河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

徐 哲 崔亞彩 車 航 任凌云 李 巖 梁瑞景 王曄博(石家莊 050011)

提要 目的：研究給予卒中后神經(jīng)源性膀胱患者以溫針灸聯(lián)合膀胱控尿訓(xùn)練治療的臨床療效。方法：全部107例研究對象來自我院泌尿外科及康復(fù)科卒中后神經(jīng)源性膀胱的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對象分為對照組54例、觀察組53例。對照組的患者給予間歇性導(dǎo)尿及膀胱控尿訓(xùn)練，觀察組的患者在給予間歇性導(dǎo)尿及膀胱控尿訓(xùn)練的基礎(chǔ)上應(yīng)用溫針灸，2組患者均持續(xù)治療8 w。比較2組患者治療后的臨床療效及2組患者治療前后的排尿癥狀、尿道外括約肌肌電圖、尿動力相關(guān)指標(biāo)以及患者的生活質(zhì)量。結(jié)果：治療后，觀察組總有效率高于對照組；治療后2組殘余尿量均減少，每日排尿次數(shù)均降低，且觀察組少于對照組(P<0.05)；治療后2組患者的膀胱壓力、排尿前尿道外括約肌EMG振幅值(T)、LgT/排尿中尿道外括約肌EMG振幅值(L)、最大尿流率、膀胱順應(yīng)性、生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均較治療前高，且觀察組更高(P<0.05)；治療后單次最大排尿量均增多，且觀察組更多(P<0.05)；治療后L及最大逼尿肌壓力均降低，且觀察組更低(P<0.05)。結(jié)論：卒中后神經(jīng)源性膀胱患者以溫針灸聯(lián)合膀胱控尿訓(xùn)練能夠恢復(fù)尿道外括約肌肌力，改善尿動力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)下尿路功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

腦卒中屬常見腦部疾病，患者腦血管突然破裂，此破裂可能由多種不同原因引起，還可能是血管阻塞引起的，阻塞后血液不能順暢流動，可能致使腦組織缺血、缺氧性軟化壞死[1-2]。神經(jīng)源性膀胱屬神經(jīng)病變，患者膀胱逼尿肌、尿道括約肌功能受損，由此引起的儲尿和排尿異常，多見于周圍神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦創(chuàng)傷后，是腦卒中的常見后遺癥，由于膀胱功能減退易造成尿液反流導(dǎo)致腎臟積水，嚴(yán)重者演變?yōu)槟I功能衰竭，會對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[3-4]。目前，國內(nèi)對于卒中后神經(jīng)源性膀胱患者的治療多以手術(shù)或藥物治療的方法為主，主要目的是減少膀胱內(nèi)殘余尿量，保護(hù)上尿路功能，減輕患者痛苦，并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[5]。間歇導(dǎo)尿是協(xié)助神經(jīng)源性膀胱患者排空膀胱的“金標(biāo)準(zhǔn)”，導(dǎo)尿的同時配合膀胱控尿訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)膀胱的排空，從而避免尿路感染，對腎臟功能形成保護(hù)[6]。中醫(yī)理論將卒中后神經(jīng)源性膀胱歸屬于“小便不禁”“遺溺”的范疇，卒中后導(dǎo)致腦神失養(yǎng)，臟腑失其所主，以致膀胱氣化無權(quán)、開闔失功，引發(fā)津液代謝障礙。溫針灸是一種將針刺與艾灸相結(jié)合的治療方法，通過針刺的針體將艾灸的熱力傳入穴位中，從而達(dá)到溫經(jīng)通脈、行氣活血的作用[7]。本研究通過將溫針灸與膀胱控尿訓(xùn)練相結(jié)合的方法，觀察其應(yīng)用于卒中后神經(jīng)源性膀胱情況的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部研究對象來自我院泌尿外科及康復(fù)科，收集自2018年11月至2021年11月卒中后神經(jīng)源性膀胱的患者108例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分組，將研究對象分為對照組54例、觀察組54例(由于個人原因脫落1名患者，故觀察組53人)。對照組中男28例，女26例；年齡63～81歲，平均(71.53±4.62)歲；病程17～31 d，平均(23.36±3.17)d。觀察組中男25例，女28例，年齡64～83歲，平均(72.01±4.83)歲；病程16～32 d，平均(23.97±3.25)d。2組一般資料及治療前各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 分別參照中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)《卒中后神經(jīng)源性膀胱診治專家共識》[8]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)超聲等影像學(xué)檢查確診者；(3)能進(jìn)行有效溝通交流者；(4)無其他尿路系統(tǒng)疾病者；(5)未合并其他惡性腫瘤者等；(6)患者自愿加入研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并神經(jīng)系統(tǒng)受損者；(2)免疫系統(tǒng)缺陷或障礙者；(3)其他重要器官嚴(yán)重衰竭者；(4)伴有腎功能障礙者；(5)伴有嚴(yán)重感染性疾病者等。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組：給予患者間歇性導(dǎo)尿及膀胱控尿訓(xùn)練。間歇性導(dǎo)尿：患者初期留置尿管，給予定時開放，夾閉時間逐漸延長至4 h時可考慮拔除尿管，進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿，1～6次/d。間歇性導(dǎo)尿期間，患者的每日液體攝入量控制在2 000 mL左右。膀胱控尿訓(xùn)練：指導(dǎo)患者在不收縮腹部、腿部和臀部肌肉的情況下自主收緊、提起肛門、會陰及尿道，保持5 s，然后放松；休息10 s，再收緊、提起，保持5 s；盡可能反復(fù)多次，至少10次以上；然后再做5～10次短而快速的收緊和提起。每次訓(xùn)練時間約15～30 min，每日訓(xùn)練1～3次，堅持8 w。

1.5.2 觀察組：患者在對照組基礎(chǔ)上加用溫針灸治療：腦卒中患者存在肢體、言語等功能障礙的按常規(guī)取穴法進(jìn)行取穴針刺治療。針具選用0.3 mm×75 mm毫針(蘇州醫(yī)療)。操作方法：讓患者排空小便后取側(cè)臥位，常規(guī)對穴位局部皮膚進(jìn)行消毒，針刺氣海、中極、關(guān)元、八髎、腎俞、膀胱俞，氣海、關(guān)元、腎俞、膀胱俞直刺，中極向下斜刺，八髎自外上向內(nèi)下進(jìn)行斜刺，行平補(bǔ)平瀉法，得氣后行溫針灸留針20 min，針刺以上諸穴，根據(jù)患者胖瘦進(jìn)針深度約40～65 mm，同時施以適當(dāng)?shù)氖址ㄈ缣岵迥磙D(zhuǎn)，促使針刺得氣，留針過程中將艾柱插入針柄，燃盡后再次插入艾柱施灸，當(dāng)患者局部皮膚微紅即可停止。溫針灸過程中應(yīng)時刻注意觀察患者針灸處皮膚情況，避免溫度過高形成燙傷，治療1次/d，5次/w，持續(xù)8 w。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 2組患者治療前后排尿癥狀：包括殘余尿量、每日排尿次數(shù)、膀胱壓力、單次最大排尿量。殘余尿量測量：患者先憋尿充盈膀胱用B超進(jìn)行測量，后排空尿液，再以超聲測量。膀胱壓力測量：測量前排空膀胱，連通導(dǎo)尿管、三通，再以接尿袋、壓力傳感器配給三通，隨后將患者尿袋關(guān)上，注入所監(jiān)測膀胱20 mL左右的生理鹽水，傳感器歸零，以恥骨聯(lián)合頂點(diǎn)作零點(diǎn)，呼氣末記錄壓力值，測得數(shù)值即為膀胱壓。

1.6.2 2組患者治療前后尿道外括約肌肌電圖：以動態(tài)尿流動力學(xué)監(jiān)測儀(廠家：湖南臨風(fēng)醫(yī)療器械有限公司，型號：WHC01)進(jìn)行相關(guān)檢測：將括約肌貼片電極放置于患者肛周3點(diǎn)與9點(diǎn)位置，以記錄患者排尿前尿道外括約肌EMG振幅值(T)，在患者排尿時記錄排尿中尿道外括約肌EMG振幅值(L)，并計算TL值來評估患者尿道括約肌協(xié)的調(diào)程度。

1.6.3 2組患者治療前后尿動力相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行：以動態(tài)尿流動力學(xué)監(jiān)測儀進(jìn)行檢測包括：最大尿流率、膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌壓力。

1.6.4 2組患者治療前后生活質(zhì)量：以生活質(zhì)量調(diào)查簡表(SF-36)[10]進(jìn)行評估，包括情感職能、軀體疼痛、精神健康、活力、生理職能、生理機(jī)能、健康狀況、社會功能8項(xiàng)，各項(xiàng)分值總分100分，患者得分越高生活質(zhì)量越高。

1.6.5 療效判定：2組患者治療后參考《卒中后神經(jīng)源性膀胱診治專家共識》[8]進(jìn)行臨床療效判定。顯效：患者經(jīng)治療后膀胱殘余尿量<100 mL，無尿失禁情況，膀胱壓力<40 cmH2O，無泌尿感染；有效：患者經(jīng)治療后膀胱殘余尿量與治療前相比減少幅度≥30%，尿常規(guī)檢測無白細(xì)胞，膀胱壓力<40 cmH2O；無效判定：未達(dá)到上述任一標(biāo)準(zhǔn)或病情反向發(fā)展。臨床總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效情況 治療后，觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組排尿癥狀情況 治療后2組患者殘余尿量、每日排尿次數(shù)較治療前減少，其中觀察組少于對照組(P<0.05)；2組患者膀胱壓力較治療前升高，其中觀察組高于對照組(P<0.05)；2組患者單次最大排尿量較治療前增多，其中觀察組多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者排尿癥狀比較

2.3 2組尿道外括約肌肌電圖情況 與治療前比，治療后2組患者T、LgT/L較治療前升高，其中觀察組高于對照組(P<0.05)；治療后2組患者L較治療前降低，其中觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組患者尿道外括約肌肌電圖比較

2.4 2組尿動力相關(guān)指標(biāo)情況 治療后2組患者最大尿流率、膀胱順應(yīng)性較治療前升高，其中觀察組高于對照組(P<0.05)；2組患者最大逼尿肌壓力較治療前降低，其中觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 2組患者尿動力相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 2組生活質(zhì)量情況 治療后2組患者較治療前情感職能、軀體疼痛、精神健康、活力、生理職能、生理機(jī)能、健康狀況、社會功能評分升高，其中觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 2組患者生活質(zhì)量比較

3 討論

近年來，隨著生活水平的日益升高，卒中患者人數(shù)逐年上升。而腦卒中后損傷神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱是由于卒中導(dǎo)致控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，進(jìn)而出現(xiàn)膀胱以及尿道功能異常，嚴(yán)重者膀胱輸尿管反流會引發(fā)腎功能惡化，造成腎功能的一系列損傷或腎功能衰竭、尿毒癥等，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧黐11-12]。其死亡率高達(dá)60%，由尿液反流形成的上尿路積水所導(dǎo)致的腎衰竭是神經(jīng)源性膀胱患者的首要致死因素。因此，對于神經(jīng)源性膀胱患者的治療，首要目的是保護(hù)上尿路以及腎功能，次要目的才是恢復(fù)或部分恢復(fù)患者的下尿路及排尿功能[13-14]。目前對于卒中后神經(jīng)源性膀胱的患者而言，間歇性導(dǎo)尿是最優(yōu)解決方案，該方式能夠通過定時插導(dǎo)尿管以排空膀胱內(nèi)殘余尿液，模擬正常排尿間隔，從而減輕膀胱壓力，避免尿液反流，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，再配合以膀胱控尿訓(xùn)練，在達(dá)到首要治療目標(biāo)的同時努力恢復(fù)排尿功能，但由于操作需要一定技術(shù)，自行間歇性導(dǎo)尿所導(dǎo)致逆行泌尿系感染的情況在臨床上并不罕見。因此，盡可能使患者恢復(fù)自主排尿，才是最終目標(biāo)。但由于涉及到神經(jīng)系統(tǒng)病變的疾病治療難度較大，患者恢復(fù)自主排尿?qū)е轮委熜Ч^為一般。因此需要找到讓患者更容易接受且效果更確切的治療方法，來解決神經(jīng)源性膀胱患者所面臨的排尿期及儲尿期癥狀。

中醫(yī)理論認(rèn)為，腦卒中后正氣虛衰，氣虛則血運(yùn)無力，精血衰則腦髓失養(yǎng)，心肝脾腎諸臟腑氣血陰陽失調(diào)，肺氣不能通調(diào)水道下輸膀胱，脾氣不運(yùn)，腎氣虧虛，膀胱氣化無力，開闔不能，從而發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。治療時應(yīng)以疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)理臟腑、疏通水道為主[15-16]。中醫(yī)認(rèn)為針灸用于卒中后神經(jīng)源性膀胱的效果普遍較好，經(jīng)絡(luò)貫穿全身，循行表里，可協(xié)調(diào)陰陽、通暢氣血，而針刺可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑[17]。溫針灸以針刺人體特定穴位，通過施以提、插、捻、轉(zhuǎn)等手法，促進(jìn)血液循環(huán)，改善新陳代謝，增強(qiáng)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而建立膀胱反射。以毫針針體傳遞艾灸的溫和熱力以及藥物作用，從而溫養(yǎng)臟腑陽氣[18]，進(jìn)一步促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[19]。針灸作用于八髎穴可刺激排尿中樞，促使其發(fā)放沖動，該沖動可刺激膀胱，引起括約肌規(guī)律性運(yùn)動，協(xié)調(diào)膀胱的儲尿即排尿功能；針刺作用于腎俞、膀胱俞亦可協(xié)調(diào)逼尿肌和括約肌，促使排尿功能逐步正常；關(guān)元、氣海、中級均屬任脈，且都位于下腹部，使膀胱的體表投影區(qū)，均可治療膀胱病變，關(guān)元、氣海調(diào)節(jié)膀胱氣化功能、固本培元，中極為膀胱的募穴，可治療膀胱病變，且膀胱俞、中極俞募相配，疏通膀胱氣化而通利小便，增強(qiáng)療效。現(xiàn)代研究表明[20]，中極穴、八髎穴其周邊的神經(jīng)與支配膀胱以及尿道括約肌的神經(jīng)具有同源性，當(dāng)針刺這些特定穴位時，就會通過重疊段激活儲尿、排尿的相關(guān)神經(jīng)，并將刺激通過神經(jīng)元經(jīng)脊髓上升至丘腦進(jìn)行整合，進(jìn)而抑制逼尿肌的興奮性，對膀胱功能產(chǎn)生一定影響，增加膀胱的有效容量。艾絨燃燒時會產(chǎn)生近紅外波段，其不僅穿透力較強(qiáng)，且會使受照射的人體組織內(nèi)產(chǎn)生一定的活性物質(zhì)，并隨血液循環(huán)輸送至各個器官，增強(qiáng)組織器官的代謝和產(chǎn)熱能力，進(jìn)一步調(diào)整人體神經(jīng)功能，改善膀胱氣化，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后，排尿癥狀、尿道外括約肌肌電圖、尿動力相關(guān)指標(biāo)及各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均較治療前明顯改善，提示間歇導(dǎo)尿加膀胱控尿訓(xùn)練可有效治療腦卒中后神經(jīng)源性膀胱，而觀察組經(jīng)過系統(tǒng)的方案治療后有效患者的比例更高，且殘余尿量、每日排尿次數(shù)均更少；膀胱壓力明顯高于對照組；單次最大排尿量多于對照組；治療后觀察組患者T、LgT/L、最大尿流率以及膀胱順應(yīng)性高于對照組；L及最大逼尿肌壓力低于對照組；情感職能等各項(xiàng)得分均更高以上結(jié)果均提示，在間歇導(dǎo)尿加膀胱控尿訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸內(nèi)外兼治，可顯著提高療效，更有效的改善膀胱功能及患者生活質(zhì)量。

綜上所述，卒中后神經(jīng)源性膀胱患者以溫針灸聯(lián)合膀胱控尿訓(xùn)練能夠有效改善其排尿癥狀，恢復(fù)尿道外括約肌肌力，改善膀胱功能，從而改善排尿癥狀，恢復(fù)患者下尿路功能，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。