基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)構(gòu)建吞咽障礙老年患者護(hù)理問題評(píng)估體系

熊尹詩(shī)，王娜，張穎

（大理大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，云南 大理 671999）

吞咽障礙（意同“吞咽困難”）是指食物或液體從口腔到胃的過程中發(fā)生阻礙，嚴(yán)重可致死亡。研究表明[1]，國(guó)外老年患者吞咽障礙發(fā)生率最高可達(dá)68%。在中國(guó)發(fā)生率為25.8%～32.5%。 目前，臨床工作中缺乏有效的工具來評(píng)估吞咽障礙老年患者的護(hù)理問題，也未將吞咽障礙列入常規(guī)評(píng)估篩查，臨床護(hù)士對(duì)老年患者吞咽困難存在忽視。 我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)中常用的評(píng)估工具多由國(guó)外引進(jìn)[2]，在老年人群中的篩查準(zhǔn)確性和可靠性未知， 著重功能性評(píng)估忽略整體評(píng)估。奧馬哈系統(tǒng)是以患者為導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化訪視術(shù)語(yǔ)，分為四個(gè)領(lǐng)域：環(huán)境、心理社會(huì)、生理及健康相關(guān)行為領(lǐng)域，以整體護(hù)理理念為核心。 國(guó)外研究者[3]確定該系統(tǒng)與其他護(hù)理診斷相比，具有簡(jiǎn)明的理論結(jié)構(gòu)，能提供有關(guān)醫(yī)療保健服務(wù)的高質(zhì)量信息。 用該系統(tǒng)構(gòu)建吞咽障礙老年患者護(hù)理問題評(píng)估體系能夠?yàn)榕R床護(hù)士提供臨床決策依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立研究小組 研究小組由5 名人員組成：1名老年護(hù)理方向的護(hù)理學(xué)博士；2 名工作年限35 年以上的護(hù)理碩士生導(dǎo)師，正高級(jí)職稱，其中1 名為老年病科護(hù)士長(zhǎng)；2 名護(hù)理在讀研究生，專業(yè)方向?yàn)槔夏曜o(hù)理。 小組成員皆對(duì)課題熟悉， 主要負(fù)責(zé)確立課題、預(yù)實(shí)驗(yàn)、記錄數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)一致性、歸納總結(jié)專家意見、統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。

1.2 擬定護(hù)理問題評(píng)估體系初稿 通過病歷及護(hù)理記錄單梳理及回顧性分析、文獻(xiàn)分析法、頭腦風(fēng)暴法[4]，以?shī)W馬哈問題分類系統(tǒng)為理論框架，構(gòu)建吞咽障礙老年患者護(hù)理問題評(píng)估體系。 選取云南大學(xué)附屬醫(yī)院、云南省第三人民醫(yī)院、云南省中醫(yī)醫(yī)院、昆明市延安醫(yī)院等醫(yī)院共9 名從事老年或康復(fù)方向的中級(jí)及以上職稱且工作年限≥10 年的專家對(duì)初步草案進(jìn)行專家討論， 根據(jù)提出的意見進(jìn)行整合分析修改。聽取老年科臨床護(hù)理專家意見，刪除不適用于描述老年人的指標(biāo)：“性”、“成長(zhǎng)發(fā)育”、“生殖功能”、“懷孕”、“產(chǎn)后”、“計(jì)劃生育”。 初步擬定包含4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，32 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，128 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的吞咽障礙老年患者護(hù)理問題評(píng)估體系函詢表。

1.3 制定專家函詢問卷 專家函詢問卷共進(jìn)行2輪。第1 輪包含卷首語(yǔ)、填表說明、奧馬哈系統(tǒng)框架簡(jiǎn)介、專家基本信息、指標(biāo)函詢表。第2 輪包含卷首語(yǔ)、指標(biāo)函詢表及德爾菲專家函詢第1 輪意見修改圖示。

1.4 選定函詢專家 專家納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1） 在醫(yī)院或醫(yī)學(xué)院校工作；（2）具有中級(jí)及以上技術(shù)職稱的康復(fù)科、老年科、社區(qū)衛(wèi)生方向的臨床/護(hù)理專家或教育專家， 并且專科工作或從事該方向教學(xué)年限5年以上；（3）對(duì)參與本研究有一定的積極性，愿意回答專家咨詢問卷。根據(jù)本課題研究需要，結(jié)合函詢專家的失訪率，本研究最終確定了19 名函詢專家。

1.5 實(shí)施專家函詢 研究者通過電話或郵件征得函詢專家的同意后，對(duì)于省外專家采用郵件，省內(nèi)專家親自遞送給19 名專家。 由課題小組成員整理分析，針對(duì)專家們提出的各級(jí)指標(biāo)修改意見，并根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)刪除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要性評(píng)分﹤3.5 分；（2）變異系數(shù)﹥0.25[5]，進(jìn)行修改、校正后形成第2 輪專家咨詢問卷， 并將專家們意見整理成圖表形式進(jìn)行反饋間隔1 周后開啟第2 輪德爾菲專家咨詢， 以第1 輪相同方式發(fā)放、回收、整理分析數(shù)據(jù)。 最終形成吞咽障礙老年患者的護(hù)理問題評(píng)估體系。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 25.0 進(jìn)行整理與分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家協(xié)調(diào)程度對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和描述。 專家意見協(xié)調(diào)程度肯德爾和諧系數(shù)表示；專家意見權(quán)威程度用重要性賦值均數(shù)表示。 使用Yapph 12.8 標(biāo)準(zhǔn)版軟件對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行歸一化權(quán)重系數(shù)及權(quán)重確立。 將第2 輪專家函詢結(jié)果分析的護(hù)理問題評(píng)估體系分為3 層。“吞咽障礙老年患者護(hù)理問題評(píng)估體系”為該研究中的決策目標(biāo)層，所要解決問題涉及領(lǐng)域?yàn)橹虚g層要素， 包含4 個(gè)領(lǐng)域及其下的護(hù)理問題。 本研究中評(píng)估體系的第3 級(jí)指標(biāo)為方案層，表示中間層要素下各護(hù)理問題的具體內(nèi)容/含義。采用Saaty 1-9[6]標(biāo)度法構(gòu)建各級(jí)指標(biāo)的判斷矩陣，根據(jù)吞咽障礙老年患者護(hù)理問題評(píng)估體系層次模型，將各層指標(biāo)的重要性分為不同層級(jí)，形成判斷矩陣。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究第1 輪德爾菲專家函詢于2021 年7—11 月，共邀請(qǐng)19 名專家進(jìn)行填寫。19 名專家來自廣東、廣西、云南、江蘇4 個(gè)地區(qū)，包括3 所醫(yī)學(xué)高校、6 所三級(jí)醫(yī)院。19 名專家全程參與函詢，其中25～39 歲11 名，40～49 歲5 名，50～60 歲3 名；在所研究領(lǐng)域內(nèi)執(zhí)業(yè)年限：8～10 年的有6 名，11～30 年的有11 名，35 年以上的2 名； 碩士研究生4 名，博士研究生2 名，本科學(xué)歷13 名；中級(jí)職稱13名，副高級(jí)職稱4 名，正高級(jí)職稱2 名；擔(dān)任碩士或博士研究生導(dǎo)師共7 名，從事老年護(hù)理專業(yè)研究12名，從事康復(fù)治療及言語(yǔ)治療共9 名，從事社區(qū)護(hù)理研究2 名，研究領(lǐng)域有交叉。

2.2 專家積極性 本研究共進(jìn)行2 輪函詢均發(fā)放19 份函詢問卷，回收率和有效回收均為100%，提出意見率分別為89%和47%，說明專家積極性較高。

2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度系數(shù)由熟悉程度（Cs）、判斷依據(jù)（Ca）以及權(quán)威程度系數(shù)（Cr）表示，通常以Cr≥0.7，認(rèn)為專家權(quán)威程度較高[7]，詳見表1。

表1 專家權(quán)威程度系數(shù)評(píng)價(jià)表（n=19）

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 本研究的專家函詢中，使用Kendall’s W 和變異系數(shù)決定專家意見的一致性。各級(jí)指標(biāo)Kendall’s W 值為0.203～0.355，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.5 專家函詢結(jié)果

2.5.1 第1 輪函詢結(jié)果 （1）一級(jí)指標(biāo)結(jié)果分析：一級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)在4.263～4.895，變異系數(shù)在0.091～0.184，Kendall’s W 系數(shù)為0.203，根據(jù)指標(biāo)篩選原則，專家無異議，指標(biāo)無修改。 （2）二級(jí)指標(biāo)結(jié)果分析：二級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)在2.368～4.842，變異系數(shù)在0.075～0.516，Kendall’s W 系數(shù)為0.355?；趯＜乙庖?，查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，研究小組討論做出如下更改：刪除：“社交”、“哀傷”及“宗教信仰”等7 個(gè)條目； 修改：“居住環(huán)境”、“社區(qū)資源獲取”、“感官”、“吞咽障礙自我護(hù)理”等9 個(gè)條目?jī)?nèi)涵范疇；增加：“咽喉”“認(rèn)知”“意識(shí)”“吞咽障礙并發(fā)癥”。 （3）三級(jí)指標(biāo)結(jié)果分析：三級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)在2.895～5.000，變異系數(shù)0～0.389，根據(jù)指標(biāo)的篩刪標(biāo)準(zhǔn)和二級(jí)指標(biāo)的調(diào)整，神經(jīng)-肌肉-骨骼功能中，僅保留肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)估；呼吸中，對(duì)于“咳嗽”增加判斷指標(biāo)“咳嗽力量”；增加：常用藥物相關(guān)知識(shí)缺乏、吞咽障礙護(hù)理知識(shí)缺乏、較難參與/配合吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練等，對(duì)25個(gè)條目進(jìn)行語(yǔ)言描述、內(nèi)涵范疇的修改。

2.5.2 第2 輪指標(biāo)函詢結(jié)果 （1）一級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)與第1 輪相同，指標(biāo)無修改，專家無異議。（2）二級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)在3.632～5.000，變異系數(shù)在0～0.227，Kendall’s W 系數(shù)為0.352。 符合指標(biāo)篩刪標(biāo)準(zhǔn)，專家無異議，二級(jí)指標(biāo)暫無修改。（3）三級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)在3.432～5.000，變異系數(shù)在0～0.249，Kendall’s W 系數(shù)為0.352。 按照指標(biāo)刪選標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)刪除“視覺”，經(jīng)查閱文獻(xiàn)，課題小組認(rèn)為視覺的存在對(duì)患者吞咽功能有一定程度的刺激作用，致電3 名臨床專家后和1 名言語(yǔ)康復(fù)治療師詢問意見，專家表示同意保留，只留下有無視覺刺激。 根據(jù)專家提出的意見，將“語(yǔ)言功能障礙”修改為“口語(yǔ)表達(dá)能力障礙”。 經(jīng)過2 輪函詢后最終形成吞咽障礙老年患者護(hù)理問題評(píng)估體系具有4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、25個(gè)二級(jí)指標(biāo)及106 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

2.6 指標(biāo)權(quán)重 在yapph12.8 標(biāo)準(zhǔn)版中根據(jù)已建立的吞咽障礙老年患者護(hù)理問題評(píng)估體系層次模型，計(jì)算指標(biāo)權(quán)重及一致性檢驗(yàn)。 一致性比例（consistency ratio,CR）用來評(píng)判思維邏輯的一致性，CR﹤0.1[8]，表明各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重可接受。對(duì)一級(jí)指標(biāo)而言，原始權(quán)重即為組合權(quán)重。結(jié)合第2 輪德爾菲函詢結(jié)果，對(duì)吞咽障礙老年患者的護(hù)理問題評(píng)估體系進(jìn)行層次分析計(jì)算。 經(jīng)計(jì)算，各級(jí)指標(biāo)的一致性比例（CR）為均（﹤0.1），表示各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重均合理。 其中，環(huán)境領(lǐng)域中權(quán)重最高的為“食物存儲(chǔ)不當(dāng)”（0.043），心理社會(huì)領(lǐng)域中權(quán)重最高的為“角色行為強(qiáng)化”（0.024），生理領(lǐng)域中權(quán)重最高的為“味覺 □酸 □咸 □甜□苦”（0.029），健康相關(guān)行為領(lǐng)域中權(quán)重最高的為“吞咽障礙護(hù)理知識(shí)缺乏”和“較難參與/配合吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練”（均為0.044）。 見表3。

表3 吞咽障礙老年患者護(hù)理問題評(píng)估體系

3 討論

3.1 基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)構(gòu)建吞咽障礙老年患者護(hù)理問題評(píng)估體系具有科學(xué)性和可靠性 本研究的科學(xué)性和可靠性主要體現(xiàn)在指導(dǎo)理論和研究方法2 個(gè)方面。指導(dǎo)理論方面：奧馬哈系統(tǒng)在澳大利亞、韓國(guó)、英國(guó)等國(guó)家廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理、護(hù)理研究等方向，并得到了多國(guó)護(hù)士的認(rèn)可。研究方法方面：本研究采用病歷分析法、文獻(xiàn)回顧法、頭腦風(fēng)暴法、問卷調(diào)查法及小組討論法初步制定吞咽障礙老年患者護(hù)理問題評(píng)估體系。 嚴(yán)格遵守Delphi 法的原則，選擇函詢專家的地域?qū)＜襾碜詮V東、廣西、云南、江蘇4 個(gè)地區(qū)，包括3 所醫(yī)學(xué)高校、6 所三級(jí)醫(yī)院。 包括老年科、康復(fù)科護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)士、科室主任、學(xué)院教授、康復(fù)治療師等，均系統(tǒng)學(xué)習(xí)過奧馬哈系統(tǒng)，且對(duì)吞咽障礙有一定的理解，專家代表性較好；2 輪函詢問卷回收率皆為100%， 且2 輪咨詢分別有17 名、9 名專家提出修改意見， 表明專家對(duì)本研究的積極性較高；專家咨詢權(quán)威程度為0.892，體現(xiàn)了專家較高的權(quán)威性；2 輪咨詢各級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)在0.203～0.355（均P﹤0.01），咨詢結(jié)果可信。采用層次分析法對(duì)專家判斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 本研究中對(duì)構(gòu)建的判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，CR﹤0.1。 說明指標(biāo)權(quán)重分配、指標(biāo)體系設(shè)置較合理。

3.2 基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)構(gòu)建吞咽障礙老年患者護(hù)理問題評(píng)估體系指標(biāo)內(nèi)容分析

3.2.1 生理領(lǐng)域的指標(biāo)結(jié)果分析 生理領(lǐng)域權(quán)重值在該研究中占比最高，表明專家認(rèn)為該領(lǐng)域占據(jù)吞咽障礙老年患者的評(píng)估中的重要地位。生理領(lǐng)域中二級(jí)指標(biāo)下的“味覺 □酸 □咸 □甜 □苦”權(quán)重最高，表明專家們認(rèn)為味覺對(duì)于吞咽障礙非常重要。專家指出，舌前2/3 的感覺由三叉神經(jīng)、面神經(jīng)支配，舌后1/3的感覺由舌咽神經(jīng)傳入[9]，舌尖能感受甜，舌兩側(cè)分別感受咸味、酸味，舌根感受苦味。味覺不僅可以粗略評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)損傷，還可以刺激老年患者的食欲，產(chǎn)生進(jìn)食的愉悅。此外，有研究表示，味覺還是重要的防御機(jī)制，可以有效避免人體攝入有害物質(zhì)[10]。 根據(jù)指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)，本應(yīng)刪除視覺。臨床專家提出，視覺的存在可以幫助患者辨別食物，對(duì)食物的形狀及色澤有相應(yīng)的概念，使吞咽功能得以有序進(jìn)行，課題小組查閱文獻(xiàn)后，致電另外4 名專家咨詢，并予以保留。生理領(lǐng)域中根據(jù)吞咽障礙老年患者的特點(diǎn)，增加了“吞咽障礙并發(fā)癥”、“進(jìn)食評(píng)估”及“咽喉”，共3 個(gè)指標(biāo)。 “咽喉” 中的各項(xiàng)反射反應(yīng)患者的喉部神經(jīng)及肌肉條件，“進(jìn)食評(píng)估”中的進(jìn)食體位、進(jìn)食質(zhì)地影響患者的吞咽功能，“吞咽障礙并發(fā)癥”中的4 項(xiàng)也是護(hù)理評(píng)估中需要注意的不良結(jié)局。這體現(xiàn)該吞咽障礙老年患者護(hù)理問題評(píng)估體系與傳統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估相比，更具有全面性和普適性，有助于護(hù)理人員進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理決策。

3.2.2 健康相關(guān)行為領(lǐng)域的指標(biāo)結(jié)果分析 健康相關(guān)行為領(lǐng)域權(quán)重設(shè)置僅次于生理領(lǐng)域， 該領(lǐng)域下權(quán)重最高的2 個(gè)指標(biāo)分別為 “吞咽障礙護(hù)理知識(shí)缺乏”和“較難參與/配合吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練”（權(quán)重均為0.044）。 該領(lǐng)域的指標(biāo)設(shè)置結(jié)合了吞咽障礙老年患者的疾病特點(diǎn)、康復(fù)重點(diǎn)及健康照顧者的支持。專家指出，除了患者對(duì)康復(fù)工作的配合程度以外，老年患者的健康照顧者對(duì)疾病的康復(fù)、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后都有一定的影響。家庭照顧者對(duì)患者吞咽問題的忽視、康復(fù)護(hù)理技能不足及不了解吞咽障礙相關(guān)知識(shí)， 導(dǎo)致照顧負(fù)擔(dān)加重，影響吞咽障礙老年患者的生活質(zhì)量。同樣，Logrippo 表明，即使是專業(yè)的護(hù)理人員也會(huì)在給藥過程中呈現(xiàn)出給藥不專業(yè)的表現(xiàn)： 在工作中不考慮藥物性狀、對(duì)胃黏膜的刺激情況、胃液是否會(huì)使藥物滅活以及藥物吸收的不同途徑等因素， 盲目給藥使得老年吞咽障礙患者服藥的出錯(cuò)率是無吞咽障礙患者的3.5 倍[11]。 專家指出，錯(cuò)誤的服藥方式以及藥物的不良反應(yīng)會(huì)使患者胃泌素分泌延遲， 嚴(yán)重者可致惡心嘔吐，加重吞咽障礙癥狀，使患者厭惡進(jìn)食。

3.2.3 心理社會(huì)領(lǐng)域的指標(biāo)結(jié)果分析 吞咽障礙老年患者在治療、康復(fù)過程中，一方面經(jīng)受疾病帶來的痛苦，另一方面還要承受著因疾病帶來的一系列經(jīng)濟(jì)壓力、生活不便等，很容易出現(xiàn)各種不良心理問題[12]。研究指出[13]，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于吞咽障礙的評(píng)估、治療、康復(fù)局限在生理功能、物理治療、康復(fù)、藥物上，對(duì)于患者的心理研究較少，與本研究心理社會(huì)領(lǐng)域權(quán)重結(jié)果相符合，該領(lǐng)域主要由精神健康、社會(huì)支持系統(tǒng)組成。心理社會(huì)領(lǐng)域中，角色強(qiáng)化權(quán)重比值最高，函詢專家指出，不少吞咽障礙老年患者存在角色強(qiáng)化的心理問題。在吞咽障礙癥狀改善或康復(fù)后，對(duì)出院產(chǎn)生焦慮、抵觸情緒，請(qǐng)求延長(zhǎng)住院時(shí)間，這一現(xiàn)象與柯麗清等[14]研究結(jié)果相同。 有學(xué)者認(rèn)為，吞咽障礙影響了老年患者最基本的生理需求，造成他們社交障礙，引起患者羞恥、抑郁傾向，但是現(xiàn)存的護(hù)理問題評(píng)估中忽視吞咽障礙老年患者的心理需求[15]，致使吞咽康復(fù)變得更加困難。 這提示在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，正確、全面、及時(shí)評(píng)估吞咽障礙老年患者的患者角色、心理狀態(tài)、社會(huì)支持系統(tǒng)條件，能夠節(jié)約醫(yī)療資源，減少醫(yī)務(wù)人員不必要的工作量， 滿足更多病患的需求，有助于吞咽障礙老年患者自我護(hù)理的進(jìn)一步發(fā)展。

3.2.4 環(huán)境領(lǐng)域的指標(biāo)結(jié)果分析 環(huán)境領(lǐng)域權(quán)重占比為四個(gè)領(lǐng)域最低， 表明專家認(rèn)為環(huán)境領(lǐng)域相對(duì)于其他3 個(gè)指標(biāo)而言，沒有那么重要。可能與該研究主要研究群體為住院老年患者， 而病房環(huán)境較為穩(wěn)定不易改變有關(guān)。環(huán)境領(lǐng)域下含有收入和居住環(huán)境兩個(gè)指標(biāo)。老年患者一般收入較低、波動(dòng)幅度小，即使在政策的扶持下依然有不能滿足日常必需開銷的可能[16-17]。老年患者的收入影響他們對(duì)于食物種類的選擇， 為了減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)甚至?xí)o視食品有效期，忽視食品衛(wèi)生安全[18]，導(dǎo)致自身貧血、營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致肌肉流失，對(duì)于口腔肌肉、吞咽所需肌肉的控制力量減少，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。專家表示，居住場(chǎng)所是否具備做食物的空間、條件能夠幫助老年患者調(diào)整飲食質(zhì)地、飲食烹飪[19]方式。 不同性狀、質(zhì)地的食物，諸如米糊狀、質(zhì)軟的團(tuán)狀食物，由于其進(jìn)入食道受到的阻力、調(diào)動(dòng)的肌肉力量不同，影響老年患者的吞咽功能。

[致謝] 大理大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院張態(tài)老師對(duì)本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的指導(dǎo)與統(tǒng)計(jì)結(jié)果的核實(shí)。