首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

董宏生(北京 100010)

提要 產(chǎn)后風濕病是女性產(chǎn)后常見并發(fā)癥,目前臨床醫(yī)者對其病機、常見證型、患者的范疇、主要癥狀等認識不同。筆者診療產(chǎn)后風濕病近二十年,歸納患者的主訴和癥狀,認為其病機為“本虛標實”。本系脾腎虧虛,氣血不足、營衛(wèi)不和,標系肝氣郁滯,瘀血阻絡,風寒濕邪入侵。筆者提出產(chǎn)后風濕病治療慎用發(fā)汗之品、早期慎用補益之品和斂汗之品,同時對產(chǎn)后風濕病主要癥狀、診療用藥、注意事項等進行探討。

產(chǎn)后風濕病是指女性分娩或人工流產(chǎn)后因本身正氣不足，又外感風寒濕邪或七情內(nèi)傷所致畏風、畏寒、容易出汗、四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛、足跟痛、晨僵、失眠多夢等癥狀的一種風濕類疾病[1-2]。隨著社會環(huán)境改變，產(chǎn)后風濕病發(fā)病率逐漸升高[3]。產(chǎn)后病俗稱“月子病”[4]，巢元方《諸病源候論》記載有“產(chǎn)后腰痛”“產(chǎn)后中風”等產(chǎn)后病的癥狀及病因病機[5]。國家級名老中醫(yī)、國醫(yī)大師路志正教授首先確立“產(chǎn)后痹”之名，是風濕病的三級痹病[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學相關(guān)的診斷有“神經(jīng)官能癥”“纖維綜合征”“不寧腿綜合征”“焦慮癥”等，對癥予非甾體抗炎藥、抗焦慮、抑郁等藥物治療，但效果不佳，容易引起胃腸道不適或藥物依賴。筆者診療產(chǎn)后風濕病近二十年，對該病的主要癥狀、病機、常見證型、注意事項等進行歸納及整理探討如下。

1 產(chǎn)后風濕病患者的范疇

部分專家共識中指分娩或人工流產(chǎn)的女性患者，但筆者從長期臨床經(jīng)驗總結(jié)產(chǎn)后風濕病的患者應同時包含引產(chǎn)、異位妊娠等與分娩相關(guān)的疾病。

2 對病因病機和辨證論治的認識

產(chǎn)后風濕病屬于痹病的一種，目前產(chǎn)后風濕的主要癥狀無臨床流病調(diào)查和歸納，臨床上和綜述文獻常將病因病機歸為風寒外襲、營衛(wèi)不和、瘀血阻絡、肝郁脾虛、腎氣不足、產(chǎn)后體虛、氣血不足、先天稟賦不足、肝腎虧虛、勞倦內(nèi)傷等十余種[7]。筆者從診療患者的主訴統(tǒng)計，最常見的主要癥狀是惡風寒、易出汗、乏力、腰背痠痛；舌多胖大、邊齒痕；雙尺脈多沉細，認為產(chǎn)后風濕病與一般風濕病外因?qū)W說“痹者，風寒濕三氣雜至，合而為痹”不同，系“本虛標實”，脾腎虧虛，氣血不足，營衛(wèi)不和是本，肝氣郁滯，瘀血阻絡，風寒濕邪侵襲系標。常見證型系氣血不足、營衛(wèi)不和，脾腎虧虛，肝氣郁滯，風寒濕邪，瘀血阻絡。治療以扶正祛邪，標本兼顧為基本原則。如孫思邈在《備急千金要方》中提出：“婦人產(chǎn)訖，五臟虛羸?！?/p>

2.1 本虛

2.1.1 氣血不足，營衛(wèi)不和：《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“取血于營，取氣于衛(wèi)?！碑a(chǎn)后女性大多氣血虧虛，營衛(wèi)功能受影響，肌表衛(wèi)氣失于固護、防御失司，營血不充；產(chǎn)后起居不慎，風寒濕等邪氣易于乘虛侵襲，營衛(wèi)失和，氣血不暢，發(fā)為產(chǎn)后痹[8]。薛己《校注婦人良方》曰：“產(chǎn)后百節(jié)開張，血脈流散?！迸砸蚍置洹⑷肆鞯葰庋?，加上產(chǎn)后需哺乳，生活起居無規(guī)律，勞累過度，氣血不足，導致筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉失于濡養(yǎng)而發(fā)病，“不榮則痛”。營衛(wèi)乃人身之藩籬，是人體抵御外邪的重要基礎。營衛(wèi)調(diào)和，循行有度，則氣血充盈，腠理致密，衛(wèi)外御邪之力強；營衛(wèi)不和，則腠理疏松，表衛(wèi)不固，風寒濕邪乘襲肌表，閉阻經(jīng)脈，氣血凝滯。張雪梅等總結(jié)劉清林教授治療產(chǎn)后身痛發(fā)病內(nèi)在基礎系氣血虧虛、營衛(wèi)不和，治療上以調(diào)補正氣為主、祛邪通絡為次[9]。田淑霄認為產(chǎn)后身痛的發(fā)病基礎是衛(wèi)外不固、營血不足，治療產(chǎn)后身痛的根本是調(diào)補營衛(wèi)[10]。氣血不足、營衛(wèi)不和癥見惡風寒、易出汗，四肢關(guān)節(jié)不適，或游走性、晝輕夜重，乏力明顯，或肢體腫脹、麻木不仁，遇寒加重、得熱則舒；舌質(zhì)淡苔白、脈細沉。治法：調(diào)和營衛(wèi)，予黃芪桂枝湯加減。常用藥：桂枝、白芍、黃芪、生白術(shù)、當歸、炙甘草、附子等，兼有腎虛加用菟絲子、杜仲、生地黃、天冬。需要注意，早期少用補益之品，防止斂邪，同時加用茯苓、白術(shù)等健脾之品，氣血生化有源。

2.1.2 脾腎虧虛：《靈樞·營衛(wèi)生成》云：“人受氣于谷，清者為營，濁者為衛(wèi)，如環(huán)無端?！逼⑽笧楹筇熘?、氣血生化之源[6]?！陡登嘀髋啤吩唬骸安∑鹩谘獨庵?，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚?！盵11]

《諸病源候論·產(chǎn)后腰痛候》曰：“腎主腰腳，而婦人以腎系胞。產(chǎn)則勞傷，腎氣損動，胞絡虛……若寒冷邪氣連滯腰脊，則痛久不已……腎主腰脊也?！盵4]孟彪等認為虛主要是指患者腎氣虧虛是本病發(fā)病的內(nèi)因[12]。劉春倩總結(jié)李英杰老中醫(yī)治療產(chǎn)后身痛經(jīng)驗，認為產(chǎn)后脾腎不足導致產(chǎn)后身痛，風寒濕邪易于侵襲[13]。脾運化水谷精微，脾胃虛弱，氣血生化不足，產(chǎn)后多食肥甘以補虛，而產(chǎn)后多虛不受補，筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)不適。脾在志為思，產(chǎn)后壓力大，思慮太過，氣機阻滯，脾運不佳；或產(chǎn)后勞倦、脾運不暢、生化不足以濡養(yǎng)機體，經(jīng)脈不通，“不通則痛”。腎為先天之本，主生殖，患者先天稟賦不足，腎氣虧虛；或分娩前有人流病史、未保養(yǎng)，懷孕分娩需動腎氣，進一步虧耗，或產(chǎn)時勞傷腎氣，發(fā)為本病。其中又可分為腎虛為主、脾虛為主。

2.1.2.1 腎虛為主：癥見腰酸背痛、經(jīng)期加重、肢體腫脹、麻木不仁，足跟痛、四肢骨節(jié)疼痛、手足心熱、口干舌燥或惡寒明顯，頭暈目眩，小便清長，舌質(zhì)淡胖大、苔薄白邊齒痕，脈沉弱。腎陽虛為主：四逆湯加減，常用藥：附子、干姜、炙甘草、桂枝等，加用菟絲子、鹽杜仲、狗脊、桑寄生、鎖陽等補腎之品。腎陰虛為主：六味地黃丸加減，常用藥：山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮等，加用菟絲子、鹽杜仲、骨碎補、狗脊等補腎之品。需要注意：早期用藥勿過于滋膩，以防有礙脾胃運化。后期可以加用龜板膠、鹿角膠、阿膠等血肉有情之品，同時配合健脾、理氣、活血藥防止積滯。

2.1.2.2 脾虛為主：癥見惡風寒、易出汗，四肢關(guān)節(jié)不適、肢體酸楚、麻木、頭暈、目眩、心悸、失眠、皮膚干燥無光澤、便溏，舌質(zhì)淡紅胖大、苔少邊齒痕，脈細無力。治則：健脾和胃。方藥歸脾湯或參苓白術(shù)丸加減，常用藥：白術(shù)、當歸、茯苓、黃芪、遠志、黨參、木香、炙甘草、薏苡仁、白扁豆、砂仁等。需要注意：單純脾虛患者較少，多兼有腎虛，加用補腎之品，如杜仲、桑寄生、熟地黃、天冬等。

2.2 標實 標系果非因?！端貑枴吩唬骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！?/p>

2.2.1 肝氣郁滯：女子以肝為先天，以血為本，在分娩后生活環(huán)境的巨大改變，情緒波動明顯，容易肝氣郁結(jié)、不通則痛而出現(xiàn)出汗，關(guān)節(jié)、肌肉疼痛或不適?！夺t(yī)學入門》云：“痹者，氣塞不周流也……謂之周痹，乃肝氣不行也。”伍炳彩認為由于產(chǎn)婦在生產(chǎn)或者人流術(shù)后環(huán)境和家庭導致的憂思惱怒，而導致病情的暴發(fā)[14]。崔淑華主張[15]“從肝論治”產(chǎn)后痹，情志不暢，肝失條達，氣滯則血行不暢，脈絡瘀阻，不通則痛，“氣行則血行”，治法疏肝理氣、活血化瘀，方選生化湯合逍遙散加減。癥見：惡風寒、易出汗，情緒易波動、兩肋脹痛、易怒、口苦有味、胸悶發(fā)脹、喜嘆息等，因情志而導致病情加重。舌紅苔白，脈弦數(shù)。治以疏肝理氣。小柴胡湯合逍遙散化裁，常用藥：當歸、茯苓、白芍、白術(shù)、柴胡、炙甘草等。需要注意：肝為“將軍之官”，體陰而用陽，肝藏血，臨床用藥時需加用補血調(diào)氣之品。

2.2.2 風寒濕邪侵襲：《諸病源候論》曰：“墮胎后榮衛(wèi)損傷，腠理虛疏，未得平復，起早當風取涼，即著于風。”孫思邈《千金翼方》曰：“產(chǎn)后中風，身體痹疼痛。”產(chǎn)后接觸涼水過早，或使用空調(diào)溫度較低，或居所潮濕陰冷等，風寒濕邪侵襲，關(guān)節(jié)肌肉出現(xiàn)痠痛、重著、屈伸不利等[16]。正如《經(jīng)效產(chǎn)寶》曰：“產(chǎn)后中風，由產(chǎn)傷動血氣，勞損臟腑，未平復起，早勞動，氣虛而風邪氣乘之?！盵17]風寒濕邪可單獨為病，亦可互相兼見，日久可化熱，風濕熱痹。癥見：惡風寒、易出汗，怕涼明顯、遇冷加重，保暖改善等，舌紅苔白，脈數(shù)緊滑。治以祛風散寒。桂枝附子湯、薏苡仁湯、防風湯等加減，常用藥：桂枝、附子、薏苡仁、防風、麻黃、秦艽、葛根等。需要注意：慎過汗、莫犯“虛虛之戒”，過汗則陰血傷，不但正氣更虛，也會使邪入更深。

2.2.3 瘀血痹阻：《傅青主女科》曰：“產(chǎn)后氣弱，經(jīng)絡間血多阻滯，累日不散，則筋牽脈引，骨節(jié)不利。”系分娩、小產(chǎn)、引產(chǎn)等導致氣血不足，加之瘀血殘留，留置于經(jīng)絡、筋骨、肌肉之間，氣血運行不暢，加重氣血不暢而產(chǎn)生新的瘀血?！度驑O一病證方論》曰：“產(chǎn)后百節(jié)開張……則關(guān)節(jié)不利，筋脈急引，故腰背不得轉(zhuǎn)側(cè)，手腳不能動搖。”《太平圣惠方》曰：“產(chǎn)后血氣不散……四肢羸瘦煩疼?！盵18]在產(chǎn)后風濕病中瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，瘀血加重氣血運行不暢，妨礙新血生成；氣血虧虛又加重血瘀，由虛致瘀、由瘀致虛。癥見：惡風寒、易出汗，周身關(guān)節(jié)、皮膚、肌肉疼痛不適、按之更甚，惡露不下或下而不暢，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、苔薄，脈沉澀。治法：活血化瘀、祛風止痛。方用桂枝湯合桃紅四物湯加減。常用藥：桃仁、紅花、生地黃、當歸、芍藥、川芎、桂枝、黃芪、香附等。需要注意：產(chǎn)后患者多虛多瘀，服用活血化瘀的藥物時需要加用養(yǎng)血活血的中藥，同時加用補氣藥，氣行則血行。

3 產(chǎn)后風濕病治療證治要點

3.1 產(chǎn)后風濕病治療慎用發(fā)汗之品 臨床上常見因關(guān)節(jié)肌肉疼痛、屈伸不利，使用中藥發(fā)汗或自行汗蒸后，癥狀明顯加重的病人。筆者認為患者雖感受風寒濕邪，不能與外感傷寒相混淆，其病因病機不同，不可誤用“汗法”以解表邪。須謹記“血汗同源”，使正氣更虛，邪入更深?！兜は姆ā吩疲骸爱a(chǎn)后無得令虛，當大補氣血為先。雖有雜證，以末治之。一切病多是血虛，皆不可發(fā)表?！?/p>

3.2 早期慎用補益之品 本病本虛標實，常腰膝痠軟、乏力、面色萎黃，但多合并濕熱、瘀血、肝郁等實證，早期多以邪實為主，此時加入大量的補益之品，阿膠、鹿茸、海參、人參等，導致氣機瘀滯，更不利祛邪，后期可逐步加用。

3.3 早期慎用斂汗之品 產(chǎn)后病患者最常見的癥狀是出汗明顯，稍活動、進食即大汗淋漓，其系脾腎虧虛、氣血不足、營衛(wèi)不和所致，此時應調(diào)和營衛(wèi)、健脾補腎，不應使用麻黃根、煅牡蠣、防風等藥一味固表。

3.4 不需服用抗焦慮抑郁藥物治療 產(chǎn)后風濕的患者，分娩前后導致生活巨大的差異，生活質(zhì)量明顯下降，常出現(xiàn)焦慮、失眠等癥狀。從中醫(yī)角度女子以肝為先天，以血為本，易出現(xiàn)焦慮、抑郁。《諸病源候論》曰：“產(chǎn)血氣俱傷，臟腑虛竭，氣在內(nèi)不宣，故令煩也?！碑a(chǎn)后社會角色和家庭角色發(fā)生變化，更容易情緒波動，導致肝氣不舒、氣血不暢，不通則痛。懷孕分娩前后激素的水平波動較大，合并軀體的不適皆可致情志抑郁[19]。筆者發(fā)現(xiàn)大量的病人，因病情和癥狀導致焦慮、抑郁，《女科經(jīng)綸》有云：“百病皆生氣，而于婦女尤為甚。”予疏肝健脾、補腎活血中藥干預，癥狀緩解或者治愈后，焦慮、抑郁癥狀會逐漸消除，治病必求其本。

3.5 針灸泡洗治療 患者常伴有關(guān)節(jié)、肌肉的不適、屈伸不利，針灸具有調(diào)氣血、通經(jīng)脈、止疼痛、疏風散寒等功效，使用針刺、艾灸后，有良好的治療效果。

中藥熏蒸泡洗療法對分娩后營衛(wèi)不和，或同時感受風寒濕邪而致病者，可祛風散寒、溫通經(jīng)絡、緩急止痛。需要注意：微汗即止，不可大汗?！督饏T要略》云：“若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。”微發(fā)汗是治療產(chǎn)后風濕病的重要原則[20]。

4 典型驗案

患者王某，女，28歲，2019年7月29日初診。主訴：無誘因產(chǎn)后惡風寒，腰痛，四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛6個月。產(chǎn)后4個月無誘因惡風寒，自汗，腰痛，四肢關(guān)節(jié)、肌肉疼痛明顯、屈伸不利、晨僵，足跟痛，夏季需穿棉衣褲，遇寒加重、保暖緩解，乏力明顯。在當?shù)蒯t(yī)院就診，服用中藥治療3個月未見明顯效果。現(xiàn)食欲差、眠差，小便清長、便溏。既往史：2次試管受孕史。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后風濕病?；颊弋a(chǎn)后怕涼明顯，夏天穿棉衣褲，腰痛、足跟痛，四肢關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，遇寒加重、保暖緩解，乏力明顯，舌胖大質(zhì)淡紅、苔厚膩邊齒痕，脈沉滑弱，提示患者脾腎陽虛?；颊叱Ｄ瓴辉校嚬苁茉?，系先天不足、腎氣虧虛。產(chǎn)后耗傷氣血，腎中元陽損傷，衛(wèi)陽不固，溫分肉、肥腠理、司開合功能失其所司。“婦人以腎系胞，產(chǎn)則勞傷腎氣……而風冷客之”。辨證為脾腎陽虛，治宜回陽救逆、溫中散寒、補腎固本，予四逆湯加減。黑順片15 g(先煎)，干姜、炙甘草各10 g，桂枝15 g，白術(shù)30 g，陳皮15 g，焦雞內(nèi)金、狗脊、杜仲、黨參、肉蓯蓉各30 g，當歸15 g?；颊邭馓撁黠@，酌情加用人參補元氣；重用雞內(nèi)金以胃養(yǎng)胃，能運化飲食，消臟腑積滯；二診：服用上方2 w后，出汗、畏風寒癥狀改善，效不更方，加骨碎補30 g，熟地20 g，補腎固本。三診：服用上方4 w后，畏寒、出汗、乏力、睡眠改善，原方基礎上，后期加用鹿角膠6 g(烊化)血肉有情之品，培本固源，邪去正安。服用半年后癥狀完全消失，門診隨診，半年后自然懷孕第3胎。

5 小結(jié)

筆者近二十年診療產(chǎn)后風濕病和查詢文獻，從萬余名患者的主訴統(tǒng)計，最常見的主要癥狀是惡風寒、易出汗、乏力、腰背痠痛，舌多胖大、邊齒痕，雙尺脈多沉細。認為產(chǎn)后風濕病與一般風濕病外因?qū)W說“痹者，風寒濕三氣雜至，合而為痹”的不同，系“本虛標實”，本系脾腎虧虛、氣血不足，營衛(wèi)不和；標為肝氣郁滯、風寒濕邪、瘀血阻絡。同時產(chǎn)后風濕病早期中藥使用扶正之品不宜過于滋膩，妨礙脾胃；慎用斂汗、發(fā)汗之品，同時配合針灸等外治，轉(zhuǎn)歸預后良好。