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      升麻鱉甲湯加減治療新型冠狀病毒致咽痛驗(yàn)案1 則

      2024-01-25 19:23:45孫曉夏王旭
      中國合理用藥探索 2023年12期
      關(guān)鍵詞:疫毒鱉甲升麻

      孫曉夏,王旭

      《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》[1]曰:“陽毒之為病,面赤斑斑如錦文,咽喉痛,唾膿血。五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”張仲景首提陰陽毒的概念,后世醫(yī)家對其病因病機(jī)進(jìn)行了大量的研究和探討,大多數(shù)醫(yī)家以癥狀分陰陽,并認(rèn)為與患者自身體質(zhì)密切相關(guān)。在新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)的侵襲下,多數(shù)感染者出現(xiàn)咽痛不適、周身疼痛等臨床癥狀,與陰陽毒的描述相似。本文通過探討陰陽毒的本質(zhì)、分析升麻鱉甲湯的配伍內(nèi)涵并結(jié)合驗(yàn)案具體分析,以期對經(jīng)方治療新型冠狀病毒感染致咽痛等提供方法與思路。

      1 新型冠狀病毒與陰陽毒的關(guān)系

      張仲景雖以陰毒、陽毒分別命名,但二者實(shí)質(zhì)上均為感染疫氣邪毒致病?!夺t(yī)宗金鑒》[2]提出觀點(diǎn),認(rèn)為疫毒引發(fā)的傳染性疾病才是陰陽毒的本質(zhì),即“此陰陽二毒,是感天地疫癘非常之氣,沿家傳染,所謂時(shí)疫證也”?!秱烈邨l辨》[3]亦載:“雜氣者……適中人之陽分,則為陽毒;適中人之陰分,則為陰毒”。由此可知,陰毒、陽毒的病因均為感受疫毒之邪[4]。臨床論治時(shí),不應(yīng)將陰陽等同于寒熱,而應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)與不同癥狀表現(xiàn)區(qū)分是陰毒還是陽毒。正如《傷寒總病論》[5]中曰: “凡人稟氣各有盛衰,宿病各有寒熱。因傷寒蒸起宿疾,更不在感異氣而變者。假令素有寒者,多變陽虛陰盛之疾,或變陰毒也。素有熱者,多變陽盛陰虛之疾,或變陽毒也。”若人體陽氣充盛,毒邪侵襲咽喉,邪正相爭,熱毒入血?jiǎng)t咽喉腫痛,熱盛肉腐則咳吐膿血,發(fā)為陽毒;若人體正氣不足,毒邪內(nèi)陷,壅結(jié)咽喉也可出現(xiàn)咽喉痛,耗傷陰津,侵襲血脈,血凝瘀阻則身痛如被杖,或素體虛寒,氣滯血凝,發(fā)為陰毒[6-8]。

      《溫疫論·原病》[9]曰:“此氣之來,無論老少強(qiáng)弱,觸之者即病?!闭f明疫病流行性、致病性均較強(qiáng),且具有發(fā)病急的特點(diǎn)。2021 年末奧密克戎變異株已成為新型冠狀病毒在全球的主要流行毒株[10],雖然人體感染奧密克戎變異株后癥狀較輕、重癥少,但其病毒復(fù)制能力和受體親和力更強(qiáng),仍具有起病急、傳染性強(qiáng)、致病率高的特點(diǎn),臨床上患者多表現(xiàn)為咽干、咽癢、喉痛、聲音嘶啞、乏力身痛等癥狀。因此,新型冠狀病毒與陰陽毒均為感受疫毒之邪,均屬于中醫(yī)“疫病”范疇[11-12]。

      2 升麻鱉甲湯的主治與配伍

      升麻鱉甲湯由升麻二兩、當(dāng)歸一兩、蜀椒(炒去汗)一兩、甘草二兩、鱉甲(手指大,炙)一片、雄黃(研)半兩組成,具有清熱涼血解毒,活血化瘀止痛的功效[13]?,F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),升麻鱉甲湯能改善細(xì)胞因子及血清補(bǔ)體C3 的水平,具有抗炎、抗病毒、抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫功能的作用[14-15]。陰陽毒的病機(jī)以正虛為本,毒、瘀為標(biāo)。在臨床上靈活運(yùn)用升麻鱉甲湯可有效透邪活血,祛除內(nèi)蘊(yùn)邪毒,又兼顧養(yǎng)陰和血[16]。

      全方重用升麻,《本草經(jīng)集注》[17]中記載:“升麻,味甘、苦……主解百毒。殺百精老物殃鬼,辟溫疫,瘴氣,邪氣,蠱毒。入口皆吐出,中惡腹痛,時(shí)氣毒癘,頭痛寒熱,風(fēng)腫諸毒,喉痛口瘡?!北砻髌淝鍩峤舛?、升散透發(fā)之力強(qiáng),為治療咽喉腫痛的上品。鱉甲甘寒咸潤,既能攻逐伏邪、活血散瘀,又可養(yǎng)陰清熱,制約雄黃、蜀椒溫燥之性,做到解毒不傷正。兩藥相合,共奏清熱解毒、泄熱祛瘀之效[18]。當(dāng)歸破宿血、養(yǎng)新血,其補(bǔ)血和營之效可助鱉甲滋陰退熱,辛溫之性可助鱉甲溫通血脈,還可引升麻入血,助其解毒驅(qū)邪外出。佐以甘草調(diào)和諸藥,加強(qiáng)解毒、透邪之效。蜀椒又名花椒,味辛,性溫,具有溫中止痛、殺蟲止癢、引火歸元之功[19]?!侗静莘纸?jīng)》云:“辛溫……燥濕殺蟲解百毒(雄黃)”[20]。雄黃與蜀椒二者相須為用則溫散之力更著,可活絡(luò)咽喉部位的氣血,使毒邪得以速散。

      歷代醫(yī)家多通過清熱解毒以治療毒邪,而升麻鱉甲湯并不是一味地苦寒清瀉,組方中體現(xiàn)出的升散透達(dá)、使邪有出路的思路值得我們學(xué)習(xí)與借鑒。全方簡潔嚴(yán)謹(jǐn),多種藥味共奏清熱解毒、散瘀驅(qū)邪之功。張仲景在《金匱要略》[1]中提出,治療陰毒時(shí)應(yīng)去雄黃、蜀椒。此觀點(diǎn)也體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的思維和特點(diǎn),如清代名醫(yī)尤在涇所說[21]:“其蜀椒、雄黃二物,陽毒用之,以陽從陽,欲其速散也。陰毒去之者,恐陰邪不可劫,而陰氣反受損也?!笔窠放c雄黃相配伍,二者辛透之性可使毒熱速散,而陰毒入里,已有熱盛傷陰之勢,故減之以防火邪更盛。臨床上治療疫毒之邪選擇藥味時(shí),要在考慮清熱解毒的同時(shí)宣散外透以驅(qū)邪外出,在疫病發(fā)展過程更要顧護(hù)營陰、補(bǔ)氣滋陰[22-23]。

      3 驗(yàn)案舉隅

      患者李某,男性,50 歲,于2022 年12 月26 日進(jìn)行初診。2022 年12 月19 日午后,患者無明顯誘因出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,隨后體溫升高,峰值達(dá)38.6℃,周身酸痛、咽痛、咽癢。自測新型冠狀病毒抗原檢測陽性。2022 年12 月20 日于外院檢測新型冠狀病毒特異性IgM 抗體,結(jié)果顯示陽性。發(fā)熱期間,曾自行服用布洛芬緩釋膠囊、小柴胡顆粒治療,退熱后,咽痛、咽癢、周身酸痛等癥狀未見緩解,遂尋求中醫(yī)治療?,F(xiàn)癥見:咽癢咽痛,咳嗽少痰,乏力懶言,食欲不振,夜寐不安,小便調(diào),大便溏,舌暗苔白膩,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為疫病,辨證分型為濕毒疫,治以透邪散毒、活血散瘀,予升麻鱉甲湯加減。處方:升麻20g,醋鱉甲(先煎)10g,當(dāng)歸10g,桂枝(炒)6g,桔梗10g,薄荷(后下)6g,炒僵蠶10g,甘草3g。3 劑,每日1 劑,水煎,早晚分服。

      二診: 患者于2022 年12 月29 日再次就診,訴服藥后咽痛、咽癢明顯減輕,但仍感乏力懶言,納寐尚安,二便尚調(diào)。予原方加靈芝15g、仙鶴草30g,減薄荷、桂枝,以改善乏力、顧護(hù)營陰以鞏固療效。5 劑,每日1 劑,水煎,早晚分服。2023年1 月3 日電話隨訪,患者咽痛、咽癢癥狀消失,乏力懶言明顯緩解,精神振,納寐可,二便調(diào)。

      按語:該患者在確診新型冠狀病毒感染后,曾應(yīng)用抗菌藥物等西藥治療,雖及時(shí)退熱、疼痛減輕,但病情遷延,咽痛、咽癢等癥狀不見緩解?;颊咭匝拾W咽痛、干咳少痰,乏力懶言為主訴,皆屬瘀毒在里、邪氣不得透發(fā)之象。毒邪從口鼻咽喉進(jìn)入機(jī)體,蘊(yùn)于咽喉,出現(xiàn)咽喉痛的癥狀。加之過服解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,傷及正氣,體內(nèi)寒氣凝聚,疫毒伏深,郁而化熱。患者陽氣被遏、無力驅(qū)邪致使病情反復(fù)、不能根除。選用升麻鱉甲湯加減進(jìn)行治療,全方以升麻為君藥,辛、微甘,微寒,性能升散,有利于透毒外達(dá)。肖卓然等[24]認(rèn)為小劑量的辛溫之品,取其“以陽從陽,欲其速散”之意,可達(dá)辛散熱毒而不礙清熱的功效。方中少佐辛溫的桂枝以暢通氣血,宣陽氣于衛(wèi)分,暢營血于肌表,可使咽部氣血流通,緩解疼痛。與升麻配伍可合力透發(fā)內(nèi)伏之邪,促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)[25]。毒邪傷陰,選用長于退虛熱之鱉甲和補(bǔ)血活血之當(dāng)歸,二者共奏活血養(yǎng)營、兼顧營陰之效。薄荷性輕、芳香開竅,兼有清利頭目、疏肝行氣之效,配伍桔梗、甘草,善治風(fēng)熱上攻,咽喉腫痛。佐僵蠶化痰散結(jié),可加強(qiáng)緩解咽痛之效[26]。諸藥寒熱并用以調(diào)和陰陽,患者服用3 劑后療效顯著。二診時(shí)患者咽痛、咽癢明顯緩解,但仍感疲勞乏力,考慮正氣大虛,陰液耗傷,遂以原方減桂枝、薄荷,加用靈芝以補(bǔ)益肺氣、養(yǎng)心安神,加用仙鶴草使其補(bǔ)虛扶正不留邪、以善其后。5 日后隨訪,患者自訴諸癥緩解,精神大振,已無不適。

      4 小結(jié)

      升麻鱉甲湯出自《金匱要略》,主治陰陽毒。筆者借鑒前期的臨床觀察及文獻(xiàn)資料,以疫毒為出發(fā)點(diǎn),探討新型冠狀病毒與陰陽毒的相關(guān)性,二者本質(zhì)均為外感疫癘之氣致病,且具有流行性強(qiáng)、病勢急重的特點(diǎn)。患者遭新型冠狀病毒侵襲后,早期過用苦寒攻伐之劑,損傷正氣,致寒凝氣滯,陽氣被遏,體內(nèi)瘀熱毒邪不能透發(fā),導(dǎo)致病情遷延難愈。根據(jù)升麻鱉甲湯的組方原理,施治過程中以內(nèi)清熱毒為主,少伍溫藥,使陽氣通行,透邪外出,又兼顧陰氣,以達(dá)溫?zé)岫粋?。全方寒熱并用、扶正祛邪并舉的解毒思路值得學(xué)習(xí)與借鑒。

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