齊躍,陳思文,宮媛,徐世平,呂驊,孫曉敏

(1中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心消化內科,國家老年疾病臨床研究中心 北京 100853;2北京衛(wèi)戍區(qū)海淀第十一退休干部休養(yǎng)所,北京 100144;3北京衛(wèi)戍區(qū)海淀第十八退休干部休養(yǎng)所,北京 100191)

1 病例1資料

患者,男性,87歲。以“間斷發(fā)熱15d,左頰面部水腫2d”于2022年12月26日入中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心。患者2022年12月11日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,最高達38.8℃,伴畏寒、全身乏力、咳嗽咳痰、腹瀉腹脹,在家中自測新型冠狀病毒肺炎(簡稱為新冠病毒)抗原為陽性。12月14日就診發(fā)熱門診,化驗示:白細胞5.49×109/L,中性粒細胞55.5%,淋巴細胞32.4%,血漿D-二聚體1.84μg/ml,C反應蛋白(C-reactive protein, CRP) 2.77mg/dl(正常值0.0～0.8mg/dl)。新冠病毒核酸檢測為陰性。胸部CT示:右上肺后段、雙下肺散在索條斑片影;雙側胸腔少量積液。門診診斷為發(fā)熱、肺部感染,予吸氧、物理降溫、補液等對癥治療后返回家中繼續(xù)治療,期間間斷發(fā)熱。12月22日開始出現(xiàn)血氧飽和度下降,最低90%,12月24日出現(xiàn)左頰面部紅腫,疼痛明顯。12月26日急診查胸部CT示:雙肺肺炎,與前對比大部分為新發(fā),雙側胸腔少量積液。以“雙肺肺炎”收入院。既往有帕金森綜合征、慢性腎臟病3期、左腎癌根治性切除術后、慢性乙型病毒性肝炎、類天皰瘡病史。入院后化驗示:白細胞10.03×109/L,中性粒細胞77.4%,淋巴細胞14.2%,血漿D-二聚體5.04μg/ml,CRP 11.74mg/dl,血淀粉酶73U/L(正常值28～150U/L),脂肪酶46.6U/L(正常值13～60U/L),丙氨酸氨基轉移酶98.4U/L(正常值0～40U/L),天冬氨酸氨基轉移酶92.2U/L(正常值0～40U/L)。超聲檢查示左側腮腺腫大,考慮炎性改變;左側頜下腺稍增大。查流行性腮腺炎病毒IgM為陰性,查體見腮腺導管開口黃白色膿性分泌物,分泌物行細菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌。此后化驗血淀粉酶和脂肪酶多次高于正常值,淀粉酶2023年1月11日最高達162U/L,脂肪酶1月13日最高達236.7U/L,淀粉酶/肌酐清除率比值(amylase to creatinine clearance ratio, ACCR)3% (正常值1%～5%)?；颊邿o腹痛、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀,行腹部彩色多普勒超聲檢查、腹部核磁及磁共振胰膽管成像檢查,未發(fā)現(xiàn)膽管結石和胰腺炎表現(xiàn)。結合病史及實驗室檢查,考慮主要診斷為新冠病毒感染恢復期、雙肺肺炎和左腮腺化膿性腮腺炎。予吸氧、美羅培南和左氧氟沙星靜脈滴注抗感染,針對類天皰瘡予口服甲潑尼龍治療,結合化痰及對癥支持治療后左側面頰腫脹較前明顯好轉,咳嗽咳痰好轉,血氧飽和度波動在96%～99%。1月5日復查胸部CT示雙肺肺炎病變范圍較前縮小。1月11日復查血液指標:白細胞8.63×109/L,中性粒細胞68.8%,淋巴細胞22.2%,血漿D-二聚體2.30μg/ml,CRP 0.40mg/dl,血淀粉酶162U/L,脂肪酶235.8U/L,丙氨酸氨基轉移酶40.7U/L,天冬氨酸氨基轉移酶31.1U/L。復查腮腺彩色多普勒超聲檢查提示:左側腮腺恢復期改變。繼續(xù)其他基礎疾病治療,最終因乙型病毒性肝炎導致的肝功能衰竭去世。

2 病例2資料

患者,男性,93歲。以“食欲下降、排氣排便減少2d”于2023年1月13日入解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心?；颊?023年1月1日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,伴咳嗽咳痰,有畏寒,全身乏力。至發(fā)熱門診就診,新冠病毒核酸檢測為陽性,化驗檢查示:白細胞5.28×109/L,中性粒細胞80.4%,淋巴細胞8.0%,血漿D-二聚體1.14μg/ml,CRP 0.28mg/dl。胸部CT提示:雙肺血管束增粗、小葉間隔增厚,不排除肺間質水腫;左下肺慢性炎癥,雙肺散在條索影,考慮陳舊性病變。以“肺炎”收住院,住院予奈瑪特韋/利托那韋抗病毒及對癥支持治療后新冠病毒核酸轉為陰性,癥狀好轉,于1月11日出院。出院后出現(xiàn)納差、腹脹,排氣排便減少,于1月13日急診查胸腹部CT提示:右下肺輕度間質改變;腸梗阻,全結腸、直腸擴張明顯。以“不全性腸梗阻,新冠病毒性肺炎恢復期”收住院。既往有2型糖尿病、糖尿病腎病、冠心病、慢性心功能不全、永久性心房顫動、胰腺導管內乳頭狀黏液瘤等病史。入院后經(jīng)禁食、通便、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持治療,腹脹癥狀明顯改善。1月28日出現(xiàn)右下頜腫脹、疼痛,伴進食疼痛。查血常規(guī):白細胞13.57×109/L,中性粒細胞88.2%,淋巴細胞5.1%,CRP 7.11mg/dl,血淀粉酶620U/L,尿淀粉酶371U/L(正常值32～641U/L),脂肪酶37.9U/L,胰淀粉酶56U/L(正常值13～53U/L)。行超聲檢查:右側腮腺腫大,考慮右側腮腺炎可能性大。查流行性腮腺炎病毒IgM為陰性。行腹部彩色多普勒超聲、腹部核磁及磁共振胰膽管成像檢查示胰腺導管內乳頭狀粘液瘤,未見急性胰腺炎征象。結合病史及實驗室檢查,診斷為右側急性腮腺炎。予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜滴抗感染治療后右下頜腫脹明顯好轉,2月4日復查:白細胞11.52×109/L,中性粒細胞86.2%,淋巴細胞6.0%,CRP 2.92mg/dl,血淀粉酶356U/L,脂肪酶66.5U/L。繼續(xù)其他基礎疾病治療,最終因心功能衰竭去世。

3 討 論

新型冠狀病毒感染主要引發(fā)肺臟損傷,同時多項臨床研究也提示患者存在循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多器官病變[1]。國內外有以急性腮腺炎為首發(fā)癥狀的新型冠狀病毒感染的散發(fā)病例[2-4]報道。引起腮腺炎的病原體包括病毒和細菌,以“發(fā)熱、腮腺腫痛”為主要臨床特征,實驗室檢查可伴血淀粉酶、脂肪酶、肝臟轉氨酶升高[5]。引起腮腺炎的病毒主要是流行性腮腺炎病毒,病毒性腮腺炎多見于兒童和青少年。引起腮腺炎的常見細菌為金黃色葡萄球菌,多表現(xiàn)為單側腮腺腫大,好發(fā)于一些患有嚴重疾病的患者,多為口腔內致病菌逆行感染至腮腺所致。本文2例患者均高齡,基礎疾病多,急性腮腺炎均出現(xiàn)在新冠病毒感染后3周內。國外研究報道唾液腺高表達血管緊張素酶2(angiotensin converting enzyme 2, ACE2),后者是新冠病毒刺突糖蛋白(S蛋白)在人體的重要結合蛋白,新冠病毒通過結合唾液腺上皮細胞的ACE2受體,進入到細胞內復制并導致其裂解,最終導致唾液腺的炎癥[6,7],本文2個病例均未檢測腮腺分泌物的新冠病毒核酸,所以沒有直接證據(jù)表明是新冠病毒感染腮腺引起的腮腺炎。另有報告提出很多新冠病毒感染患者均出現(xiàn)口干,本文認為可能是新冠病毒侵犯唾液腺體導致唾液分泌減少,繼發(fā)細菌感染;也可能是新冠病毒感染后體內發(fā)生細胞因子風暴導致免疫功能失調[8],為細菌感染提供了基礎。病例1確診是金黃色葡萄球菌感染所致急性腮腺炎,金黃色葡萄球菌是常見寄生于人體皮膚和黏膜的機會致病菌,多在機體免疫力下降時致病。

淀粉酶主要由唾液腺和胰腺分泌,通過腎小球濾過。脂肪酶主要由胰腺分泌,兩者通常用于診斷急性胰腺炎等疾病。本文2例患者發(fā)病后都出現(xiàn)了高淀粉酶和高脂肪酶血癥,但是臨床表現(xiàn)和影像學檢查均不支持急性胰腺炎。經(jīng)過抗感染治療后,2個病例的腮腺炎均明顯好轉,但是病例1血清淀粉酶和脂肪酶仍有波動,有文獻指出:ACCR對高胰酶血癥有鑒別診斷意義,ACCR<1%支持巨淀粉酶血癥,ACCR>5%支持早期急性胰腺炎的診斷[9],腎功能不全時,腎小球濾過率降低,腎臟對血清淀粉酶和脂肪酶清除能力下降,也會導致高胰酶血癥。病例1的高胰酶血癥考慮與腎功能不全有關,并且病例1因合并類天皰瘡同時服用甲潑尼龍,甲潑尼龍也可能導致高胰酶血癥。病例2出現(xiàn)高胰酶血癥與出現(xiàn)腮腺炎癥狀時間吻合,雖然同時合并有胰腺導管內乳頭狀黏液瘤,但是沒有發(fā)生急性胰腺炎,考慮與急性腮腺炎相關,當然,患者入院后腎功能也逐漸惡化,可能共同導致了胰酶的升高。

綜上,高齡老年人,基礎疾病多,免疫力下降,感染新冠病毒后應注意口腔衛(wèi)生,提高警惕預防急性腮腺炎,做到早發(fā)現(xiàn),早治療。高齡老人感染新冠病毒后并發(fā)急性腮腺炎增加了臨床的救治難度,對于新冠病毒感染后急性腮腺炎,如合并高胰酶血癥,需要跟胰腺炎相鑒別,同時合并慢性腎功能不全者,還需要考慮腎小球濾過功能下降引起的高胰酶血癥。