(lè)、 趙秀芳等運(yùn)用IFNA 標(biāo)準(zhǔn)作為在職培訓(xùn)課程構(gòu)建的指導(dǎo)框架， 現(xiàn)有的麻醉護(hù)士在職培訓(xùn)課程大多根據(jù)各醫(yī)院崗位需求制定。 為響應(yīng)政策設(shè)置麻醉護(hù)理服務(wù)崗位要求，提高麻醉專業(yè)服務(wù)質(zhì)量，以國(guó)家法規(guī)為基礎(chǔ)，麻醉護(hù)士崗位需求為導(dǎo)向，探索ICN麻醉護(hù)士教育指南， 運(yùn)用CanMEDS 理論框架，構(gòu)建落地我國(guó)麻醉護(hù)士在職教育培訓(xùn)課程[8，32-33]。