李田田 趙瑞華

(1 北京市回民醫(yī)院婦科,北京,100054; 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院婦科,北京,100053)

圍絕經(jīng)期失眠癥(Perimenopausal Insomnia,PMI)是指女性在絕經(jīng)期前后,伴隨煩躁、盜汗等一系列圍絕經(jīng)期綜合征出現(xiàn)的以睡眠失常為主的一類癥狀性疾病,以入睡困難、睡后易醒、醒后難以再次入睡、早醒為主要表現(xiàn)[1],我國(guó)PMI的發(fā)病率近80%[2]。女性圍絕經(jīng)期失眠不僅受其體內(nèi)性激素水平波動(dòng)的影響,也受圍絕經(jīng)期其他相關(guān)癥狀如潮熱汗出和情緒障礙等的影響[3],長(zhǎng)期失眠可能誘發(fā)焦慮、抑郁等精神疾病,增加心腦血管疾病、糖尿病、肥胖等疾病的風(fēng)險(xiǎn),影響患者心理健康,降低其生命質(zhì)量[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PMI的發(fā)生與下丘腦—垂體—卵巢軸失衡有關(guān)[5],治療主要以激素替代療法或口服鎮(zhèn)靜催眠藥物為主,前者易增加乳腺癌、肥胖、子宮出血等風(fēng)險(xiǎn),后者易出現(xiàn)集中力及記憶力下降等不良反應(yīng),甚至形成藥物依賴或戒斷反應(yīng)等不良反應(yīng)[6]。中醫(yī)藥治療PMI具有方式多樣、不良反應(yīng)少、易于被接受等特點(diǎn)[7],臨床療效顯著,不僅可以改善睡眠質(zhì)量,亦可有效地減輕圍絕經(jīng)期其他各項(xiàng)中醫(yī)證候[8]。

趙瑞華教授是岐黃學(xué)者,躬耕中醫(yī)婦科臨床、科研及教學(xué)近40年,博覽經(jīng)典,博采眾長(zhǎng),學(xué)驗(yàn)俱精,臨證力主整體觀念,天人合一,對(duì)PMI有獨(dú)特見(jiàn)解。筆者隨師侍診,常承庭訓(xùn),現(xiàn)將趙瑞華教治療PMI的思路總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

PMI屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“絕經(jīng)前后諸癥”“百合病”“臟躁”等范疇。趙師認(rèn)為絕經(jīng)是女性生命周期中的必然,圍絕經(jīng)期是女性從生殖功能旺盛的生育期向生殖功能衰竭的老年期的過(guò)渡緩沖階段,圍絕經(jīng)期是生理的而非病理的。但因此期生殖內(nèi)分泌發(fā)生巨大波動(dòng),導(dǎo)致機(jī)體不能立即適應(yīng)而出現(xiàn)一系列軀體及心理改變,使圍絕經(jīng)期成為失眠的易發(fā)時(shí)段。趙師認(rèn)為此病發(fā)生于婦人圍絕經(jīng)期特定的生理階段,兼具圍絕經(jīng)期和失眠的雙重特性。

1.1 腎虛致陰陽(yáng)失調(diào)為本 《素問(wèn)·上古天真論》曰:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之?！蹦I氣盛,腎精充足,則五臟之氣血安和,陰陽(yáng)出入有時(shí)有度,則瞑寐自然。趙師認(rèn)為,衰老是人體逐漸而自然的過(guò)程,不可逆轉(zhuǎn),正如《素問(wèn)·上古天真論》謂:“女子……五七,陽(yáng)明脈衰……六七,三陽(yáng)脈衰于上……七七,任脈虛,大沖脈衰少,天癸竭,地道不通……”婦人五七之后,隨著年齡增長(zhǎng),臟腑化生功能逐漸減弱,先衰于后天脾胃,化生氣血乏力;至六七之年,陽(yáng)虛原動(dòng)力不足,臟腑功能虛弱失和,發(fā)生陰陽(yáng)偏頗,此期可出現(xiàn)胞宮藏瀉失常而致月經(jīng)紊亂,陽(yáng)氣虛浮而不入陰,則夜不得眠;陽(yáng)虛溫煦失職,升發(fā)不足,衛(wèi)陽(yáng)日損,營(yíng)衛(wèi)之氣循行紊亂,陰陽(yáng)不能協(xié)調(diào)亦可致失眠[9]。趙師認(rèn)為,機(jī)體是聰明的,其自我調(diào)節(jié)原則首先是“生命”,“生殖”次之。氣血內(nèi)養(yǎng)臟腑,外榮肌膚,亦是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ),而機(jī)體由盛而衰,則出現(xiàn)面焦、發(fā)白、齒脫、筋弱、骨脆等一系列氣血不榮之象。至七七之年,腎已虛,腎精亦逐漸耗竭,加之不得后天等他臟之充資,沖任乏源,天癸枯竭,至此徹底關(guān)閉了“生殖”之門(mén),以防機(jī)體陰血外泄,經(jīng)閉無(wú)子,進(jìn)而保證“生命”之營(yíng)養(yǎng)。然而經(jīng)閉也預(yù)示著胞宮藏瀉之機(jī)停止,素體失去借經(jīng)血外泄以驅(qū)除余邪之路,進(jìn)一步加重機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)而出現(xiàn)一系列圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀。趙師認(rèn)為圍絕經(jīng)期機(jī)體氣血陰陽(yáng)發(fā)生斷崖式下跌,若此期陰陽(yáng)亦可在動(dòng)態(tài)中保持平衡者可平穩(wěn)度過(guò),不然則易因陰陽(yáng)失調(diào)而出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征相關(guān)癥狀。若腎精虧虛累及他臟,可使全身臟腑功能失調(diào),如腎精不足,髓海不充,腦神失養(yǎng)而不寐;陰精虧虛,血不養(yǎng)肝,肝魂不藏,擾亂心神而不寐;腎水不足,水不濟(jì)火,心神失養(yǎng)而不寐。可見(jiàn)腎虛致使機(jī)體原本和諧平衡被進(jìn)一步打破,氣血陰陽(yáng)失調(diào),而出現(xiàn)失眠、潮熱汗出、腰膝酸軟、情志異常等一系列軀體和精神心理癥狀,故趙師認(rèn)為腎虛致陰陽(yáng)失調(diào)為圍絕經(jīng)期女性不寐之本。

1.2 肝虛、肝郁為主要因素 《靈樞·本神第八》謂“肝藏血,血舍魂”“隨神往來(lái)者謂之魂”,肝為藏血之臟,肝血充足,魂有所居,臥則歸肝,神靜而得寐。《臨證指南醫(yī)案》謂“女子以肝為先天”,其經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)、乳五大生理功能屢屢累及肝血;乙癸同源,盛衰相息,圍絕經(jīng)期女性腎水虧虛不能涵養(yǎng)肝木;又“五七,陽(yáng)明脈衰”,土陽(yáng)之氣先衰,后天之脾胃化生精血能力逐漸減弱,無(wú)以滋養(yǎng)肝體。故終致圍絕經(jīng)期女性肝之陰血漸虧,血不攝魂,魂不守舍而致不得眠;肝血虧虛,母病及子,心血不足,木燥乏水,肝陽(yáng)浮越,神魂不得濡養(yǎng),無(wú)所居藏則夜寐不安。肝體陰而用陽(yáng),體虛而不用,則疏泄失司,易于郁滯。《丹溪心法》:“氣血沖和,百病不生,一有怫郁,諸病生焉?！眹^經(jīng)期女性為子、為妻、為媳、為母,家庭壓力繁重,加之工作壓力,或退休后人際關(guān)系、生活習(xí)慣和社會(huì)角色的巨大轉(zhuǎn)變,引起情志怫郁,樞機(jī)不利,侵?jǐn)_心神,導(dǎo)致夜寐不安[10]。圍絕經(jīng)期女性本已肝腎陰血不足,若氣郁日久化火煎灼陰精,二者形成惡性循環(huán),陰虛陽(yáng)亢擾動(dòng)心神失養(yǎng),神不安以致不寐,甚至引發(fā)焦慮、抑郁等情緒障礙。

1.3 營(yíng)衛(wèi)不足失和 《靈樞·大惑論》:“夫衛(wèi)氣者,晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng),夜行于陰,故陽(yáng)氣盡則臥,陰氣盡則寤?！敝赋鲂l(wèi)氣充足,運(yùn)行有道則機(jī)體瞑寐有時(shí)有序。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》:“壯者之氣血盛……營(yíng)衛(wèi)之行,不失其常,故晝精而夜瞑,老者之血衰……其營(yíng)氣衰少,而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不瞑?！眹^經(jīng)期女性血衰氣少,營(yíng)陰不足,神失所養(yǎng),正如《素問(wèn)·八正神明論篇》:“血?dú)庹?人之神,不可不謹(jǐn)養(yǎng)?！奔又畾馍傩袧?衛(wèi)行失道而內(nèi)擾,神擾安寧,則不寐。

2 謹(jǐn)守病機(jī),合方化裁

趙師臨證治療PMI,把握其腎虛致陰陽(yáng)失和之基本病機(jī),遵《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》:“婦人童幼天癸未行之間,皆屬少陰;天癸既行,皆從厥陰論之;天癸已絕,乃屬太陰經(jīng)也。”認(rèn)為圍絕經(jīng)期女性正處于天癸行亂而將絕,或即絕之際,多從肝、脾二臟入手。PMI患者病情復(fù)雜多變,趙師臨證處方用藥基于整體觀念,四診合參,辨證論治,不拘一方,總以燮理陰陽(yáng),或疏肝健脾,或柔肝養(yǎng)心,或調(diào)和營(yíng)衛(wèi),兼以補(bǔ)腎為法。

2.1 燮理陰陽(yáng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 陽(yáng)氣沉潛于陰則瞑目,陽(yáng)氣浮越于陰則不寐。機(jī)體臟腑功能失調(diào),或樞機(jī)不利,日久則陰陽(yáng)失和。趙師臨證多用桂枝湯、柴胡桂枝湯為基礎(chǔ)方,靈活化裁,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以燮理機(jī)體之陰陽(yáng),或兼以四逆散以調(diào)和肝木之氣血陰陽(yáng),或兼以升陽(yáng)益胃湯調(diào)和中焦脾胃氣機(jī)之升降。

2.2 疏肝健脾 臨證見(jiàn)圍絕經(jīng)期女性急躁易怒,木克脾土而致食欲不佳、脘腹脹滿不適,胃不和則臥不安,常以逍遙散合六和湯加減,《傅青主女科》謂:“逍遙散最能解肝之郁與逆?！辈窈?、白芍、香附、合歡花、月季花等疏厥陰之肝則血得和,黃芪、茯苓、白術(shù)、黨參、砂仁、藿香、甘草等補(bǔ)運(yùn)太陰之脾則腎得益。肝郁得解,樞機(jī)得利,脾運(yùn)得暢,氣血得充,氣血調(diào)和則睡眠良好。

2.3 柔肝養(yǎng)心 臨證見(jiàn)圍絕經(jīng)期女性多愁善感,悲傷欲哭,心煩不寧,情緒抑郁,頭暈?zāi)垦?兩目干澀等心肝血虛者,常予酸棗仁湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯等,酸棗仁、百合、生地黃、甘草、小麥、大棗以養(yǎng)肝陰以柔肝體,養(yǎng)心血以安心神,或兼以龍骨、牡蠣滋陰潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神,或兼以黃連、梔子、肉桂清心降火、交通心腎。

2.4 兼以補(bǔ)腎 趙師認(rèn)為PMI的發(fā)生雖以“腎虛致陰陽(yáng)失調(diào)為本”,然腎精虧虛是衰老之必然結(jié)果,不可逆轉(zhuǎn),陰陽(yáng)失調(diào)才是關(guān)鍵,故臨證不強(qiáng)調(diào)過(guò)度滋補(bǔ)腎精,以免滋膩礙胃,機(jī)體無(wú)法運(yùn)化,適得其反,而多選用平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)之藥,如生地黃、菟絲子、枸杞子;或選用補(bǔ)肺金之藥如百合、北沙參等以生腎水,間接調(diào)和腎之陰陽(yáng),肺金得降,神魄自寧;或補(bǔ)后天之脾以養(yǎng)先天之腎,尤其對(duì)中焦脾胃虛弱者,常用四君子湯、理中湯、六和湯、藿樸夏苓湯等使脾土厚,則腎水暖。

3 法于陰陽(yáng),調(diào)神攝眠

趙師臨證強(qiáng)調(diào)天人合一的整體觀念,以法于陰陽(yáng)之則調(diào)神攝眠,遵《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》以春、夏、秋、冬四季對(duì)應(yīng)生、長(zhǎng)、收、藏四象,臨床指導(dǎo)患者應(yīng)遵從四時(shí)陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化調(diào)攝神志及起臥。“春三月,此謂發(fā)陳……夜臥早起,廣步于庭,被發(fā)緩形,以使志生……養(yǎng)生之道也。”春主生,陽(yáng)氣生升,入夜即睡,早起緩步,保持心情愉悅暢達(dá),以“養(yǎng)生”。“夏三月,此謂蕃秀……夜臥早起,無(wú)厭于日,使志無(wú)怒,使華英成秀,使氣得泄,若所愛(ài)在外……養(yǎng)長(zhǎng)之道也。”夏主長(zhǎng),陽(yáng)氣隆盛,晚睡早起以順應(yīng)其晝長(zhǎng)夜短之特點(diǎn),因熱暑雨濕膠纏,切勿發(fā)怒使陽(yáng)外泄,以“養(yǎng)長(zhǎng)”?！扒锶?此謂容平……早臥早起……使志安寧……收斂神氣……無(wú)外其志……養(yǎng)收之道也?！鼻镏魇?自然萬(wàn)物成熟而收斂,早睡早起以應(yīng)天時(shí),減少夜間活動(dòng),增加睡眠時(shí)間,保持神志安寧,以“養(yǎng)收”?！岸?此謂閉藏……無(wú)擾乎陽(yáng),早臥晚起……使志若伏若匿……去寒就溫……養(yǎng)藏之道也?！倍鞑?萬(wàn)物蟄藏,早睡晚起,進(jìn)一步延長(zhǎng)睡眠時(shí)間,勿擾動(dòng)陽(yáng)氣,注意保暖,心神內(nèi)收,以“養(yǎng)藏”。

4 圍絕經(jīng)期健康宣教

趙師臨證注重健康宣教,向患者普及圍絕經(jīng)期相關(guān)生理常識(shí),是女性歷經(jīng)的正常生理過(guò)程,使其了解PMI發(fā)生的生理因素,消除顧慮和精神負(fù)擔(dān),鼓勵(lì)合理適量地運(yùn)動(dòng),基于《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》“五谷為養(yǎng),五果為助,五畜為益,五菜為充,氣味合而服之,以補(bǔ)精益氣”,指導(dǎo)飲食,保證五谷攝入,多食優(yōu)質(zhì)蛋白,少食油膩、高脂、高糖、高鹽食物,進(jìn)食新鮮簡(jiǎn)單烹飪的蔬菜和應(yīng)季水果,以自己易于消化吸收的食物為宜。

利益沖突聲明:無(wú)。