吳晶晶 劉 勤 劉 靜

大腸癌包括結(jié)腸癌、直腸癌,發(fā)病率占全世界癌癥的第3位,病死率為第2位[1]。致癌物不斷刺激大腸的正常組織,從而形成異常的基因調(diào)控,正常黏膜發(fā)生異常的增生,可以在局部呈現(xiàn)浸潤性生長,也可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移,一旦發(fā)現(xiàn),要盡早進行治療。由于早期結(jié)直腸癌臨床癥狀輕微,一般不容易察覺,隨著病情發(fā)展,癥狀逐漸加重,臨床表現(xiàn)為消瘦、大便異常、腹痛、腹瀉、便血、便不盡等。目前,多數(shù)學者認為大腸癌的發(fā)生與喜食高蛋白和高脂肪的食物、環(huán)境變化及遺傳因素有關(guān)。西醫(yī)多主張手術(shù)并配合放療、化療或分子靶向療法,但這些療法往往存在著不可避免的不良作用,從而讓大腸癌治療難以理想化,而中醫(yī)藥治療有效彌補了現(xiàn)代醫(yī)學的不足[2]。因為癌癥患者術(shù)后易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,西醫(yī)放化療不良反應(yīng)多、不良作用大,靶向治療醫(yī)藥費用高昂,而中醫(yī)藥對早期大腸癌治療及中晚期大腸癌術(shù)后調(diào)理具有明顯優(yōu)勢,能改善患者生存質(zhì)量,提高其壽命。

劉勤主任(以下簡稱劉老)為江西中醫(yī)藥大學兼職教授,江西省名老中醫(yī),主任中醫(yī)師,全國基層名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,從事臨床工作40余年,具有深厚的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和臨床功底,在大腸癌的診療方面經(jīng)驗頗豐,其治療主張扶正祛邪并舉,療效顯著。筆者有幸拜師學習,現(xiàn)將劉老對大腸癌的治療經(jīng)驗闡述如下。

1 中醫(yī)病因

大腸癌歸屬中醫(yī)“積聚、癥瘕、腸蕈、鎖肛痔、腸風”等范疇,“瘕”最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》,“癥”最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,隋代巢元方在《諸病源候論》中把“瘕”作為正式的病名進行論述。劉老認為此病病因主要是機體正氣虧虛、飲食失節(jié)、外感邪毒、情志失暢。

1.1 正氣不足劉老認為正氣不足是大腸癌發(fā)生的根本原因,正氣是主導發(fā)病的內(nèi)在因素,邪氣是重要條件,邪正相搏的勝負,影響發(fā)病與否,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所云:“邪之所湊,其氣必虛”。這指出邪氣所侵襲之處,必然有氣虛存在?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦云:“人之善病腸中積聚者,皮膚薄而不澤……蓄積留止,大聚乃起”。這句話表明體差形瘦之人患腸中積聚的風險要明顯大于身強體壯之人,這也說明了體虛是大腸癌發(fā)病的重要內(nèi)因。

1.2 飲食失節(jié)劉老認為食飲不節(jié)容易導致腸道積聚產(chǎn)生。如果沒有節(jié)制的食用肥甘厚膩之品,容易直接傷及脾和胃,導致脾胃功能異常,從而使“濕、痰、瘀、熱”壅滯腸道,日久成積,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云:“卒然多食飲,則腸滿……而積成矣”。此外,若脾胃虧虛日久,氣血生化一直處于不足的狀態(tài),最終導致氣血俱虛,病久及腎,出現(xiàn)機體陰陽失調(diào)。

1.3 外感邪毒《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“是故虛邪之中人也……在腸胃之時,賁響……多寒則腸鳴飧泄……多熱則溏出糜……稽留而不去,息而成積”。以上表明,如果寒邪侵入腸胃,會引起腹脹腸鳴、泄瀉,熱邪就會導致大便成糜爛稀薄狀,寒熱之邪久留腸胃不去,就會慢慢形成積證。劉老認為寒邪為大腸癌的主要致病之邪。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也體現(xiàn)了寒邪為致病主因,如:“積之始生,得寒乃生”[3]。寒邪侵襲,寒凝血瘀,易蘊久化熱,濕熱交蒸,氣機失暢,氣血凝滯,亦可聚而為瘕。

1.4 情志失暢劉老認為情志不暢可使氣血停滯,聚為癥瘕。《證治匯補》曰:“積之始生……憂恚過度”。《靈樞·百病始生》中說:“若內(nèi)傷于憂怒……氣上逆則六輸不通……著而不去,而積皆成矣”。《靈樞·百病始生》還提到:“喜怒不節(jié)則傷臟”。以上均體現(xiàn)了情志致病。如果經(jīng)常過度憂慮、郁悶,甚至憤怒,則致氣機逆亂,氣血不能通暢循行,日久成積。

2 中醫(yī)病機

劉老認為“正虛邪實”是結(jié)直腸癌的基本病機,正虛多表現(xiàn)為脾胃氣虛為主,邪實是“濕、熱、痰、瘀”等病理表現(xiàn),亦即本虛標實。

2.1 正虛為本劉老認為大腸癌的病機關(guān)鍵在于人體正虛,如《活法機要》中云:“壯人無積……脾胃怯弱,氣血兩衰……皆能成積”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早記載了“正氣”一詞。正氣能夠祛邪抗病、調(diào)節(jié)修復(fù)、營養(yǎng)形體[4]。正氣充盛,邪氣難以入侵;正氣虧虛,外邪聚于大腸,慢慢形成積證。劉老認為腫瘤的各個時期均有正氣虛的表現(xiàn),并總結(jié)出“正虛生瘤”的觀點。大腸癌正氣虧虛致病表現(xiàn)如下:①素體正氣虧虛,難以抗邪,日久陰陽不調(diào),成積生瘤;②多數(shù)患者經(jīng)過手術(shù)、放化療及靶向療法之后,正氣耗損,表現(xiàn)為:消化系統(tǒng)不適癥狀、腎功能異常、造血功能異常等;③到了癌病晚期,癌瘤生長很快,嚴重耗傷正氣。劉老認為正虛以脾胃虛為主,脾胃為后天之根本,若其虧虛,則水谷運化失常,各個臟腑不能及時得到滋養(yǎng),難以祛邪外出,氣滯濕阻、濕熱交蒸、痰瘀互結(jié),發(fā)為癌毒。

2.2 邪實為標劉老認為大腸癌病理關(guān)鍵是“濕、熱、痰、瘀”。平素脾虛,又多食油膩肥厚之物礙脾,水谷納運異常,濕聚胃腸;濕聚日久成痰;濕痰閉阻,伏于脈內(nèi),影響氣血通行,血脈不通,漸成瘀;痰濕瘀搏結(jié),又可蘊而化熱。六淫之邪侵入,加之日常生活起居調(diào)攝不慎、情志不暢,致使脾胃運化失司,濕濁不化,痰濕氣血凝滯,遂成腸積。由此可見,“濕、熱、痰、瘀”相互影響,貫穿疾病始終。

3 中醫(yī)治療

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出了癌瘤的治療原則,如:“虛則補之、堅者削之”等,即用“補、消”等法治療。目前中醫(yī)主要將結(jié)直腸癌分為氣血虧虛型、濕熱型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型,以除濕清熱、補氣血、補肝腎等作為大腸癌的治療原則[5]。劉老認為正氣與邪氣相互交爭影響著大腸癌的病情輕重、轉(zhuǎn)移與否,根據(jù)正虛邪實的病機特點,提出扶正祛邪總治則。

3.1 從脾論治劉老強調(diào)大多數(shù)患者經(jīng)過手術(shù)、放化療之后,往往表現(xiàn)為乏力、納差、惡心、腹瀉等正氣虧虛的表現(xiàn),人體正氣依靠脾胃的充養(yǎng),故調(diào)養(yǎng)脾胃,顧護脾胃之氣至關(guān)重要。時刻固護脾胃,保留一份胃氣,便增加一份生機,脾胃強健,則水濕得以運化,內(nèi)濕不存,外濕得化。因此,扶正當著重于健運脾胃。李東垣在《脾胃論》中云:“百病皆由脾胃衰而生也”?！毒霸廊珪芬惭?“善治脾胃者,即可以安五臟也”。所以,對于大腸癌治療,劉老常用四君子湯加減治療以扶正。

3.2 分期論治在疾病的不同階段, 劉老提倡應(yīng)立足于整體, 辨證論治分期治療。早期行手術(shù)切除者多系濕熱蘊積于內(nèi),治療上以清熱化濕、解毒散結(jié)為主,同時兼以扶正。中期正氣尚未衰,邪氣也相對亢盛, 故宜攻和補并重。晚期病程較長,患者正氣衰敗,治療當扶正氣為主,兼顧祛除病邪。明朝王肯堂治療不同階段積聚病時也主張攻邪之時要補虛配合[6]。積聚由初期進展到中晚期,虛實夾雜,寒邪亦可由寒轉(zhuǎn)熱,且機體陽氣為寒邪消磨易出現(xiàn)陽虛癥狀,治宜補虛溫陽,配以祛濕清熱、軟堅散結(jié)等法。

劉老強調(diào)扶正不是隨意的堆砌補藥,應(yīng)仔細辨別臟腑陰陽虛實之別,做到扶正與祛邪并舉,祛邪正氣才能得到保護,而正氣充足又能更好地抵抗病邪,單純祛邪易有邪去而復(fù)來之弊,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說:“正氣存內(nèi),邪不可干”。《類證治裁·積聚論治》曰:“積聚何由去乎,知養(yǎng)正則邪可除”[7]。這指出扶正可助祛邪,治療積聚應(yīng)重視扶正。常用扶正藥有:人參、黃芪、木靈芝等。祛邪則根據(jù)濕、痰、熱、瘀的不同,酌情選用白花蛇舌草、重樓、藤梨根、敗醬草、莪術(shù)、三棱、半枝蓮、白頭翁、山慈菇、生大黃、桃仁、紅藤、白英、龍葵、蛇莓、土鱉蟲等藥,這些祛邪藥中大多具有明顯的抗腫瘤作用。臨癥加減:腹部包塊明顯,常加三棱、水蛭、枳實等;腹部脹墜者常加枳殼、木香、萊菔子等;大便干結(jié)者加麥冬、桃仁、火麻仁、柏子仁等;排便無力者加黃芪、何首烏、沙參、肉蓯蓉等;大便帶血者加用生地黃、仙鶴草、地榆等;納差者加用神曲、炒稻芽、炒麥芽等。

4 日常調(diào)護

對于防治大腸癌,劉老還強調(diào)要注意飲食生活起居和精神調(diào)護。劉老指出大腸癌患者應(yīng)避免熬夜,要戒煙戒酒、作息定時、保證充足的睡眠、定時排便,天氣改變時要及時穿脫衣物,防止外邪誘發(fā)致病。適時體育鍛煉對增強胃腸消化功能有幫助,可以加快致癌物等毒素的排出。有研究發(fā)現(xiàn),大腸癌的形成和發(fā)展與微量元素缺乏、食物中的高脂肪消耗量、生活習慣改變呈正相關(guān)性[8]。因此,應(yīng)重視對大腸癌患者的營養(yǎng)飲食干預(yù),不可多吃高脂肪肉類,要多吃富含膳食纖維的食物。孫思邈曾提到:“安身之本,必資于食;救疾之速,必憑于藥”。 這強調(diào)了飲食和藥物在疾病的防治中同等重要。邪氣能藏于五臟六腑而內(nèi)生痰瘀以致病,在人體正氣虧虛時易于侵襲人體,扶正祛邪及以毒攻毒的方式可祛邪氣于體外,也可通過節(jié)制飲食、調(diào)節(jié)情志、適當鍛煉來預(yù)防邪氣的侵害[9]。 因此劉老總結(jié)出“少食多餐、多鮮少陳、多淡少鹽、少硬多軟、多素少肉、少炒多燉、飲食多樣、五味全面、均衡搭配、戒煙戒酒、不吃霉變、忌生冷油膩、忌辛辣發(fā)物、忌過饑過飽”的飲食要訣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛J為:“是故謹和五味……謹?shù)廊绶?長有天命”,這表明,飲食不可偏,應(yīng)飲食均衡。還有根據(jù)中醫(yī)五行生克的原理確定疾病的五味禁忌的觀點,如:“辛走氣,氣病無多食辛……是謂五禁,勿令多食”[10]。此外,要重視情志調(diào)節(jié),《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“精神不進……故病不可愈”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》也說:“怒傷肝,悲勝怒……恐傷腎,思勝恐”。許多患者知道患癌后常有悲傷、焦慮等,這不利于疾病康復(fù),所以腸癌患者要充分了解自己的病情,盡量避免精神情志的刺激,要保持平和的心態(tài),勇于面對自己的病情,積極治療,要有能夠戰(zhàn)勝病魔的信心。大腸癌患者通過起居養(yǎng)生、飲食藥膳和情志療法,能改善術(shù)后生存率,并減少疾病復(fù)發(fā)[11]。

5 驗案舉隅

劉某某,男,60歲。2016年6月6日初診。大腸癌術(shù)后近1個月,近來體質(zhì)量減輕,偶有神疲乏力,時有惡心,常感腹部脹痛,大便不爽,量少,時干時稀,味腥臭,納差,睡眠欠佳,舌紅,苔厚膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:大腸癌。中醫(yī)診斷:積聚。辨證:氣虛邪戀證。治法:補氣健脾、清熱解毒。方擬四君子湯加減。處方:黨參20 g,牡丹皮10 g,茯苓15 g,橘皮10 g,白芷蛇舌草30 g,薏苡仁20 g,白術(shù)10 g,大血藤10 g,魚腥草20 g,神曲10 g,靈芝20 g,重樓(自備)10 g,生大黃3 g,敗醬草15 g,冬瓜子12 g,白頭翁12 g。

6月14日二診:患者訴乏力有所好轉(zhuǎn),大便不適感也較前改善,但食欲仍差,腹痛伴有惡心,觀其舌苔仍偏厚膩,守上方去冬瓜子、白頭翁,加藿香12 g,五靈脂12 g,木香10 g,佩蘭15 g。

6月26日三診:腹痛及惡心感較前緩解。在前方基礎(chǔ)上去五靈脂、藿香,加石菖蒲6 g,半枝蓮12 g,生黃芪12 g。

按語:針對此患者的病情,劉老認為此病“濕熱邪盛”為標,脾虛為本,屬于大腸癌早期,應(yīng)在祛邪為主的基礎(chǔ)上兼顧扶正,所以應(yīng)該清熱解毒的同時兼顧健脾益氣?；颊叱踉\時體質(zhì)量出現(xiàn)減輕,偶有神疲乏力說明正氣雖虛,但虛損不重。但因患者年老,脾腎功能正趨于衰退,無力祛邪外出,脾胃虛弱為其致病根本,脾虛濕盛,濕蘊日久化熱,濕熱蘊結(jié)腸道為發(fā)病關(guān)鍵。脾胃氣機升降失調(diào),則惡心;脾胃運化失司,則腹脹。脾胃功能失常,則影響小腸秘別清濁,進而導致大便傳導異常,表現(xiàn)為大便時干時稀,大便不盡感,結(jié)合苔厚膩,脈弦滑,亦有腸道濕熱蘊結(jié)的表現(xiàn),所以予以祛邪兼扶正之法。脾為生痰的源頭,脾氣虛不能運化水谷,體內(nèi)痰濕阻滯,方中予以黨參、生白術(shù)、茯苓健脾益氣扶正,靈芝補虛扶正,提高機體抵抗力,神曲健脾消食以除脹,陳皮理氣健脾以化痰濁,白花蛇舌草、重樓清熱抗癌,薏苡仁健脾除濕以治本,冬瓜子、大黃清熱通便,紅藤活血化瘀通絡(luò),牡丹皮清熱活血散瘀,敗醬草清熱祛瘀止痛,魚腥草清熱利濕消腫,全方祛邪氣不礙正氣,扶正氣不滯留邪氣。二診時患者訴乏力有所好轉(zhuǎn),大便不適感也較前改善,但食欲仍差,腹痛伴有惡心,苔厚膩稍減,考慮熱邪祛于好轉(zhuǎn),去清熱除濕之冬瓜子、白頭翁,但濕邪仍重,因天氣漸熱,暑氣漸重,飲食不慎,濕阻中焦,加入藿香、佩蘭增強化濕解暑、和中健脾止嘔作用,不通則痛,加五靈脂化瘀止痛,木香行氣止痛。三診時患者濕去大半,腹痛得到改善,故去五靈脂、藿香,加石菖蒲增強辟穢化濁之功,加生黃芪以扶正,加半枝蓮以清熱抗癌。以上皆體現(xiàn)劉老“扶正祛邪”的治病思想。此后患者多次復(fù)診,目前復(fù)查各項指標良好,未見腫瘤復(fù)發(fā),截至2023年患者慢性病已經(jīng)痊愈。

6 結(jié)語

大腸癌給患者的生活、工作帶來苦惱,而西醫(yī)治療局限于治標且不良作用大,劉老從多年的臨床研究認為大腸癌發(fā)病關(guān)鍵在本虛標實,而正氣不足主要表現(xiàn)為脾胃虛,“濕、熱、痰、瘀”為疾病之標,劉老用扶正祛邪法治療大腸癌,臨床效果顯著,提高了患者的生存質(zhì)量,延長了其壽命。劉老臨證關(guān)于大腸癌的診療思想對后世醫(yī)家具有重要的啟發(fā)和借鑒意義。