朱震宏 蔡海斌 楊 華 王水英 劉 睿 尹 詩 朱衛(wèi)紅 指 導(dǎo) 周慶華

上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院(上海,201299)

周慶華,教授、主任醫(yī)師,浦東名中醫(yī),浦東工匠,上海市基層名老中醫(yī)專家,行醫(yī)35載。擅長辨證運用經(jīng)典名方化裁診治各種臨床疑難雜癥,用藥靈活,療效頗佳。經(jīng)典名方知柏地黃丸出自《醫(yī)宗金鑒》,具有滋陰降火的功效,是治療陰虛火旺的著名方劑。該方由知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉組成,即由知母、黃柏加六味地黃丸組成[1]。本文介紹周慶華主任運用知柏地黃丸的臨床經(jīng)驗。

干燥綜合征

李某,女,61歲。因不能緩解的口干、眼干、乏力于2019年2月在某綜合醫(yī)院風(fēng)濕科就診,診斷為干燥綜合征。近3個月來口干眼干明顯,反復(fù)口腔潰瘍,多家醫(yī)院就診,療效不穩(wěn)。2019年11月初就診于周師處,刻下:口干,眼干,手足心熱,心煩,口腔潰瘍2枚(舌根為0.5 cm ×0.4 cm,右舌面為0.1 cm×0.2 cm),疼痛明顯只能進食流質(zhì),睡眠不佳,小便短赤,大便干,舌紅少苔,有裂痕,脈細數(shù)。當前用藥潑尼松片(10 mg,1次/日,晨服),白芍總苷膠囊(0.6 g,3次/日)。周師辨證為:本虛標實之證,陰虛津虧為本,燥火為標。治宜滋補腎陰降虛火,養(yǎng)陰生津,方用知柏地黃丸[1]合一貫煎[2]加減。方藥:知母27 g,黃柏18 g,地黃30 g,生山梔9 g,丹皮9 g,山藥15 g,山茱萸9 g,澤瀉10 g,南沙參9 g,麥冬15 g,淡竹葉9 g,枸杞子15 g,女貞子15 g,甘草6 g。7劑,每日1劑?？祻?fù)新液漱口服(10 mL,3次/日)。藥后舌面疼痛明顯減輕,再進7劑口腔潰瘍愈合,停用康復(fù)新液。效不更方,繼服14劑,口腔潰瘍未新發(fā),白芍總苷膠囊停服,潑尼松片減量至5 mg/日,加白芍15 g、赤芍15 g,守方1個月,口腔潰瘍無復(fù)發(fā),舌面裂紋變淺,舌面津液增多,手足心烘熱癥狀消失,心煩易怒、小便短少減輕,睡眠得以改善,原方有效,繼續(xù)守方2個月,停服潑尼松片?；颊咴V凌晨2～3點早醒,上方減去淡竹葉,加酸棗仁10 g,守方1個月,早醒明顯改善,持續(xù)睡眠5～6小時,舌面有薄白苔。湯劑調(diào)整為知柏地黃丸[3](6 g,1次/日)合生脈飲口服液(10 mL,1次/日)善后,隨訪6月病人病情穩(wěn)定。

按：干燥綜合征(SS)是主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。干燥綜合征常見癥狀是口干、眼干,而口腔潰瘍是干燥綜合征最常見的并發(fā)癥,中醫(yī)歸為“燥證”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中記載“燥盛則干”“燥者濡之”。經(jīng)曰“腎主一身之水,腎藏精,于液為唾;肝藏血,于液為淚”。周老師認為,本病屬本虛標實之證,燥邪為標,陰虛內(nèi)熱津虧為本。主要是燥毒之邪灼傷津液,致津液、陰血虧耗,陰虛則內(nèi)熱生而又化燥。肝腎同源,腎陰虧虛,則肝陰不足,從而反復(fù)眼干、口干、舌干有裂紋,口腔潰瘍不斷。知母、黃柏、淡竹葉、地黃、沙參、麥冬清熱降火、滋陰生津;生山梔、丹皮、赤芍瀉肝經(jīng)郁火,涼血活血;澤瀉使邪熱從下焦出;白芍養(yǎng)肝陰;山茱萸、山藥、枸杞子、女貞子滋陰補腎;甘草調(diào)和藥性,諸藥共用收奇效。

更年期綜合征

張某,女,51歲。2018年9月中旬體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺有一質(zhì)硬腫塊,9月下旬上海某?？漆t(yī)院就診,病理診斷為乳腺導(dǎo)管癌浸潤型。行右乳腺根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃,術(shù)后行6次輔助化療,末次化療2019年5月底結(jié)束。現(xiàn)依西美坦口服內(nèi)分泌治療中。2019年12月因潮熱多汗、睡眠障礙、月經(jīng)紊亂至上海某二級醫(yī)院婦科就診,診斷為更年期綜合征?；颊哂腥橄賽盒阅[瘤史,建議行中醫(yī)藥治療。 2020年1月初求診于周師,刻下癥狀:陣發(fā)性烘熱,心悸汗出,手足心熱,胸脅脹悶,心煩,失眠,健忘,小便短赤灼熱,腰酸,下肢關(guān)節(jié)酸痛。舌質(zhì)紅稍干,少苔,脈弦細。辨證:肝郁化火,陰虛火旺,心神不寧。治宜疏肝解郁,滋陰降火,養(yǎng)血安神,方用丹梔逍遙散合知柏地黃丸[4-5]加減。方藥:柴胡9 g,生山梔9 g,丹皮9 g,白芍30 g,當歸12 g,知母27 g,黃柏18 g,熟地30 g,枸杞子15 g,澤瀉15 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,酸棗仁15 g,牛膝12 g,淫羊藿6 g,灸甘草6 g。14劑,每日1劑,早晚服用。服藥期間患者腹中腸鳴,便臭明顯,大便每日3次,便稀爛,便后自感輕松。2周后復(fù)診,患者烘熱汗出心煩減輕,睡眠改善,守方2周,諸癥明顯好轉(zhuǎn)。原方繼續(xù)服用1月,諸癥消失。湯劑調(diào)整為中成藥知柏地黃丸(3 g/次,2次/日)合生脈飲(10 mL/次,2次/日),連續(xù)服用6個月,隨訪無復(fù)發(fā)。

按：更年期綜合征中醫(yī)歸為“絕經(jīng)諸證”范疇。更年期婦女腎氣漸衰,天癸漸竭,精血虧虛?；颊唛L期依西美坦內(nèi)分泌治療,機體呈低水平雌激素狀態(tài),可使腎陰虧虛加劇,陰虛則火旺,從而使機體陰陽失衡狀態(tài)愈加明顯。同時由于個體體質(zhì)及環(huán)境因素等使部分女性不能順利渡過更年期這一生理性階段,則可見肝氣郁滯,肝郁化火,肝腎心臟腑功能失調(diào)?！夺t(yī)貫》載:“滋腎水,脾能生木。逍遙散者,風(fēng)以散之也;地黃飲者,雨以潤之也。木有不得其天者乎? 此法立,木火之郁舒,木不下克脾土,且土亦滋潤,無燥熇之病?！敝芾蠋熡枋韪谓庥簟⒆剃幗祷?、養(yǎng)血安神,逍遙散合知柏地黃丸主之。逍遙散可療“血虛勞倦,五心煩熱,肢體疼痛,心悸頰赤”;知柏地黃丸可滋陰清虛熱。方中用柴胡、生山梔、丹皮疏肝解郁瀉火、涼血活血;黃柏、知母清相火養(yǎng)陰;熟地、枸杞子滋養(yǎng)腎陰,黃柏、熟地、枸杞子、淫羊藿相合,取陰陽互根之意。澤瀉清熱瀉濁;酸棗仁養(yǎng)肝血安神;煅龍骨、煅牡蠣潛陽斂汗安神,牛膝補益肝腎,引火下行。甘草調(diào)和脾胃。諸藥合用,共奏疏肝理氣、滋陰降火、補益肝腎、調(diào)和氣血之功,以達滋水涵木,肝氣順達,精血互化,養(yǎng)血安神之效。

老年性慢性復(fù)發(fā)性尿路感染

郎某,女,85歲?；颊?012年有膀胱鏡手術(shù)史,術(shù)后2年開始反復(fù)出現(xiàn)尿頻,尿急,尿道灼熱,尿渾濁,色黃味重,伴腰膝酸軟。尿常規(guī)反復(fù)有尿白細胞酯酶2～3+/HP,尿隱血2～3+/HP,尿鏡檢白細胞50～130個/uL,紅細胞10～50個/uL。上海多家三級醫(yī)院泌尿外科就診,診斷為慢性復(fù)發(fā)性尿路感染,使用抗生素及清熱利濕中成藥癥狀緩解。2021年6月初就診于周師門診?？淘\:尿頻,尿灼熱,尿液呈米泔水樣,排尿淋漓不盡感,陣發(fā)背部烘熱、臉紅,手足心熱,口干欲飲,腰膝酸軟,睡眠不佳,納少腹脹,大便2 ～3日一行。舌質(zhì)紅,苔薄膩,脈細數(shù)。尿常規(guī):白細胞酯酶3+/HP,尿隱血2+/HP,鏡下白細胞126個/uL,紅細胞12個/uL。乳糜尿試驗陰性;泌尿系B超提示膀胱充盈不佳,膀胱壁毛糙,殘余尿B超示殘余尿15 mL。周師辨證為腎陰虧虛,下焦水熱互結(jié)。治擬:滋陰降火、利水滲濕。方用知柏地黃丸[6]合豬苓湯化裁。方藥:知母27 g,黃柏15 g,熟地30 g,丹皮9 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,豬苓15 g,生梔子9 g,滑石15 g,阿膠5 g,茅根30 g,甘草9 g。14劑,每日1劑,早晚服用。2021年6月中旬二診,患者自述陣發(fā)性烘熱、手足心熱、尿灼熱減輕,尿頻、尿淋漓不盡、尿黃渾濁、口干欲飲、睡眠障礙改善不明顯。尿常規(guī)示尿黃,稍濁,尿白細胞酯酶2+/HP,尿隱血2+/HP,尿鏡檢白細胞50個/uL,紅細胞10個/uL。上方加重滑石15 g、小薊15 g。14劑,水煎服。2021年7月初三診,尿頻、尿急、尿熱有緩解。尿常規(guī)示尿液清,白細胞酯酶1+/HP,尿隱血1+/HP,白細胞6個/uL,紅細胞2個/uL,手足心熱,腰膝酸軟。舌紅,苔薄黃,脈弦細。二診方加牛膝12 g,守方28劑,水煎服。諸癥消失,尿常規(guī)提示白細胞酯酶1+/HP,尿隱血1+/HP,殘余尿B超未見尿液。調(diào)整為中成藥知柏地黃丸(3克/次,2次/日)合生脈飲口服液(1支/次,2次/日)。至今尿路感染未復(fù)發(fā)。

按：慢性復(fù)發(fā)性尿路感染多見于老年女性,根據(jù)表現(xiàn)歸為中醫(yī)“淋證”中“勞淋”范疇。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》描述了淋證的癥狀:“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中。”《證治準繩》提出:“淋病必由熱甚生濕, 濕生則水液渾濁凝結(jié)而為淋?！薄蹲C治要訣 》曰:“勞淋病,下元虛衰,清濁不分,腎氣不行,郁結(jié)而為淋?！薄夺t(yī)宗必讀》提出:“勞淋有脾勞,心勞,腎勞之分?！?《諸病源候論·勞淋候》說“勞淋者,謂勞傷腎氣而生熱成淋也,腎氣通于陰,小便不利,勞倦即發(fā)也?！蹦I主液, 主二便, 腎與膀胱互為表里,膀胱熱, 必傷及腎陰,腎陰虛而生內(nèi)熱,故見潮熱汗出、手足心熱;腎陰虛則腎水不足,無力上濟心火,心火旺盛,故心煩容易急躁,睡眠不佳。周老師認為,慢性尿路感染緣于下焦?jié)駸?水熱互結(jié),腎陰虧耗,膀胱氣化失常,故病程長,腰部重著不適,小便淋漓不爽。治療當以清熱瀉濁,滋陰降火,化氣利水為主。方中黃柏、知母、熟地清腎中之浮火、滋補腎陰;豬苓與澤瀉、茯苓化氣利水滲濕,澤瀉、滑石利水清熱降濁以治其標;丹皮涼血活血;茅根涼血止血;阿膠滋陰養(yǎng)血;山茱萸、山藥共奏滋陰補腎以治其本。腎水上濟心火,水火既濟,煩止神安。知柏地黃丸合豬苓湯滋陰清熱,利水通淋,補瀉兼施, 通澀并用, 是治療淋濁之良劑。

小 結(jié)

周老師認為,辨證論治是中醫(yī)的精髓,是臨床的基本法則。中醫(yī)治病不僅僅著眼于病,更著眼于疾病的本,即疾病的病證。以上病案從疾病診斷來看各不相同,分別為“燥證”“絕經(jīng)諸證”“勞淋”?！稖夭l辨》提出燥邪致病,“在上焦可傷肺化痰,在中焦可傷及胃陰,在下焦可傷及肝和腎而搏于血分”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出“燥勝則干”,指出陰竭而燥的現(xiàn)象,以養(yǎng)陰潤燥治法為主?！敖^經(jīng)諸證”,中醫(yī)多從腎論治,《素問·上古天真論》曰:“女子七歲……七七任脈虛,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！庇纱说贸?絕經(jīng)前后腎氣漸衰,天癸漸竭,沖任二脈虛衰,致月經(jīng)紊亂或絕經(jīng),在此腎起主導(dǎo)作用。勞淋可由素體先天不足,后天虧損引起,分脾勞、腎勞、心勞之別?！吨T病源候論》曰:“諸淋者由腎虛而膀胱熱故也……腎虛則小便數(shù), 膀胱熱則水下澀, 則淋漓不暢, 故謂之為淋?！?腎為先天之本,命門為水火之宅,內(nèi)藏真陰真陽,通過三焦的氣化對五臟六腑起到調(diào)控作用。口眼干澀、潮熱盜汗、手足心熱、心煩易怒、口干咽痛、小便短赤、舌質(zhì)紅、脈細數(shù)等癥狀的病證均為陰虛火旺、腎陰虧虛,病雖不同,證卻相同,故均可施用知柏地黃丸,此乃異病同治的體現(xiàn)。

周老師認為,中醫(yī)是辨證地看待病和證的關(guān)系,既重視同一種病包括幾種不同的證,也重視不同的病在發(fā)病過程中出現(xiàn)相同的證。在辨證論治原則的指導(dǎo)下,可采用同病異治或異病同治的方法來治療疾病。異病同治是指不同的疾病,在其發(fā)展過程中,因出現(xiàn)相同的證或病機,而采取同一方法治療的法則[7]。中醫(yī)治病的法則,不是著眼于病的異同,而是著眼于證或病機的區(qū)別。異病可以同治,不取決于病因,關(guān)鍵在于辨識不同疾病有無共同的病證。病證相同,才可采用相同的治法。上述三個病案均有陰虛內(nèi)熱、腎陰虧虛之病證,或伴有陰津不足、肝郁化火、水熱互結(jié),治療以知柏地黃丸聯(lián)合一貫煎、丹梔逍遙散、豬苓湯化裁,獲得良好療效。