周波若 張 平 袁 琳△

前列腺癌是男性泌尿系最常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率位居男性惡性腫瘤第二位,在2022年中國國家癌癥協(xié)會發(fā)布的癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計中可見,前列腺癌的發(fā)病率及致死率呈上升趨勢[1]。前列腺癌根治術是治療局限性前列腺癌的標準方法。而術后尿失禁是最常見的并發(fā)癥,極大地影響了患者術后的生存質量。西醫(yī)認為,前列腺癌根治術后尿失禁的主要因素,與術前患者逼尿肌功能[2],患者的年齡,手術方式以及術中對于盆底神經(jīng)、尿道括約肌的損傷相關[3]。張平教授是江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師。從醫(yī)30余年,在中西合結合治療泌尿外科疾病方面積累了許多經(jīng)驗,其臨床治療前列腺癌根治術后尿失禁多有療效。筆者有幸侍診左右,獲益良多,現(xiàn)將經(jīng)驗整理淺析如下。

1 中醫(yī)病因病機分析

《黃帝內經(jīng)》言:“膀胱化不利為癃,不約則為遺溺……故有小便濕而遺者,有失禁而出不自知者”。《素問·咳論》云:“膀胱咳狀,咳而遺溺”。然而本病為前列腺癌根治術后尿失禁,在傳統(tǒng)醫(yī)學中并無此前先例。張平教授認為此病屬于“漏尿、遺溺”等病范疇,病位雖同在膀胱,其病因則為金刃損傷膀胱,致膀胱氣血不足,氣化失司;患者均為老年男性,腎氣虧虛,固攝無權;或憂思過甚,君火虛生,心腎不交,致津液傳迭失度,故漏尿。

1.1 腎氣虧虛 固攝無權腎虛不攝型患者,除了尿失禁之外,有乏力、腰膝酸軟等癥狀。其病機為:金刃損傷氣血,患者素體腎氣虛弱,甚者腎陽不足,膀胱虛冷,氣化失司,固攝無權。患者的脈象以細脈為主,舌象為:舌紅少苔、舌紅苔薄黃,或伴有齒痕?！澳I主水,司氣化,主固攝”,腎臟具有儲藏、固攝全身精氣,氣化蒸騰水液、主導全身津液輸布的作用。《諸病源候論》曰:“小便者,水液之余也?！蹦蛞旱纳?依賴腎臟的蒸騰氣化作用,其氣化所藏之精,分清泌濁,清者上升,濁者下降,化生為尿液由膀胱貯存與排泄。腎與膀胱通過經(jīng)絡互為表里,膀胱排泄尿液的氣化作用均依賴于腎氣給予原動力。故而如果腎氣、腎陽虛衰,膀胱雖有氣化之功能,但失去了腎氣的固攝作用,會導致膀胱的氣化失常。而前列腺癌患者多為老年男性,素體腎氣不足,病邪入里,損耗精氣,加之手術失血奪氣,故腎氣不足,固攝無權,致術后尿失禁。

“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”。在《素問·靈蘭秘典論》中提到了膀胱具有儲藏尿液和氣化排出尿液的功能。膀胱的氣化功能,是為膀胱的開合功能,是尿液排泄的中心環(huán)節(jié)。因此任何影響膀胱氣化的因素,都將導致人體的排尿功能異常。如在《圣濟總錄》中提到:“論曰膀胱者津液之府也,氣化則能出矣,其氣不足則虛,虛則寒氣乘之。致津液滑利,不能制約,故其證小便利多”。李挺在《醫(yī)學入門》中提到:“下虛內損,則膀胱不約,便溺自遺,或尿后余瀝,皆火盛水不得寧”?！吨T病源候論》《太平圣惠方·治遺尿諸方》中則提到“膀胱虛冷”,是影響膀胱失司的主要因素。張平教授認為,前列腺癌根治術可歸于中醫(yī)傳統(tǒng)理論中的金刃傷。《傷科匯纂》中明確指出:“凡金刃傷,失血之癥也”。術后失血,無血榮養(yǎng),氣血同源,氣隨血而失,故膀胱虛冷受損,氣化失司。

1.2 君火虛生 心腎不交心腎不交型患者,在臨床上多有心煩失眠、五心煩熱、眩暈、耳鳴、腰膝酸軟、健忘等癥狀。患者通常憂思過慮,心情郁郁寡歡。亦可伴有身體消瘦等癥狀。其病機為:腎氣虧虛,憂思過重,心火亢盛,腎水不能上濟心火,心腎不交致膀胱氣化失司?；颊咂涿}象以脈細或弦為主,舌象多為:舌紅少苔,舌紅苔薄黃,或伴有裂紋。《諸病源候論·諸淋候》寫道:“膀胱與腎為表里,俱主水,水入小腸,下于胞,行于陰,為溲便”。小腸具有泌別清濁的功能,參與了水谷的運化及全身水液的輸布過程?！镀嫘Я挤健みz溺失禁》亦云:“腎屬水,合膀胱表里,膀胱為水之府,水注于膀胱,而瀉于小腸,實相交通也”。在經(jīng)絡理論中心與小腸相表里,腎與膀胱相表里。心腎相交,故小腸可以泌別清濁,在腎氣的蒸騰氣化作用下運輸尿液,儲存于膀胱,膀胱在腎氣的主導下氣化有度,正常排尿。若心腎不交,則排尿失常。正如《壽世保元·遺溺》中言:“夫尿者,賴心腎二氣之所傳送,膀胱為傳送之府。心腎氣虛,陽氣衰冷,致令膀胱傳送失度,則必有遺尿失禁之患矣”。

心在五行屬火,位于上焦屬陽,腎在五行中屬水,位于下焦屬陰。正常情況下心火下交于腎,溫煦腎陽,使腎水不至于過寒,腎水上濟于心,抑制心火,使其不至于過旺,即水火相濟,從而水液開泄正常,排尿正常。張平教授認為,前列腺癌患者,憂思過度,心情抑郁,郁而生熱,心火過旺,君火虛生,導致心火亢盛,加之患者腎氣虧虛,腎水不能上濟心火,故心腎不交,膀胱氣化失司。故前列腺癌根治術后患者,多有失眠、五心煩熱等癥狀。

2 治法治則

基于以上理論,張平教授認為前列腺癌根治術后尿失禁患者,腎精不足固攝無權為本,金刃所傷膀胱氣化失司為標,治療時應標本兼顧。張平教授以國醫(yī)大師鄒燕勤教授補腎固攝法[4]為理論基礎,將治療本病分為兩個證型:“腎虛不攝”以及“心腎不交”兩大證型,分別在補腎固攝基礎上,采用益氣養(yǎng)血、清心寧神的治法。

2.1 腎虛不攝 補腎固攝 益氣養(yǎng)血張平教授認為,腎氣即為腎中元氣,包含了元陰元陽。腎氣不足,則腎陰腎陽俱損?！鹅`樞·終始》云:“陰陽俱不足,補陽則陰竭,瀉陰則陽脫,如是者,可將以甘藥,不可飲以至劑”。所以其治療本病,以甘平之劑補益腎中元氣。而脾與腎互為先后天,二者在水液代謝過程中相互協(xié)同。脾居中焦,主運化,職司升降而輸布津液,固在治療之時得兼顧脾之健運作用。因此針對此證采用補腎固攝,健脾益氣的治法,張平教授以五子衍宗丸加減:枸杞子,五味子,菟絲子,覆盆子,車前子,生地黃,益智仁,酒萸肉,黃芪,麩炒白術,山藥,金櫻子,桑螵蛸,煅牡蠣。方中生地黃、枸杞子、益智仁、酒萸肉滋陰補腎澀精,酒萸肉肝腎同補之余能滋補腎陰、收斂精氣。黃芪、麩炒白術、山藥補氣健脾益腎、固澀精氣。其中,黃芪乃補氣之最,健脾而補益腎元;山藥健脾補腎、固深精氣。菟絲子、金櫻子、覆盆子溫補腎陽、益腎固攝、縮尿止遺。其中,菟絲子既能溫補腎陽,又可補益腎陰,且補脾以資化源;沙苑子補腎助陽、固腎澀精。金櫻子、五味子、桑螵蛸俱能補腎固攝縮尿。車前子入腎精,清熱利尿通淋,補中寓瀉,補而不膩。煅牡蠣配合諸藥,可加強收斂固攝之功。兼夾有濕熱者,如舌苔黃膩,脈弦滑,尿痛、淋漓不盡者,可加用黃柏10 g,白茅根15 g,焦梔子12 g,黃柏、白茅根、焦梔子清熱解毒,燥濕利尿,其中白茅根、黃柏入膀胱經(jīng),直達病根。

驗案:趙某某,男,78歲。2022年10月13日初診。患者前列腺癌根治術后4個月余,站立行走時尿滴瀝,咳嗽、起身時加重,夜尿頻多,伴尿道灼熱感,反復尿路感染,時有便溏,晨起痰多,偶有眩暈,右側肩背牽拉不適,乏力。當日尿常規(guī):白細胞+,白細胞計數(shù)246 μl×109/L納食一般,夜寐欠佳,舌紅苔黃膩,脈弦滑。采用補腎固攝,清熱利濕。處方:生地黃15 g,酒萸肉10 g,山藥15 g,麩炒白術12 g,薏苡仁30 g,沙苑子10 g,金櫻子10 g,黃柏10 g,白茅根15 g,焦梔子12 g,威靈仙10 g,炒白芍15 g,益智仁10 g,皂角刺10 g,炙甘草5 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2022年10月27日復診:當日尿常規(guī):白細胞+,白細胞計數(shù)64 μl×109/L,患者站立時尿滴瀝較前改善,夜尿較前減少,尿道偶有不適,精力稍有改善,余癥已消失。納可,夜寐尚可,舌紅苔黃膩,脈弦。原方去威靈仙、皂角刺、炒白芍、白茅根,加菟絲子10 g,升麻5 g,柏子仁10 g,煎服法同前。2022年11月10日復診:當日尿常規(guī)正常,患者訴行走時偶有尿滴瀝,起身、咳嗽時尿滴瀝較前改善,夜尿仍頻,原方加桑螵蛸10 g。納可,夜寐安,舌紅苔薄黃,脈弦。2022年12月8日復診:患者訴癥狀好轉,現(xiàn)咳嗽、劇烈運動時稍有尿滴瀝,平時站立、行走尚能控制,夜尿2～3次。納可,夜寐安,舌紅苔薄黃,脈弦。原方去桑螵蛸、黃柏,繼服鞏固。

按語:患者年過七旬,腎氣不足,故見乏力;加之,金刃外傷致膀胱氣血不足,氣血瘀滯,故患者肩背部牽拉不適;外邪入而化熱,又素體腎精不足,腎氣的蒸騰氣化功能受損,故水行不利,濕熱瘀結,小便淋漓熱痛;膀胱氣化失常,故尿液自遺。故本病腎氣不足為本,濕熱瘀結為標,為本虛標實之證。治以補腎固攝,清熱利濕。方中生地、酒萸肉滋陰補腎澀精,其中酒萸肉肝腎同補之余能滋補腎陰,收斂精氣;山藥、沙苑子、金櫻子、益智仁補腎溫陽,固精縮尿,其中山藥補脾養(yǎng)胃生津,可避免清熱燥濕太過,金櫻子入膀胱經(jīng),補膀胱調開闔;白術、薏苡仁健脾利濕,其中薏苡仁亦可固精止瀉、解毒散結;黃柏、白茅根、焦梔子、皂角刺清熱解毒,燥濕利尿,其中白茅根、黃柏入膀胱經(jīng),直達病根;炒白芍滋陰養(yǎng)血,威靈仙通絡止痹,炙甘草調和諸藥。

2.2 心腎不交 補腎固攝 清心寧神張平教授認為:前列腺癌根治術后尿失禁患者,其心腎不交證兼見心火旺、腎陰虛,故在補腎固攝基礎上,加以清心寧神,方以桑螵蛸散加減。具體如下:煅龍骨,蜜遠志,桑螵蛸,茯苓,生山藥,當歸尾,石菖蒲,生地黃,酒萸肉,菟絲子,柏子仁,益智仁,炒白芍,焦梔子,黃連。方中生地、酒萸肉滋陰補腎澀精,其中酒萸肉肝腎同補之余能滋補腎陰,收斂精氣;山藥、菟絲子、柏子仁、益智仁補腎溫陽,固精縮尿,其中柏子仁可養(yǎng)血寧心,清虛火。蜜遠志、石菖蒲清心凝神,交通心腎。煅龍骨、煅牡蠣、桑螵蛸、茯苓凝心安神,煅龍骨、煅牡蠣、桑螵蛸皆能收斂固攝,茯苓更能健脾益氣。黃連、焦梔子清心除煩。當歸尾、炒白芍取其養(yǎng)血斂陰之效。

驗案:黃某某,男,67歲。2022年8月17日初診?；颊咔傲邢侔└涡g后6月余,行走時尿滴瀝,夜間尚能控制,夜尿頻多,6～7次。伴五心煩熱,失眠,咽干,乏力。納可,大便調,舌紅少苔伴有裂紋,脈細。采用補腎固攝,清心寧神。處方:煅龍骨10 g,蜜遠志10 g,桑螵蛸10 g,煅牡蠣20 g,茯苓10 g,山藥15 g,石菖蒲10 g,生地黃15 g,酒萸肉10 g,菟絲子15 g,柏子仁10 g,益智仁10 g,玄參20 g,當歸尾10 g,炒白芍15 g,焦梔子15 g,黃連5 g。

2022年9月3日復診:患者行走時尿滴瀝較前好轉,長時間散步后仍有滴瀝,夜尿稍改善,失眠,乏力,其余癥狀消失。納可,大便調,舌紅苔膩伴有裂紋,脈細。原方去蜜遠志、柏子仁、當歸尾,加酸棗仁10 g,茯神10 g,法半夏10 g,改黃連3 g。2022年9月28日復診:患者長時間活動后稍有尿滴瀝,夜尿1～2次,失眠較前改善,乏力好轉。原方去茯神繼服鞏固。

按語:患者年近七旬,素體腎氣不足,故乏力。患者對此病憂思過度,心情抑郁,導致心火亢盛,加之患者腎精不足,腎氣虛衰,腎水不能上濟心火,故心腎不交,膀胱氣化失司,小便自遺,夜尿頻多?；颊呔鹛撋?腎陰不足,故五心煩熱,失眠咽干。治以補腎固攝,清心寧神。方中生地、酒萸肉滋陰補腎澀精,其中酒萸肉肝腎同補之余能滋補腎陰,收斂精氣;生山藥、菟絲子、柏子仁、益智仁補腎溫陽,固精縮尿,其中柏子仁可養(yǎng)血寧心,清虛火。蜜遠志、石菖蒲清心凝神、交通心腎。煅龍骨、煅牡蠣、桑螵蛸、茯苓凝心安神,煅龍骨、煅牡蠣、桑螵蛸皆能收斂固攝,茯苓更能健脾益氣。黃連、焦梔子清心除煩。當歸尾、炒白芍取其養(yǎng)血斂陰之效。

3 結語

張平教授在臨床使用補腎固攝理論治療前列腺癌根治術后尿失禁患者多有療效。本病病位雖在膀胱,但腎虛不攝是為其根本。臨床常分為“腎虛不攝”以及“心腎不交”兩大證型,但治法仍以補腎固攝為主,標本兼顧。同時臨床上患者病情多變,兩個證型的癥狀可交替出現(xiàn),治療時因靈活變通,辨證論治,因人而異。同時,在口服中藥的基礎上,可以讓患者行提肛訓練,同時可配合針灸、穴位貼敷等綜合治療,更利于患者的恢復[5]。