畢萌 樊芳 夏會(huì)卡 梁福珍季彤 張風(fēng)肖賈志旸

1華北理工大學(xué)研究生院,唐山063210;2河北省人民醫(yī)院眼科,石家莊050057;3河北醫(yī)科大學(xué)研究生院,石家莊050000;4河北省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,石家莊050057

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種全身性、慢性自身免疫性結(jié)締組織病,損傷可累及多種器官,約1/3患者眼部受累[1]。SLE常見(jiàn)的眼部臨床表現(xiàn)包括干燥性角結(jié)膜炎、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管炎、視神經(jīng)損害等,其中視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管炎的發(fā)病率約為10%,是導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重?fù)p害的主要原因[2-3]。SLE患者眼部血管受累時(shí)可引發(fā)眼底微血管病變,狼瘡性視網(wǎng)膜病變(lupus retinopathy,LR)為其主要表現(xiàn)之一,脈絡(luò)膜也會(huì)受到不同程度影響[4-5]。研究表明,脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變是SLE處于疾病活動(dòng)期的敏感指標(biāo),其存在往往表明患者可能同時(shí)合并狼瘡性腎病,且SLE患者的脈絡(luò)膜厚度改變還與其中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累相關(guān)[6-7]。因此,對(duì)SLE患者視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜微觀結(jié)構(gòu)與微循環(huán)變化進(jìn)行評(píng)估,一定程度上有助于SLE疾病進(jìn)展的早期監(jiān)測(cè)和及時(shí)干預(yù),為患者的預(yù)后評(píng)估提供一定參考。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、快速、高分辨率、可定量測(cè)量眼底微血管等優(yōu)點(diǎn),廣泛應(yīng)用于眼底血管疾病及影響眼部血管的全身血管性疾病研究[8-10]。以往研究中多側(cè)重于應(yīng)用OCTA觀察SLE患者的視網(wǎng)膜微循環(huán)變化[11-13],而對(duì)脈絡(luò)膜微循環(huán)變化研究較少;但脈絡(luò)膜受免疫系統(tǒng)、全身血管異常及各種炎癥的影響較大,因此有必要對(duì)SLE患者脈絡(luò)膜厚度及血流變化等觀察指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。在SLE患者脈絡(luò)膜微循環(huán)相關(guān)研究中,多采用脈絡(luò)膜血管指數(shù)及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管叢(choriocapillaris,CC)血流密度等指標(biāo),目前尚無(wú)對(duì)SLE患者脈絡(luò)膜毛細(xì)血管流空(flow deficits,FDs)的研究。FDs的概念最初由Spaide[14]提出以評(píng)估脈絡(luò)膜血流的變化情況,并廣泛應(yīng)用于正常人、年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)及中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病中[15-17]。本研究采用OCTA檢測(cè)并比較無(wú)明顯眼部癥狀的亞臨床LR患者與健康對(duì)照人群黃斑區(qū)平均脈絡(luò)膜厚度、視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管叢(superficial capillary plexus,SCP)及視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管叢(deep capillary plexus,DCP)血流密度、CC血流密度、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管FDs平均面積(flow deficits area,FDa)和FDs百分比(percentage of flow deficits,FD%)的差異,從而探討SLE患者黃斑區(qū)早期脈絡(luò)膜微血管的變化特征,為SLE早期眼科檢查和隨訪監(jiān)測(cè)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面研究方法,納入2022年1-7月就診于河北省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診的SLE患者37例作為SLE組,病程3.17(1.04,6.36)年,同期納入體檢中心的健康受試者35名作為對(duì)照組,所有入組受試者均任意隨機(jī)選取一眼納入統(tǒng)計(jì)分析。SLE組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[18];(2)不合并其他自身免疫性疾病;(3)無(wú)明顯眼部癥狀,如視物模糊、變形等,能配合眼科檢查。SLE組排除標(biāo)準(zhǔn):(1)等效球鏡度>+2.00 D或<-6.00 D,眼軸長(zhǎng)度>26 mm;(2)屈光間質(zhì)嚴(yán)重混濁影響成像質(zhì)量者,如患有白內(nèi)障、大量眼底出血等;(3)患有基礎(chǔ)性疾病者,如高血壓、糖尿病;(4)有其他眼底疾病史者,如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、AMD等;(5)有眼外傷或眼內(nèi)手術(shù)史者;(6)診斷為L(zhǎng)R或氯喹/羥氯喹相關(guān)性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變者;(7)圖像質(zhì)量差(圖片信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)<55或存在明顯偽影)者。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)與病例組年齡及性別相匹配;(2)經(jīng)檢查無(wú)眼部疾病。對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有或既往合并風(fēng)濕免疫性疾病者;(2)患有高血壓、糖尿病等全身基礎(chǔ)性疾病者;(3)無(wú)法配合眼科檢查者。2個(gè)組最佳矯正視力、年齡、眼軸長(zhǎng)度、眼壓比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。本研究方案遵循《赫爾辛基宣言》,經(jīng)河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(批文號(hào):202310),并獲得所有受檢者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1眼部檢查 采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表(XK100-02型,溫州星康醫(yī)學(xué)科技有限公司)進(jìn)行插片驗(yàn)光以檢查受試者最佳矯正視力;采用非接觸式眼壓計(jì)(CT-80A型,日本Topcon公司)測(cè)量受試者眼壓;采用IOLMaster 500(德國(guó)ZEISS公司)測(cè)量受試者眼軸長(zhǎng)度;采用裂隙燈顯微鏡(SL-2G,日本Topcon公司)檢查受試者雙眼眼前節(jié)情況,排除不符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的受試者;復(fù)方托吡卡胺滴眼液(規(guī)格:10 ml含復(fù)方托吡卡胺50 mg、鹽酸去氧腎上腺素50 mg)點(diǎn)眼擴(kuò)瞳后,采用眼底照相機(jī)(VISUCAM 200,德國(guó)ZEISS公司)檢查受試者雙眼黃斑、視盤、后極部及周邊視網(wǎng)膜等情況,排除有眼底異常改變的受試者;采用Humphrey Field Analyzer全自動(dòng)視野計(jì)(德國(guó)ZEISS公司)檢查病例組受試者視野情況,排除視野結(jié)果異常的受試者。因眼軸長(zhǎng)度及脈絡(luò)膜厚度受生理節(jié)律影響,所有檢查均在北京時(shí)間8:00-12:00完成。

1.2.2OCTA檢查受試者脈絡(luò)膜厚度 由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用DRI-OCT Triton(日本Topcon公司)的Radial模式拍攝受試者黃斑區(qū)9 mm×9 mm范圍的圖片,重復(fù)拍攝3次,取圖像質(zhì)量較高的圖片進(jìn)行分析。采用儀器內(nèi)置軟件(版本1.28)對(duì)所采集的圖像進(jìn)行自動(dòng)分層(若不準(zhǔn)確則進(jìn)行手動(dòng)矯正),并參照ETDRS分區(qū)(圖1)標(biāo)準(zhǔn)將測(cè)量范圍分為黃斑中心1 mm的圓形區(qū)域(中心凹下)、1～3 mm的環(huán)形區(qū)域(旁中心凹)和3～6 mm的環(huán)形區(qū)域(中心凹周圍),分別計(jì)算每個(gè)區(qū)域平均脈絡(luò)膜厚度。

1.2.3OCTA檢查受試者FDs面積及百分比 由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用DRI-OCT Triton(日本Topcon公司)的Angio模式拍攝黃斑區(qū)3 mm×3 mm范圍內(nèi)眼底血流圖片,重復(fù)拍攝3次,將圖像質(zhì)量較高的CC層(Bruch膜下邊界至下方10.4 μm)血流圖像(圖2A)導(dǎo)入ImageJ軟件(版本2.0.0),再按照Rochepeau等[19]的步驟計(jì)算FDa及FD%。具體步驟為:(1)將CC層圖像轉(zhuǎn)化為8-bit格式,使用Phansalkar法對(duì)圖像進(jìn)行二值化處理(窗口半徑選擇15像素),圖像被轉(zhuǎn)換成黑白像素圖(圖2B),其中白色像素區(qū)域被視為流空區(qū)域;(2)使用Set scale功能將每個(gè)像素值轉(zhuǎn)化為mm2;(3)使用Analyze Particles tool功能對(duì)二值化后的圖像進(jìn)行計(jì)算,FDa被定義為白色閾值面積的總和,FD%被定義為白色閾值面積占總面積的百分比。

圖2 脈絡(luò)膜毛細(xì)血管圖像處理 A:脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流圖像 B:Phansalkar法(窗口半徑=15像素)二值化處理后的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流圖像 白色像素代表脈絡(luò)膜毛細(xì)血管流空區(qū)域 C:黃色選中區(qū)域代表脈絡(luò)膜毛細(xì)血管流空區(qū)域

表3 2個(gè)組視網(wǎng)膜SCP、DCP及CC血流密度比較(x±s,%)Table 3 Comparison of vessel density in the retinal SCP,DCP and CC betweentwo groups (x±s,%)組別眼數(shù)SCP中心凹中心凹上方中心凹下方中心凹鼻側(cè)中心凹顳側(cè)SLE組3716.58±3.9049.59±2.9548.76±2.1546.66±2.1547.51±1.92對(duì)照組3520.55±4.4149.86±2.4648.43±2.5346.48±2.2247.72±2.60t值-4.043-0.4290.5990.333-0.392P值<0.0010.6690.5510.7400.696組別眼數(shù)DCP中心凹中心凹上方中心凹下方中心凹鼻側(cè)中心凹顳側(cè)SLE組3714.25±3.1551.62±3.2751.01±3.8347.89±3.1447.84±3.25對(duì)照組3516.57±3.7450.84±3.0752.57±3.8247.91±2.7849.17±4.12t值-2.8511.041-1.726-0.032-1.515P值0.0060.3010.0890.9750.134組別眼數(shù)CC中心凹中心凹上方中心凹下方中心凹鼻側(cè)中心凹顳側(cè)SLE組3751.80±4.2753.59±1.7053.66±1.5354.36±1.8055.48±1.72對(duì)照組3554.33±3.4153.79±1.6653.91±2.2754.25±1.9354.25±1.93t值-2.763-0.503-0.5630.248-0.720P值0.0070.6160.5750.8050.474 注:(獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)) SCP:淺層毛細(xì)血管叢;DCP:深層毛細(xì)血管叢;CC:脈絡(luò)膜毛細(xì)血管叢;SLE:系統(tǒng)性紅斑狼瘡 Note:(Independent samples t-test) SCP:superficial capillary plexus;DCP:deep capillary plexus;CC:choriocapillaris;SLE:systemic lupus erythematosus

1.2.4OCTA檢查受試者黃斑區(qū)各層血流密度 由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用DRI-OCT Triton(日本Topcon公司)的Angio模式拍攝黃斑區(qū)3 mm×3 mm范圍內(nèi)眼底血流圖片,重復(fù)拍攝3次,取圖像質(zhì)量較高的圖片進(jìn)行分析。采用儀器內(nèi)置軟件對(duì)所采集的圖像自動(dòng)分層(若不準(zhǔn)確則進(jìn)行手動(dòng)矯正),并自動(dòng)分析各個(gè)層面及各個(gè)區(qū)域的血流密度值(血流密度值=血管占據(jù)區(qū)域面積/拍攝區(qū)域總面積)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2個(gè)組脈絡(luò)膜厚度比較

SLE組黃斑中心凹區(qū)域平均脈絡(luò)膜厚度較對(duì)照組明顯增厚,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.170,P=0.033)。SLE組旁中心凹及中心凹周圍區(qū)域平均脈絡(luò)膜厚度厚于對(duì)照組,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.834、1.319,均P>0.05)(表2)。

2.2 2個(gè)組黃斑區(qū)各層不同區(qū)域血流密度比較

SLE組中心凹區(qū)域SCP、DCP及CC血流密度較對(duì)照組下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.043,P<0.001;t=-2.851,P=0.006;t=-2.763,P=0.007),2個(gè)組間其余區(qū)域SCP、DCP及CC血流密度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表3)。

2.3 2個(gè)組FDa及FD%比較

與對(duì)照組相比,SLE組FDa及FD%明顯增大,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.470、-3.476;均P=0.001)(表4)。

表2 2個(gè)組脈絡(luò)膜厚度比較(x±s,μm)Table 2 Comparison of choroid thickness between twogroups (x±s,μm)組別眼數(shù)中心凹旁中心凹中心凹周圍SLE組37268.73±81.67261.39±76.90238.50±65.08對(duì)照組35230.14±68.14230.95±62.70220.42±49.67t值2.1701.8341.319P值0.0330.0710.191 注:(獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)) SLE:系統(tǒng)性紅斑狼瘡 Note:(Independent samples t-test) SLE:systemic lupus erythematosus

表4 2個(gè)組脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層FDa及FD%比較[M(Q1,Q3)]Table 4 Comparison of FDa and FD% in the choriocapillarisbetween two groups [M(Q1,Q3)]組別眼數(shù)FDa(mm2)FD%(%)SLE組373.43(3.25,3.56)38.11(36.13,39.52)對(duì)照組353.25(3.21,3.32)36.11(35.64,36.84)Z值-3.470-3.476P值0.0010.001 注:(Mann-Whiteny秩和檢驗(yàn)) FDa:FDs平均面積;FD%:FDs百分比;SLE:系統(tǒng)性紅斑狼瘡 Note:(Mann-Whiteny rank sum test) FDa:flow deficits area;FD%:per-centage of flow deficits;SLE:systemic lupus erythematosus

3 討論

與其他自身免疫性疾病類似,SLE可以誘發(fā)血管炎或干擾正常血管調(diào)節(jié)機(jī)制,從而間接影響全身血管系統(tǒng)[20-21]。當(dāng)眼部視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管受累時(shí),免疫復(fù)合物介導(dǎo)的微血管病變可導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管管壁免疫復(fù)合物沉積,從而影響脈絡(luò)膜厚度變化。有研究表明,脈絡(luò)膜厚度是提示SLE患者疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo),是反映疾病活動(dòng)度的敏感標(biāo)志物[22-23]。此外,流行病學(xué)研究顯示,脈絡(luò)膜可能與SLE疾病活動(dòng)度或SLE的發(fā)病率相關(guān)[24]。因此,對(duì)SLE患者脈絡(luò)膜的相關(guān)研究具有一定的診斷、監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估價(jià)值。本研究采用OCTA對(duì)SLE患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度及脈絡(luò)膜血流進(jìn)行定量分析,發(fā)現(xiàn)尚無(wú)眼部臨床表現(xiàn)的SLE患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度增厚、CC層微循環(huán)發(fā)生改變的特征,這些特征為SLE患者眼底微血管變化的早期診斷提供了依據(jù),為SLE患者眼底損害的早期干預(yù)提供一定參考價(jià)值。

本研究中,SLE組黃斑中心凹區(qū)域的視網(wǎng)膜SCP、DCP血流密度均較對(duì)照組顯著降低,其余區(qū)域SCP、DCP血流密度與對(duì)照組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以往研究顯示,SLE患者各個(gè)區(qū)域的SCP、DCP血流密度與對(duì)照組相比均不同程度降低,且SCP降低可能是SLE活動(dòng)和不良預(yù)后的標(biāo)志[34-37]。有研究表明,在接受羥氯喹治療超過(guò)5年的SLE患者中可觀察到SCP及DCP的降低[38],而在接受羥氯喹治療少于5年時(shí),HCQ對(duì)視網(wǎng)膜微血管血流密度的降低有一定的保護(hù)作用[39]。An等[36]的研究中排除了使用過(guò)氯喹/羥氯喹藥物的患者,而本研究中納入的大部分患者使用HCQ治療不超過(guò)5年,可能是導(dǎo)致本研究除中心凹以外區(qū)域結(jié)果差異不顯著的原因之一。Bao等[35]的研究中也納入了使用羥氯喹的患者,其中大部分患者處于SLE急性活動(dòng)期,而本研究納入的SLE患者均處于緩解期,2項(xiàng)研究納入對(duì)象的疾病活動(dòng)程度不同。有研究指出,SLE疾病的活動(dòng)度與SCP及DCP血流密度呈明顯負(fù)相關(guān)[40]。本研究推測(cè),中心凹以外區(qū)域的SCP及DCP血流密度降低不顯著的原因可能與研究對(duì)象所處的疾病活動(dòng)度相對(duì)穩(wěn)定有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn),SLE組中心凹下CC層血流密度值顯著降低,而FDa及FD%較對(duì)照組顯著增加。Forte等[38]也發(fā)現(xiàn)了SLE患者CC層血流密度的異常降低,CC層血管變得稀疏,且這種血管異常與接受羥氯喹治療的時(shí)間及累積劑量相關(guān)。相關(guān)研究指出,SLE患者的脈絡(luò)膜血管內(nèi)皮受到抗體攻擊后,通過(guò)干擾抗血栓因子合成、增加內(nèi)皮細(xì)胞與單核細(xì)胞之間的相互作用、激活補(bǔ)體依賴性內(nèi)皮細(xì)胞、產(chǎn)生促炎因子等方式,持續(xù)損害脈絡(luò)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞[41]。因此,推測(cè)CC層血流密度下降可能與SLE疾病對(duì)脈絡(luò)膜血管的損害有關(guān)。然而,由于羥氯喹具有眼部毒性作用,尚不能排除藥物本身可能對(duì)脈絡(luò)膜血管產(chǎn)生的損傷作用。在以往中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病、AMD及糖尿病視網(wǎng)膜病變等的研究中,均發(fā)現(xiàn)了FDa及FD%明顯擴(kuò)大,且證實(shí)其對(duì)應(yīng)擴(kuò)大區(qū)域存在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管損傷[9,16-17]。本研究也發(fā)現(xiàn)了SLE組的FDa及FD%較對(duì)照組顯著增加,可能與SLE患者脈絡(luò)膜毛細(xì)血管也存在一定損傷導(dǎo)致血流灌注缺陷有關(guān);這也與本研究中SLE組CC層血流密度下降的結(jié)果相符,但尚需相關(guān)實(shí)驗(yàn)室研究證據(jù)的支持。

本研究存在一定的局限性:(1)本研究納入的樣本量較小且未對(duì)患者進(jìn)行隨訪,未來(lái)仍需更大樣本量、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的縱向研究來(lái)觀察SLE患者脈絡(luò)膜微血管隨疾病進(jìn)展的變化特征。(2)本研究未詳細(xì)記錄SLE組使用羥氯喹的具體情況以及疾病活動(dòng)情況。羥氯喹對(duì)視網(wǎng)膜具有一定的毒性作用,但最新研究認(rèn)為HCQ對(duì)視網(wǎng)膜的毒性作用并不通過(guò)血管介導(dǎo)[42],本研究中納入的SLE患者中使用羥氯喹治療不超過(guò)5年者約占70%,且本研究排除了診斷為氯喹/羥氯喹視網(wǎng)膜病變的患者,故推測(cè)HCQ對(duì)本研究結(jié)果的影響較小。(3)本研究對(duì)CC血流密度研究的范圍較小(3 mm×3 mm),未來(lái)應(yīng)關(guān)注更大范圍成像區(qū)域內(nèi)CC的變化特征,以更全面地了解SLE患者脈絡(luò)膜微血管的變化情況。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)與正常人相比,無(wú)眼部臨床癥狀的SLE患者黃斑中心凹區(qū)域的脈絡(luò)膜厚度增加,黃斑中心凹區(qū)域的視網(wǎng)膜淺層、深層毛細(xì)血管叢血流密度及CC層密度降低,且脈絡(luò)膜的FDa及FD%擴(kuò)大。OCTA對(duì)SLE患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜微循環(huán)的定量檢測(cè)有助于評(píng)估患者早期眼底病變,從而及早進(jìn)行干預(yù)以期改善患者的視功能預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明畢萌:直接參與選題、醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、文章修改;樊芳、夏會(huì)卡:參與文章修改、數(shù)據(jù)分析;梁福珍、季彤、張風(fēng)肖:參與采集數(shù)據(jù);賈志旸:設(shè)計(jì)試驗(yàn)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容做批評(píng)性審閱及定稿