眶底爆裂性骨折修復(fù)術(shù)后持續(xù)性復(fù)視相關(guān)因素分析

鄭嵩山 柴昌

河南大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院眼科 河南省立眼科醫(yī)院,鄭州 450003

眼眶爆裂性骨折是指因直徑大于眶口的物體鈍性作用于眼眶前部,導(dǎo)致眼眶壁薄弱處發(fā)生碎裂但眶緣連續(xù)性保持完整的骨折[1]。當(dāng)這種骨折發(fā)生在眶下壁時(shí),稱為眶底爆裂性骨折。復(fù)視是眶底爆裂性骨折的一種常見且重要的體征,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,通常需要手術(shù)治療[2-4]。術(shù)后持續(xù)性復(fù)視是眼眶骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥,其是評(píng)判手術(shù)是否成功的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。Hsu等[5]研究發(fā)現(xiàn),眼眶骨折修復(fù)術(shù)后復(fù)視矯正手術(shù)的成功率較低,且再次手術(shù)的發(fā)生率非常高。為減少或避免眶底爆裂性骨折修復(fù)術(shù)后持續(xù)性復(fù)視的發(fā)生,有必要對(duì)眶底爆裂性骨折術(shù)后復(fù)視持續(xù)性存在的原因進(jìn)行探討和研究。本研究擬探討眶底爆裂性骨折修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性復(fù)視的可能因素,為其預(yù)防和臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用病例對(duì)照研究方法,收集2011年7月至2020年7月于河南省立眼科醫(yī)院進(jìn)行眼眶修復(fù)手術(shù)且術(shù)后1 d存在復(fù)視的眶底爆裂性骨折患者146例146眼,根據(jù)觀察期間復(fù)視是否持續(xù)存在分為持續(xù)復(fù)視組和復(fù)視消失組。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前眼眶CT結(jié)果顯示眶底爆裂性骨折,且術(shù)后1 d即存在復(fù)視者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)眶內(nèi)壁、眶上壁和眶外壁部位的眼眶爆裂性骨折者;(2)伴眶緣、上頜骨、鼻骨、顴骨、額骨等部位的復(fù)合性眼眶骨折者。持續(xù)復(fù)視組14例14眼,其中男8例,女6例;年齡5～72歲,平均(52.62±7.20)歲;右眼9例,左眼5例,術(shù)前病程3～39個(gè)月,平均(10.64±6.05)個(gè)月。復(fù)視消失組132例132眼,其中男70例,女62例;年齡5～68歲,平均(53.42±7.00)歲;右眼72例,左眼60例;術(shù)前病程3～37個(gè)月,平均(11.08±6.95)個(gè)月。2個(gè)組患者術(shù)后隨訪12～36個(gè)月,平均(48.10±15.26)個(gè)月。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,研究方案經(jīng)河南省立眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[批文號(hào):HNEECKY-2021(15)]。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。選擇下瞼睫毛下皮膚切口或下方穹隆處結(jié)膜切口[6]。沿眶緣平行切開眶骨膜,向后分離,充分暴露眶下壁,可見眶下壁骨折,眶壁缺損,眶內(nèi)軟組織嵌頓,仔細(xì)分離嵌頓組織,充分止血,盡量減輕或避免損傷眶下神經(jīng)和下直肌等重要組織,完全復(fù)位眶下壁骨折缺損處嵌頓的軟組織(必要時(shí)擴(kuò)大眶壁缺損)。根據(jù)手術(shù)方式的不同在眶壁缺損處植入相應(yīng)的植入物,用鈦釘或可吸收釘將其固定于眶緣,術(shù)中眶壁缺損位置依據(jù)眶緣或骨縫等骨性標(biāo)志進(jìn)行準(zhǔn)確定位,以確保植入物被植入到正確位置。對(duì)位分層縫合骨膜、肌層及皮膚,術(shù)后可見患眼較健眼輕度突出。根據(jù)病情及患者意愿綜合確定手術(shù)方法以及植入材料:(1)傳統(tǒng)手術(shù)方法 于眶壁缺損處植入簡(jiǎn)單修剪和塑形的羥基磷灰石人工骨或Medpor(美國(guó)Poriferous公司);(2)廠家預(yù)制鈦網(wǎng)法 于眶壁缺損處植入相應(yīng)型號(hào)的眶底板(瑞士Synthes公司);(3)個(gè)體化塑形鈦網(wǎng)法 于眶壁缺損處植入采用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制作(computer aided design and manufacture,CADM)技術(shù)輔助制作出的個(gè)體化三維立體鈦網(wǎng)(瑞士Synthes公司)[7-9]。

1.2.2下直肌厚度測(cè)量及分級(jí) 所有患者術(shù)后隨訪≥12個(gè)月時(shí)常規(guī)行眼眶64排超薄層螺旋CT掃描,層厚為0.625 mm,并以醫(yī)學(xué)數(shù)字圖像和通訊(digital imaging and communication in medicine,DICOM)格式存入光盤,所得CT數(shù)據(jù)采用Mimics 10.0(materialise interactive medical image control system)(比利時(shí)Materialise公司)軟件處理[7],在下直肌肌腹最厚處測(cè)量下直肌厚度,重復(fù)測(cè)量3次,取其平均值。類似方法測(cè)量同一患者健眼下直肌厚度,作為對(duì)照。術(shù)后下直肌損傷分級(jí):(1)輕度 患眼下直肌無明顯瘢痕形成,下直肌厚度較正常對(duì)側(cè)眼下直肌增粗<10%;(2)中度 患眼下直肌厚度較正常對(duì)側(cè)眼下直肌增粗10%～<30%;(3)重度 患眼下直肌明顯瘢痕形成,厚度較正常對(duì)側(cè)眼下直肌增粗≥30%(圖1)。

圖1 術(shù)后下直肌損傷分級(jí)示意圖 A:輕度 B:中度 C:重度 白色箭頭示損傷的下直肌,白色星號(hào)示健側(cè)下直肌

1.2.3臨床檢查及觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、3個(gè)月、6個(gè)月、≥12個(gè)月定期進(jìn)行常規(guī)眼眶64排螺旋CT檢查。分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、≥12個(gè)月定期常規(guī)用同視機(jī)檢查患者復(fù)視及眼位情況;采用Hertel氏眼球突出計(jì)測(cè)量眼球突出度;采用裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)及前段玻璃體情況;采用直接或間接檢眼鏡檢查眼底。復(fù)視分級(jí):周邊視野內(nèi)出現(xiàn)復(fù)視,或向上注視極端位置時(shí)出現(xiàn)復(fù)視為輕度;中周視野出現(xiàn)復(fù)視或向上注視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視為中度;中央視野或正前方或下方注視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視為重度[4]。年齡分類:<14歲者為兒童,≥14歲者為成人。術(shù)前病程分級(jí):外傷至手術(shù)的時(shí)間為術(shù)前病程,術(shù)前病程≤3周者為病程短,術(shù)前病程>3周者為病程長(zhǎng)[1]。術(shù)前眶內(nèi)軟組織嵌頓分級(jí):僅有直肌外筋膜嵌頓而無明顯肌肉嵌頓為輕度;有肌肉嵌頓但無明顯增粗為中度;有明顯肌肉嵌頓且伴肌肉增粗或懸掛于骨折邊緣為重度。手術(shù)入路分類:根據(jù)手術(shù)入路的不同分為結(jié)膜入路和皮膚入路。術(shù)后眼球轉(zhuǎn)動(dòng)鍛煉依從性分類:能按醫(yī)囑進(jìn)行眼球轉(zhuǎn)動(dòng)鍛煉者為依從性良好,否則為依從性不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(美國(guó)IBM公司)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以眼數(shù)或百分比來表示。各組間不同性別、年齡分類、眼別、術(shù)前病程、手術(shù)入路、手術(shù)方法、術(shù)后眼球轉(zhuǎn)動(dòng)鍛煉依從性眼數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn),不同術(shù)前眶內(nèi)軟組織嵌頓程度和術(shù)后眼外肌損傷程度眼數(shù)比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。納入P<0.05的臨床因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,多分類因素術(shù)前眶內(nèi)軟組織嵌頓、手術(shù)方法和術(shù)后眼外肌損傷均以最前一類(輕度、輕度和傳統(tǒng)方法)為對(duì)照,賦值比值比(odds ratio,OR)為1,并記算95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眶底爆裂性骨折患者患眼術(shù)后不同時(shí)間復(fù)視眼數(shù)分布特征

所有患眼均成功進(jìn)行了手術(shù),術(shù)后隨訪期間所有患眼均未出現(xiàn)眼眶植入物感染、移位等并發(fā)癥。復(fù)視患者人數(shù)隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸減少,手術(shù)3個(gè)月以后持續(xù)復(fù)視人數(shù)趨于穩(wěn)定,持續(xù)復(fù)視者14例14眼(表1)。

2.2 不同組間各因素差異比較

2個(gè)組間不同性別、眼別、手術(shù)入路眼數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.086,P=0.769;χ2=0.486,P=0.486;χ2=1.374,P=0.241);2個(gè)組間不同年齡分類、術(shù)前病程、術(shù)前眶內(nèi)軟組織嵌頓程度、手術(shù)方法、術(shù)后眼球轉(zhuǎn)動(dòng)鍛煉依從性、術(shù)后眼外肌損傷程度眼數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.443,P=0.002;χ2=29.041,P<0.001;H=53.943,P<0.001;H=34.583,P<0.001;χ2=46.041,P<0.001;H=101.438,P<0.001)(表2)。

表1 患眼術(shù)后不同時(shí)間復(fù)視眼數(shù)分布[n(%)]Table 1 The number of eyes with diplopia at different postoperative time points [n(%)]術(shù)后時(shí)間總眼數(shù)復(fù)視眼數(shù)及占比1 d146146(100.00)1周14696(65.75)2周14660(41.10)1個(gè)月14648(32.88)3個(gè)月14615(10.27)6個(gè)月14614(9.59)12個(gè)月14614(9.59)

表3 眶底爆裂性骨折修復(fù)術(shù)后持續(xù)性復(fù)視的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multiple logistic regression analysis of associated clinical factors of persistent postoperative diplopia after orbital floor blowout fracture因素估計(jì)值標(biāo)準(zhǔn)誤差Wald χ2OR值95%CIP值年齡-1.7181.3201.6950.1790.013-2.3840.193術(shù)前病程2.1611.0963.8898.6781.013-74.3070.031術(shù)前眶內(nèi)軟組織嵌頓24.6310.001 重度3.4950.74521.98732.9637.647-142.084<0.001 中度2.4720.75910.61911.8522.679-52.436<0.001手術(shù)方法12.7160.002 個(gè)體化塑形鈦網(wǎng)法-3.9241.10912.5160.0200.002-0.127<0.001 廠家預(yù)制鈦網(wǎng)法-3.4871.08610.3140.0310.004-0.2570.001術(shù)后眼球轉(zhuǎn)動(dòng)鍛煉依從性-4.2011.31510.2080.0150.001-0.1970.001術(shù)后下直肌損傷24.858<0.001 重度6.2371.26624.290511.00042.815-6 110.808<0.001 中度4.8831.20516.420132.00012.442-1 400.458<0.001 注:OR:比值比;CI:可信區(qū)間 Note:OR:odds ratio;CI:confidence interval

表2 2個(gè)組臨床相關(guān)因素比較Table 2 Comparison of associated clinical factors between two groups因素復(fù)視消失組(N=132)持續(xù)復(fù)視組(N=14)H/χ2值P值性別a(n) 男7080.0860.769 女626年齡分類a(n) 兒童849.4430.002 成人12410眼別a(n) 右眼7290.4860.486 左眼605術(shù)前病程a(n) 病程短111329.041<0.001 病程長(zhǎng)2111手術(shù)入路a(n) 結(jié)膜4981.3740.241 皮膚836術(shù)前眶內(nèi)軟組織嵌頓b(n) 輕度92053.943<0.001 中度314 重度910手術(shù)方法a(n) 傳統(tǒng)方法12834.583<0.001 廠家預(yù)制鈦網(wǎng)法256 個(gè)體化塑形鈦網(wǎng)法950術(shù)后眼球轉(zhuǎn)動(dòng)鍛煉依從性a(n) 依從性良好120346.041<0.001 依從性不良1211術(shù)后眼外肌損傷b(n) 輕度950101.438<0.001 中度363 重度111 注:(a:χ2檢驗(yàn);b:Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)) Note:(a:χ2 test;b:Kruskal-Wallis H test)

2.3 眶底爆裂性骨折修復(fù)術(shù)后持續(xù)性復(fù)視的多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示,年齡并非相對(duì)獨(dú)立的影響因素(OR=0.179,P=0.193),術(shù)前長(zhǎng)病程為相對(duì)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(OR=8.678,95%CI=1.013～74.304,P=0.031)。先進(jìn)的手術(shù)方法(個(gè)體化塑形鈦網(wǎng)法:OR=0.020,95%CI=0.002～0.127,P<0.001.廠家預(yù)制鈦網(wǎng)法:OR=0.031,95%CI=0.004～0.257,P=0.001)、術(shù)后眼球轉(zhuǎn)動(dòng)鍛煉依從性良好(OR=0.015,95%CI=0.001～0.197,P=0.001)均為相對(duì)獨(dú)立的保護(hù)性因素。術(shù)前眶內(nèi)軟組織嵌頓(重度:OR=32.963,95%CI=7.647～142.084,P<0.001.中度:OR=11.852,95%CI=2.679～52.436,P=0.001)和術(shù)后下直肌損傷(重度:OR=511.000,95%CI=42.815～6 110.808,P<0.001.中度:OR=132.000,95%CI=12.442～1 400.458,P<0.001)均為相對(duì)獨(dú)立的危險(xiǎn)性因素(表3)。

3 討論

眼眶爆裂性骨折是眼眶骨折的常見類型之一,多由鈍力作用于眼眶口,使眶內(nèi)壓力急劇增高,達(dá)到一定的閾值,眼眶薄弱的骨壁發(fā)生骨折[1]?？舯诠钦廴睋p后,眶內(nèi)壓力升高,眶內(nèi)軟組織(筋膜、骨膜、脂肪肌肉等)往往容易形成軟組織疝或嵌頓,從而引起限制性眼球轉(zhuǎn)動(dòng)障礙和復(fù)視,尤其是眶底爆裂性骨折患者復(fù)視更為常見且嚴(yán)重[1,10]。大量的臨床觀察顯示,眶底爆裂性骨折修復(fù)手術(shù)后,大多數(shù)患者復(fù)視并未立即消失,甚至比術(shù)前嚴(yán)重[11-12]。Bhate等[13]研究發(fā)現(xiàn),眶壁骨折修復(fù)術(shù)后有15%的患者存在持續(xù)性復(fù)視。目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)于眶底爆裂性骨折修復(fù)術(shù)后復(fù)視的研究較少且不詳細(xì)[14-16]。本研究對(duì)146例146眼眶底爆裂性骨折術(shù)后1 d即出現(xiàn)復(fù)視的患者進(jìn)行一系列觀察研究,發(fā)現(xiàn)大部分患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視是暫時(shí)性的,可以恢復(fù),可能是由外傷或手術(shù)損傷導(dǎo)致下直肌或眼眶軟組織等一過性水腫引起的,但是在隨訪期間仍有9.59%的患者復(fù)視持續(xù)性存在,這與Bhate等[13]的研究結(jié)果相符。本研究還發(fā)現(xiàn),術(shù)后3個(gè)月以上出現(xiàn)持續(xù)復(fù)視人數(shù)占比基本保持不變,因此,臨床上對(duì)于大于6個(gè)月仍持續(xù)存在復(fù)視的患者,可考慮行手術(shù)治療,這與眼眶爆裂性骨折診療專家共識(shí)相符[1]。

眶底爆裂性骨折術(shù)后復(fù)視持續(xù)性存在的原因尚不明確,可能與年齡、手術(shù)入路、術(shù)前眶內(nèi)軟組織嵌頓和術(shù)后下直肌損傷等因素相關(guān)[15,17]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡是一種不獨(dú)立的影響因素,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道符合[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)持續(xù)復(fù)視組與復(fù)視消失組各手術(shù)入路眼數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,也與文獻(xiàn)報(bào)道相符[19]。嚴(yán)重的術(shù)前眶內(nèi)軟組織嵌頓和術(shù)后下直肌損傷均為術(shù)后復(fù)視持續(xù)存在的危險(xiǎn)性因素,但是后者的OR值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于前者,說明術(shù)后下直肌損傷的危險(xiǎn)程度更高,與術(shù)后復(fù)視持續(xù)存在的相關(guān)性更密切。

減少或避免眶底爆裂性骨折修復(fù)術(shù)后復(fù)視持續(xù)存在是眶底爆裂性骨折手術(shù)治療成功的根本所在。Lee[20]研究發(fā)現(xiàn)眼眶骨折后2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)與>2周手術(shù)相比較手術(shù)效果更好,并發(fā)癥更少。本研究也發(fā)現(xiàn),術(shù)前病程越長(zhǎng)越容易產(chǎn)生術(shù)后持續(xù)性復(fù)視,這與Lee[20]的報(bào)道相符。因此,建議盡量縮短術(shù)前病程,盡早手術(shù)。影響手術(shù)效果的因素包括眼眶植入物所用材料和相關(guān)應(yīng)用技術(shù)2個(gè)方面,Vasile等[21]研究指出,不同的眼眶植入材料手術(shù)效果不同,應(yīng)選取合適的植入材料;同時(shí),術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)和植入物個(gè)體化三維加工技術(shù)均可以提高眼眶解剖重建的準(zhǔn)確性[22-23]。本研究中先進(jìn)的手術(shù)方法為保護(hù)性因素,說明越先進(jìn)的植入材料和應(yīng)用技術(shù)越能減少或避免術(shù)后復(fù)視的持續(xù)存在。術(shù)后眼球轉(zhuǎn)動(dòng)鍛煉依從性良好亦為保護(hù)性因素,說明術(shù)后眼球轉(zhuǎn)動(dòng)鍛煉堅(jiān)持得越好,術(shù)后持續(xù)復(fù)視的發(fā)生率越低。臨床工作中,可以采用更先進(jìn)的手術(shù)方法,加強(qiáng)術(shù)后眼球轉(zhuǎn)動(dòng)的功能鍛煉。

綜上所述,嚴(yán)重的術(shù)前眶內(nèi)軟組織嵌頓、術(shù)后下直肌損傷和術(shù)前病程過長(zhǎng)是眶底爆裂性骨折術(shù)后復(fù)視持續(xù)性存在的危險(xiǎn)因素,先進(jìn)的手術(shù)方式和術(shù)后持續(xù)的眼球功能鍛煉為其保護(hù)性因素,合理應(yīng)用這些因素可以有效減少或避免術(shù)后復(fù)視的持續(xù)存在。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明鄭嵩山:參與選題、研究設(shè)計(jì)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù),文章撰寫;柴昌:參與數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)分析、研究指導(dǎo)