姚哲媛 傅建忠

痤瘡是一種主要累及面部毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病,多發(fā)于青春期,臨床表現(xiàn)以反復(fù)發(fā)作的粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫為主,具有一定的損容性[1]。痤瘡的發(fā)病主要與雄激素水平升高、皮脂分泌增加、痤瘡丙酸桿菌大量繁殖、炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)[2]。西醫(yī)常用治法包括口服或外用抗生素、維甲酸、螺內(nèi)酯等,采用光、化學(xué)剝脫術(shù)、微針治療[3]。中醫(yī)治療痤瘡具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),刺激性小、療效確切、療法多樣且安全可行。除辨證選用中藥內(nèi)服,也可采用中藥外治法,包括中藥熏蒸、中藥濕敷、中藥面膜,非藥物療法有毫火針、刺絡(luò)放血、拔罐、耳穴壓豆、穴位埋線、刮痧[4]。

吳童教授為福建中醫(yī)藥大學(xué)教授,福州陳氏中醫(yī)外科學(xué)術(shù)流派傳承工作室主任,師承福建省著名外科專家陳鰲石,從事中醫(yī)藥臨床工作30余年,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。吳童教授通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),痤瘡屬濕熱型多見,發(fā)病機(jī)制多與肺胃相關(guān),并根據(jù)《醫(yī)宗金鑒·外科心法》“內(nèi)服枇杷清肺飲,外敷顛倒散”制定中醫(yī)診療方案,療效顯著。茲根據(jù)痤瘡常見的臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)歸類分型,并列舉驗(yàn)案以總結(jié)吳童教授的診療經(jīng)驗(yàn)。

1 常見臨床分型

1.1 肺經(jīng)風(fēng)熱證本證型多出現(xiàn)在發(fā)病初期,臨床表現(xiàn)以面部黑頭、白頭粉刺為主,可有紅色丘疹或瘙癢,伴有口干、便秘,苔薄黃,脈浮數(shù)。病位在肺,由外邪襲肺,肺熱熏蒸,蘊(yùn)阻肌膚而發(fā)病。枇杷清肺飲宣肺清熱,解毒燥濕,可改善患者皮損狀況,減少皮損數(shù)量,臨床多選用該方加減治療[5]。防風(fēng)通圣丸也可有效促進(jìn)肺經(jīng)風(fēng)熱型痤瘡的消退,具有顯著療效[6]。

1.2 肝經(jīng)郁熱證《素問·生氣通天論》中有“郁乃痤”之說,當(dāng)代人多面臨學(xué)業(yè)、工作、婚姻等壓力,且多思多慮,易影響氣機(jī),致肝膽氣郁,久則化火。該型好發(fā)于面頰、口周、前額、胸背等肝經(jīng)循行部位,皮損細(xì)如粟谷,常伴有煩躁易怒、口干口苦、大便干結(jié),舌紅苔薄黃,脈弦數(shù)。常用龍膽瀉肝湯或柴胡疏肝散加減治療。

1.3 濕熱蘊(yùn)膚證本證多因飲食傷脾,脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)生,釀為濕熱。又外受風(fēng)邪,風(fēng)濕熱邪侵襲肌膚,氣血運(yùn)行不暢,發(fā)為痤瘡。癥見面頰皮膚油膩,初起皮膚潮紅,繼而出現(xiàn)粟粒丘皰疹,丘疹紅腫,大者如豆,可形成膿皰并糜爛滲液。常反復(fù)發(fā)作,伴有口臭、便秘、尿黃,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。治以清熱化濕,消疹止癢。方用茵陳蒿湯加減。

1.4 痰瘀互結(jié)證該型病程日久,皮損主要為結(jié)節(jié)及囊腫,高突不平,色暗紅至紫紅,擠壓可見膿血或黃色膠樣物,伴有瘙癢疼痛,反復(fù)發(fā)作,經(jīng)久不愈,容易形成疤痕?？砂橛屑{呆、便溏,舌質(zhì)暗或有瘀斑瘀點(diǎn),苔膩,脈沉澀。治法以解毒與散結(jié)并重,化瘀與化痰并行,多以外科第一方“仙方活命飲”為基礎(chǔ)方化裁。

1.5 沖任不調(diào)證該型與女性月經(jīng)周期密切相關(guān),肝郁癥狀突出。沖任二脈同起于胞宮,共主女子月經(jīng)及孕育功能。沖任二脈的盈虧和蓄溢有賴于肝的疏泄和藏血作用、脾胃的運(yùn)化和腎藏精的生理功能,肝脾腎臟腑功能失常,氣血陰陽失調(diào),引起沖任受損,致內(nèi)分泌紊亂,皮脂分泌過多,堵塞毛孔,發(fā)為痤瘡。經(jīng)來時(shí)皮疹加重,多發(fā)于口周或下頜,或伴月經(jīng)前后不定期,經(jīng)前乳房、小腹脹痛,舌紅,脈細(xì)或弦。治以養(yǎng)陰清熱,調(diào)理沖任。方用當(dāng)歸芍藥散合二仙湯加減。

1.6 肺胃濕熱證該型多發(fā)生在口周、面頰部及胸背部,皮損多為丘疹或膿皰樣,可擠出少量黃色膿液,伴有疼痛感,易反復(fù)發(fā)作,兼有胃脘不舒、口苦口臭,舌質(zhì)紅苔黃膩,脈滑數(shù)。頭面部是諸陽之會(huì),背為陽,督脈在其中循行,督脈乃陽脈之海,故痤瘡多由陽偏勝引起。根據(jù)陳鰲石主任分部論治痤瘡的經(jīng)驗(yàn),發(fā)于面頰部的痤瘡多為肺經(jīng)風(fēng)熱之證,口周痤瘡一般由脾胃失運(yùn),濕熱內(nèi)生,熏于口周所致[7]。故該型痤瘡病位在肺胃,主要病因?yàn)闈駸?。臨床中也發(fā)現(xiàn)易發(fā)病及遷延不愈的痤瘡患者多為濕熱體質(zhì)。朱靜等[8]分析痤瘡證型與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性,結(jié)合調(diào)研可以看出,肺經(jīng)風(fēng)熱以陰虛質(zhì)為最多,胃腸濕熱以濕熱質(zhì)為最多,肝膽濕熱以氣郁質(zhì)為最多,這3種不同的體質(zhì)均較易導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生。楊佼等[9]調(diào)查北京市成人痤瘡患者的中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律,179例患者中以濕熱質(zhì)比例最高。王琦教授等[10]通過中國一般人群中醫(yī)體質(zhì)流行病學(xué)調(diào)查,證實(shí)不同地域的中醫(yī)體質(zhì)類型不同,福建地區(qū)濕熱質(zhì)人群比例較高。痤瘡患者多為青少年,多恣食肥甘厚膩、煎炸之物,長期飲食不節(jié)導(dǎo)致胃腸積熱,或暑熱侵犯胃腸,蘊(yùn)久化熱,濕熱內(nèi)蘊(yùn),上擾于肺,肺經(jīng)郁熱,熏蒸顏面,發(fā)為痤瘡。

患者多伴有大便干結(jié),因肺氣宣降與大腸傳導(dǎo)功能相互依存,肺經(jīng)蘊(yùn)熱日久,宣降功能失常,濁氣不能下,則腑氣不暢,大便干結(jié),日久釀生濕熱,郁滯于氣血經(jīng)絡(luò)之中,久而痰、瘀、熱相互郁結(jié)于內(nèi),發(fā)為痤瘡。或患者飲食失節(jié),嗜食辛辣肥甘厚膩,濁氣下移腸腑,大腸糟粕蘊(yùn)結(jié)日久,濕熱穢濁之邪循經(jīng)絡(luò)上犯于肺,發(fā)于顏面,則為痤瘡。近年來,越來越多的研究表明,皮膚和腸道微生物群與痤瘡之間有密切的關(guān)系[11,12],為治療痤瘡提供了新思路,也正是中醫(yī)肺與大腸關(guān)系的體現(xiàn)。

除飲食所致的內(nèi)有蘊(yùn)熱外,情志也是導(dǎo)致濕熱的一大因素。中醫(yī)很早就認(rèn)識(shí)到情志對(duì)人體生理和病理的影響,金元四大家之一的劉完素創(chuàng)立“火熱論”,認(rèn)為五志過極皆能化火。情志調(diào)和,則臟腑功能正常,氣血津液充盛,人體氣機(jī)調(diào)暢;情志過激易引動(dòng)五臟之火,致使氣機(jī)逆亂,臟腑功能失調(diào),繼而出現(xiàn)瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物,與氣機(jī)失調(diào)相合為患,氣機(jī)不暢則壅塞,郁而化熱。故通過調(diào)整情志、梳理氣機(jī)能使機(jī)體郁結(jié)開解。沈一菲等[13]采用心理護(hù)理聯(lián)合面部護(hù)理的方式,對(duì)中重度尋常痤瘡患者進(jìn)行臨床護(hù)理。結(jié)果顯示,這2種策略既可改善患者的不良情緒,又可控制不良反應(yīng)。綜上,肺胃濕熱型為臨床最常見的證型,治宜清肺胃熱,解毒消瘡。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 內(nèi)治法吳童教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn),自擬加減清肺飲為基礎(chǔ)方治療痤瘡。藥物基本組成:黃芩10 g,生地黃8 g,連翹10 g,當(dāng)歸8 g,丹參10 g,麥冬8 g,石斛10 g,梔子10 g,貫眾10 g,皂角刺10 g,桂枝6 g,白芍10 g,蠶砂10 g,白花蛇舌草15 g,枳實(shí)8 g,甘草6 g。熱邪欲發(fā)而不暢,郁遏在衛(wèi)表,發(fā)為痤瘡。肺主皮毛,其病位在肺,治療應(yīng)采用解表之法。又因熱邪內(nèi)閉營分,與血搏結(jié),此為熱毒,又當(dāng)清熱解毒。選用黃芩、連翹,皆歸肺經(jīng),共奏清熱解毒、消腫散結(jié)之效,且連翹為“瘡家之圣藥”,二者為治療痤瘡的常用組合。因久病多瘀,故治療痤瘡時(shí),多用當(dāng)歸、丹參行氣活血化瘀之品。生地黃、梔子、白花蛇舌草、貫眾清瘀祛熱、涼血消癰。蠶砂有祛風(fēng)燥濕的功能,可收斂囊腫。肺為嬌臟,不耐寒熱,熱邪易傷陰,故痤瘡患者常有口渴口干之癥,治療時(shí)應(yīng)該酌加滋陰之品,如麥冬、石斛等。枳實(shí)行氣,可緩解肺熱所致便秘之癥,又可通利大腸,達(dá)到泄肺熱之效,使熱邪從大便去。皂角刺辛溫峻猛,具有拔毒消瘡、消腫排膿之效,可直達(dá)病所。桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi),營衛(wèi)和則內(nèi)外條達(dá),皮膚潤澤。諸藥合用,共奏清肺胃熱、解毒消癰之功。

現(xiàn)代藥理研究證明,黃芩具有抗炎、抗菌、免疫調(diào)節(jié)及影響皮脂腺的作用,對(duì)于痤瘡的治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)[14];連翹的主要成分為苯乙醇苷類,具有抑菌和抗炎的功效[15];當(dāng)歸具有抗炎作用,主要是通過抑制與炎癥相關(guān)因子[16];丹參所含的丹參酮具有抗菌消炎之功效,對(duì)痤瘡丙酸桿菌、馬拉色菌有一定的抑制作用,并能調(diào)節(jié)內(nèi)分泌,可在痤瘡發(fā)生發(fā)展過程中的多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮其抑制作用[17]。白花蛇舌草有抗炎、增強(qiáng)免疫的作用, 同時(shí)還有很強(qiáng)的抑制皮脂腺分泌的作用和抗雄性激素的功效[18]。

甘草鋅顆粒是甘草酸與鋅結(jié)合的有機(jī)鋅藥物,甘草酸內(nèi)的活性物質(zhì)甘草次酸,可起到抗炎、免疫等作用,能夠抑制皮損部位炎癥反應(yīng),加快皮損消退[19]。鋅元素具有殺菌功能,還可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬能力、趨化活力,使上皮細(xì)胞正常分化,避免皮脂腺管堵塞,促進(jìn)皮脂外排,從而改善患者皮損癥狀[20]。所以甘草鋅顆?？捎行p輕炎癥水平,促進(jìn)機(jī)體新陳代謝,減少皮脂分泌,增強(qiáng)免疫功能,預(yù)防皮膚感染,從而改善患者皮損癥狀。臨床上常與中藥聯(lián)合應(yīng)用,可提高療效。

2.2 外治法治療痤瘡需內(nèi)外合治,標(biāo)本兼顧。據(jù)《醫(yī)宗金鑒·肺風(fēng)粉刺》記載:“此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤腫痛,破出白粉汁,日久皆成白屑,形如黍米白屑。宜內(nèi)服枇杷清肺飲,外敷顛倒散,緩緩自收功也”。顛倒散由大黃、硫磺組成,具有涼血活血、解毒殺蟲之功效,主治酒渣鼻、肺風(fēng)粉刺。臨床上可用于黑頭粉刺型、丘疹性膿皰型痤瘡、脂溢性皮炎患者。現(xiàn)代研究表明,大黃蒽醌類是大黃的主要活性部位,對(duì)痤瘡丙酸桿菌、金黃色葡萄球菌有較強(qiáng)的抑制作用。硫磺外用,可殺蟲止癢,抑制或殺滅某些細(xì)菌及霉菌,減少皮脂分泌。硫磺中的硫,易與皮膚分泌物化生為硫化物,可使表皮軟化,促進(jìn)油脂排出和組織修復(fù)等[21]。故將顛倒散敷于皮損處,可起到消炎、殺菌、止癢的作用,還可以促進(jìn)皮脂腺的排泄,從而防止痤瘡的繼發(fā)性感染。有臨床研究表明,采用顛倒散石膏倒膜外治痤瘡,可使藥物迅速進(jìn)入病灶,療效較對(duì)照組更優(yōu)[22]。吳教授以顛倒散為主方所研制的外用藥“消痘靈酊劑”,與內(nèi)服中藥聯(lián)合運(yùn)用,共奏清熱解毒、消痘容顏之效。

3 驗(yàn)案舉隅

魏某,男,23歲。2020年6月6日初診。癥見胸背部、面頰部、口周痤瘡,顏面油亮,患處皮膚癢,有膿皰及紅色丘疹,發(fā)病1年。多夢(mèng)、頭痛5年,胃不適,大便干結(jié)。舌紅苔黃膩,脈數(shù)。診斷:痤瘡(肺胃濕熱證)。治法:清肺胃熱,解毒消瘡。方藥:黃芩10 g,連翹10 g,當(dāng)歸8 g,丹參10 g,生地黃8 g,梔子10 g,白花蛇舌草15 g,貫眾10 g,皂角刺10 g,蠶砂10 g,麥冬8 g,龍骨15 g,牡蠣15 g,枳實(shí)8 g,桂枝6 g,白芍10 g,生甘草6 g。共7劑,水煎服。甘草鋅顆粒2盒內(nèi)服,消痘靈1瓶外用。二診:面疹瘙癢減輕,膿包漸退,予上方再服7劑。三診:面疹漸消,睡眠不佳,急躁易怒,上方加馬齒莧10 g增強(qiáng)清熱解毒、散血消腫之功;龍骨、牡蠣各20 g加強(qiáng)鎮(zhèn)心安神之效。

按語:青年人素體陽盛,加之飲食不節(jié),作息紊亂,過食肥甘厚膩、辛辣煎炸食物,更易助陽化熱,或?qū)е轮薪惯\(yùn)化失常,郁久則生火化熱,肺胃積熱,循經(jīng)上蒸,血隨經(jīng)行,上壅于胸面,故見顏面油亮,紅色丘疹,甚或丘疹頂端伴有膿頭或黑頭。肺經(jīng)蘊(yùn)熱,失其宣降,大腸腑氣不通,且濕熱內(nèi)結(jié),故有大便干結(jié),小便短赤。方中黃芩、生地黃、梔子、連翹等,清熱解毒、涼血活血;當(dāng)歸、丹參活血,加強(qiáng)祛邪效果;皂角刺托毒排膿;桂枝、白芍,通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和營衛(wèi);貫眾、蠶砂、馬齒莧,清熱解毒、散血消癰;龍骨、牡蠣,調(diào)和陰陽、鎮(zhèn)心安神;生甘草清熱解毒,又可調(diào)和諸藥。配合服用甘草鋅顆?？惯^敏,外用消痘靈以消膿瘡。

4 小結(jié)

臨床中肺胃濕熱為痤瘡的主要病機(jī),故臨證時(shí)多從肺胃論治,遵循清肺胃熱、解毒消瘡的原則治療痤瘡。選用中藥內(nèi)服聯(lián)合外治的治療方法,內(nèi)服以加減清肺飲為主方,常用馬齒莧、皂角刺、白花蛇舌草、蠶砂等,同時(shí)外用顛倒散酊劑,提高局部藥效,促進(jìn)皮損消退,原方中加入清熱燥濕之品,療效更佳。甘草鋅顆粒是從甘草根中提取有效成分與鋅結(jié)合的含鋅藥物,不含激素,可長期配合使用。以此綜合療法治療痤瘡,療效顯著。