招萼華

上海市中醫(yī)文獻館(上海,200020)

對于是什么推動血的運行這個問題,西醫(yī)的答案是心臟。目前中醫(yī)的答案也同樣是心。中西醫(yī)是一致的。但是直到半個世紀左右以前,中醫(yī)的答案還是氣,與西醫(yī)并不一致。中醫(yī)有氣為血帥,血為氣母的說法,認為是氣推動血的運行。這是古代在解剖較為粗簡的情況下,將解剖知識結(jié)合哲學(xué)上氣的概念所形成的理論。近代由于西方醫(yī)學(xué)傳入,中醫(yī)對解剖生理有了較為深入的認識,也形成心推動血的運行的理論。那么,既然有了新的理論,能否將其取代舊的理論呢?換言之,現(xiàn)在我們應(yīng)該認為推動血運行的是氣還是心?本文擬從這兩種理論的形成及其對臨床實踐的影響來探討這個問題。

氣推動血行理論源自解剖和哲學(xué)

古人對于血的運行的認知是從解剖獲得的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對于血和循環(huán)系統(tǒng)有不少論述。

《靈樞·決氣》載:“中焦受氣,取汁變化而赤,是為血?！惫湃苏J為血來源于飲食中的營養(yǎng),而且解剖所見血是紅色的汁。

《素問·痿論》載:“心主身之血脈”?！端貑枴の迮K生成篇》載:“心之合脈也”,“諸血者,皆屬于心”。古人通過解剖觀察到心臟連著全身血管。

《素問·五臟生成篇》載:“故人臥血歸于肝?！?《難經(jīng)·四十二難》載:“脾主裹血,溫五臟?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》載:“其精微上注于肺脈乃化為血?！薄端貑枴の迮K生成篇》載:“肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝?！?古人觀察到血在臟腑和肢體中流動,使之發(fā)揮各自的功能。

《素問·五臟生成篇》載:“臥出而風(fēng)吹之,血凝于膚者為痹,凝于脈者為泣,凝于足者為厥。此三者,血行而不得反其空,故為痹厥也?！惫湃擞^察到血液凝聚于局部或不循常道會生病?！鹅`樞·百病始生》載:“陽絡(luò)傷則血外溢,血外溢則衄血;陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢,血內(nèi)溢則后血?！毖軗p傷會出血。

《素問·經(jīng)脈別論》載:“食氣入胃,散精于肝,淫精于筋?！敝甘澄锏臓I養(yǎng)從胃腸輸送至肝,是解剖所見的門靜脈系統(tǒng)。又載:“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈,脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛,毛脈合精,行氣于府,府精神明,留于四臟,歸于權(quán)衡。” 《靈樞·營會生會》載:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈乃化而為血,以奉生身,莫貴于此?！逼渲?“食氣入胃,濁氣歸心”是對紫暗的靜脈血液從胃流回心臟的觀察所見。顯然,古人還沒有認識到靜脈里流動的也是血,所以稱之為濁氣。靜脈血從心臟經(jīng)過血管流到肺,其中的精微在肺中變?yōu)榧t色,古人認為這才是血,人體各處的紅色的血是從肺而來的。肺中的動脈血,輸送到全身百脈,再到皮毛,毛細血管又匯集到血管,再流歸臟腑。這些描述近似于現(xiàn)代解剖中的部分肺循環(huán)和體循環(huán)。

雖然古人認識到血是流動的,但沒有深入觀察到血在全身作循環(huán)運行。當(dāng)血的概念與氣的概念相結(jié)合以后,就形成了氣與血在全身作循環(huán)運行的理論。氣是古代哲學(xué)概念。古人認為,氣是世界本原,整個世界和宇宙是由氣所組成的。氣的概念被引進醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?！端貑枴て饺藲庀笳摗份d:“心藏血脈之氣?！薄鹅`樞·營會生會》載:“獨得行于經(jīng)隧,命曰營氣。夫血之與氣,異名而同類?！薄盃I衛(wèi)者,精氣也,血者,神氣也,故血之與氣,異名而同類焉?！毖c氣異名同類,血以營氣的形式在經(jīng)隧中運行?！盃I在脈中,衛(wèi)在脈外,營周不休,五十度而復(fù)大會,陰陽相貫,如環(huán)無端……如是無已,與天地同紀?！睜I和衛(wèi)、氣和血日夜循環(huán)運行永無休止,與天地陰陽消長保持一致。天地的運行無須考慮其運行的動力,人體氣血的運行如天地運行一樣,自然也無須考慮其動力了?！鹅`樞·脈度》載:“氣之不得無行也,如水之流,如日月之行不休。”

陽化氣,陰成形。衛(wèi)是氣,行于脈外,營是血,行于脈中。血與氣是同類。它們都來源于食物,都無固定形態(tài),都在人體全身運動循環(huán)。雖然血與氣是同類,卻是異名,不是同一物。因此,針對營與衛(wèi)、血與氣之間的關(guān)系,必然會引起關(guān)注。所以,后世醫(yī)家進一步作了深入的研究,研究的理論基礎(chǔ)是陰陽學(xué)說。南宋楊士瀛《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》載:“蓋氣者血之帥也,氣行則血行,氣止則血止,氣溫則血滑,氣寒則血凝,氣有一息不運,則血有一息不行?！苯鹪斓は兜は姆āて茰狻份d:“血脈之所以流行者,亦氣也?！泵骰矢χ小睹麽t(yī)指掌·諸氣》載元氣“在外則衛(wèi)護皮毛,充實腠理;在內(nèi)則導(dǎo)引血脈,調(diào)和陰陽”。氣為陽,血為陰。這些觀點是符合陰陽學(xué)說的。

由此,中醫(yī)確立了氣推動血的運行的認識。這個認識顯然要比氣血如天地一樣無須考慮其運行動力的認識前進了一大步,那就是認識到了血的運行是有推動力量的。正是有了這個認識,才有可能再去認識推動血運行的是心。而且氣推動血運行這個理論形成后指導(dǎo)中醫(yī)臨床形成許多治療經(jīng)驗。補氣活血、行氣活血等治法得以形成。

此外,從古人對睡眠機制的討論中,可以感受到氣血的運行與腎氣有關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈氛J為壯者腎氣盛,老者腎氣衰?！鹅`樞·營會生會》載:“壯者之氣血盛,其肌肉滑,氣道通,營衛(wèi)之行不失其常,故晝精而夜瞑。老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精夜不瞑。”壯者腎氣盛,營衛(wèi)之行不失其常。老者腎氣衰,營衛(wèi)之行失其常。所以,營衛(wèi)運行正常與否和腎氣盛衰有關(guān)。這個觀點對后世的影響直到今天。這是元氣來自腎的觀點之所本。

心推動血行理論源自解剖生理

隨著近代解剖學(xué)、生理學(xué)傳入中國,一些中醫(yī)學(xué)者開始認識到血的運行是由心推動的。清末民初,中西醫(yī)匯通派醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)論》中說:“心者,血脈循環(huán)之樞機也。心房一動則周身之脈一動。” “心能運血流一身,無一息之停,即時接入,即時發(fā)出?！比欢?當(dāng)時大多數(shù)中醫(yī)對西醫(yī)的態(tài)度是排斥的,所以張錫純的觀點并未被廣泛接受。中華人民共和國成立以后,國家提倡中西醫(yī)結(jié)合,上述觀點逐漸被中醫(yī)學(xué)界接受,成為中醫(yī)的基礎(chǔ)理論,并寫入教材。如《內(nèi)經(jīng)釋義》載:“在推動血液的循環(huán)運行方面,心與脈是相互合作的,但起主導(dǎo)作用的是心?！盵1]《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》載:“血液能在脈中運行,周流不息,以營養(yǎng)全身,主要屬于心的生理功能?！盵2]80《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》載:“脈為血府,與心相連,由心氣的推動,使血液暢行脈中,環(huán)周不休?！盵3]近年來,中醫(yī)基礎(chǔ)論理教材等都認為心有推動血運行的功能。如“心推動血液運行的功能稱為心主血脈。人體的血液,運行于血脈之中,依賴心臟的搏動而循環(huán)不已”[4]34。

心推動血行理論對臨床實踐的影響

心推動血行的理論產(chǎn)生后的數(shù)十年間,并沒有對中醫(yī)臨床產(chǎn)生影響,也沒有取代氣推動血行理論的趨勢。將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)辨證相結(jié)合出現(xiàn)阻滯?？卵┓赋?張錫純在提出心推動血運行的理論時并沒有與新的治法聯(lián)系起來。張錫純對喘證仍以在腎在肺為辨證大綱,聯(lián)系肝氣上逆及胃中積痰,沒有提及心病引起的氣喘。對水腫的辨證論治,強調(diào)分涼與熱,主要治法是發(fā)汗利尿,也沒有論及心病引起的水腫。這種情況長期無大的改觀。比如,對風(fēng)濕性心臟病慢性心力衰竭的病人,在20世紀70年代,中醫(yī)辨證是“腎臟元陽虛衰”“肺脾腎三臟同病”,主要采用溫腎、健脾等治法,并沒有從心論治[5]298。因為風(fēng)心心衰,主要癥狀是咳嗽氣急浮腫,不能平臥,脈數(shù),嚴重時有浮陽散越、出現(xiàn)厥脫的危險。中醫(yī)認為屬于水氣病,肺脾腎三臟俱病,心腎元陽虛衰為主,即肺有痰熱,脾失健運,腎陽虛衰,陽不化水,水飲泛濫,凌心射肺,氣不歸元,所以既喘又腫。心臟的搏動能力、推動血液循環(huán)等,按中醫(yī)傳統(tǒng)屬于元氣的功能,而元氣主要是屬于腎的[5]293。腎虛則元氣虛,推動血行的動力也虛弱。溫腎健脾等治法增強元氣推動血的運行。這說明新理論從誕生到與辨證論治結(jié)合需要很長的過程[5]14。

然而,隨著新理論影響的擴大,最終心推動血行的理論還是在臨床上逐漸得到了應(yīng)用。首先是與臨床相對應(yīng)的理論上的變化。20世紀70年代所編的《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》載:“心氣和心血是全身氣血的組成部分。它是心臟生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)……心氣不足也可使血行瘀滯?！薄靶年柺侵感呐K搏動有力,氣血運行流暢?！盵2]80“心氣虛時,多見面白、神倦、眩暈、心悸怔忡、氣短、自汗、舌質(zhì)淡胖等癥……心陽虛時,除了可有心氣虛的癥狀外,同時有較明顯的四肢厥冷,面色灰暗、青紫等寒象,以及血液瘀阻的癥候?！盵2]170治療用補益心氣、溫通心陽之法。這些論述從生理、病理、治法、方藥等方面對心推動血行理論的臨床運用,作好了準(zhǔn)備。這樣,心推動血行的理論就與辨證治法方藥聯(lián)系在一起,從而具備了在臨床上運用的可能性。

在此基礎(chǔ)上,經(jīng)過多年的臨床實踐,目前中醫(yī)治療心力衰竭的辨證已經(jīng)有了很大不同。如嚴世蕓認為:“慢性心衰初起以心氣虛為主,心氣虛則心血瘀滯,成氣虛血瘀之候。隨著疾病的發(fā)展,或氣虛及陰,成心氣心陰兩虛之證;或氣虛及陽,成心氣心陽兩虛之證;進而心陽勢微,不能藏歸、溫養(yǎng)于腎,致腎陽不足,氣不歸根,主水無權(quán),寒水泛濫而外溢肌膚,上凌心肺,則腫、喘、悸三癥并見,成心腎陽虛,甚者引起暴喘而心陽欲脫?？傊?在心衰的發(fā)病中,心氣虛是病理基礎(chǔ),心陽虛是疾病發(fā)展的標(biāo)志,心腎陽虛則是疾病的重篤階段。”[6]163根據(jù)這樣的辨證,產(chǎn)生的治法是養(yǎng)心補氣,溫陽利水,益氣活血,也積累了一系列有效的方藥[6]164。

正如柯雪帆所說,“這些理論現(xiàn)在看來好像完全是中醫(yī)的理論,不屬于中西結(jié)合。但如果與數(shù)十年前的中醫(yī)著作作一對照,就可以感到,中西醫(yī)結(jié)合正在發(fā)展,中醫(yī)基本理論正在發(fā)生著新陳代謝的變化?！盵5]299。正因為這是純粹的中醫(yī)理論,所以對中醫(yī)藥的臨床會產(chǎn)生影響。

心推動血行與氣推動血行生理意義趨向相同

在中醫(yī)理論形成之初,其源泉來自生活實踐、臨床實踐、解剖實驗、哲學(xué)。然而中醫(yī)理論的發(fā)展卻較少與解剖學(xué)的進步相關(guān)。后世醫(yī)家的一些創(chuàng)新的理論如脾胃學(xué)說、命門學(xué)說、肝主疏泄理論、溫病學(xué)說等都不是因解剖學(xué)的進步所引起的。近幾十年來出現(xiàn)的與解剖生理進步相關(guān)的腦主神明理論還受到許多學(xué)者的反對。反對者認為中西醫(yī)是兩種不同的理論體系,對解剖學(xué)的新認識不能直接形成新的中醫(yī)理論。心推動血行的理論出現(xiàn)后,并沒有立即被中醫(yī)界接受,也并沒有立即在中醫(yī)臨床上產(chǎn)生影響也說明了這一點。

中醫(yī)的認識方法是司外揣內(nèi)?！耙员碇?以觀過與不及之理,見微得過,用之不殆”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》),“此亦本末根葉之出候也,故根死則葉枯矣”(《靈樞·邪氣臟腑病形》),觀察枝葉的榮枯,可以推知根的生死。但前提是預(yù)先了解枝葉的下面即看不見的地里有根,而且了解枝葉的榮枯全靠根的支持。這樣觀察枝葉的榮枯才能推知根的生死。解剖生理就是對人體內(nèi)部的認識。當(dāng)認識有了進步,肯定會對中醫(yī)理論的發(fā)展產(chǎn)生影響。當(dāng)然這種影響的出現(xiàn)會是漫長的,是解剖生理知識與原有的中醫(yī)理論體系磨合、融合的過程。尤其是必須和中醫(yī)的基本理論即陰陽、五行、氣血津液理論融合,才能成為中醫(yī)的理論。只有和中醫(yī)固有的辨證論治體系融合,才能在中醫(yī)臨床上發(fā)揮作用。

從心主神明發(fā)展到五臟藏神,是通過解剖從先認識心到逐漸認識五臟而引發(fā)的[7]。這說明隨著對人體內(nèi)部的認識和內(nèi)外聯(lián)系的認識的進展,司外揣內(nèi)也在發(fā)生變化。當(dāng)對腦的解剖認識深入了,通過司外揣內(nèi),產(chǎn)生了腦主神明的理論,雖然引起許多學(xué)者的反對,但是仍有許多學(xué)者支持,目前處于逐漸發(fā)展的過程中。而心推動血行的理論,也是因解剖的進步而引發(fā)的,雖然開始不被接受,但經(jīng)過數(shù)十年的磨合,來自解剖學(xué)生理學(xué)的心推動血行的理論終于融合到中醫(yī)的理法方藥體系中,成為中醫(yī)基本理論中的一員。這其中有兩方面的原因。首先這個理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于 “心主身之血脈” (《素問·痿論》)、“心藏血脈之氣” (《素問·平人氣象論》)的理論相吻合,容易得到中醫(yī)界的認可。其次,這個理論并沒有否認、排斥原有的氣推動血行的理論。相反,它與氣推動血行的理論融合在一起,形成心氣心血是全身氣血的一部分,推動血行的是心氣的生理機制。在治法方藥方面全面繼承了氣推動血行的內(nèi)容。

五臟的功能是以氣血陰陽為基礎(chǔ)的。肺司呼吸,肝主疏泄,脾統(tǒng)血,都是建立在中醫(yī)氣血陰陽理論的基礎(chǔ)之上的。心推動血運行的功能,也以氣血陰陽為基礎(chǔ),必須落實到心氣對血的運行上,否則無法治療用藥。《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》載:“脈為血府,與心相連,由心氣的推動,使血液暢行脈中,環(huán)周不休。”[3]《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》載: “通過臟腑之氣推動血液運行,如心氣的推動、肺氣的宣發(fā)布散、肝氣的疏泄條達等,均有促進血液循行的重要作用。”[4]91這說明,所謂心推動血行,主要是指心氣推動血行。這就像脾統(tǒng)血,就是氣能攝血一樣的道理。

《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》載:“血在脈中運行而不逸出脈外,主要依賴于氣的固攝作用。統(tǒng)領(lǐng)固攝血液之氣,主要為脾氣,故稱‘脾統(tǒng)血’。”[4]91“脾統(tǒng)血與‘氣能攝血’生理上的意義基本相同。在病理上由于脾失健運而致氣血虛弱,不能統(tǒng)攝血液而導(dǎo)致出血者,稱為‘脾不統(tǒng)血’,從其出血的發(fā)生原理來說,也與‘氣不攝血’相同,但在習(xí)慣上,多把氣虛所致的便血和心脾兩虛所致的崩漏,稱為‘脾不統(tǒng)血’”[2]86。借鑒這種說法,那么可以說,心推動血行與氣推動血行在生理意義上是基本相同的,所以并不需要用新理論去替代原有的理論。