黃俊偉 陳金灶 翁金日 吳清國

[摘要]?目的?對比射頻消融或冷凍消融兩種方法在左房擴(kuò)大的房顫患者中是否存在治療效果差異。方法?選取自2016年12月至2022年5月期間前來福建省莆田市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科房顫中心就診并行導(dǎo)管消融術(shù)的左心房擴(kuò)大（left?atrial?volume?index，LAVI）>34ml/m2的房顫患者作為研究對象，共106例。根據(jù)術(shù)式，分成射頻組（n=54）和冷凍組（n=52），比較兩組術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的情況。結(jié)果?本研究中位隨訪時間為12個月，無死亡病例，失訪率為3.8%，房顫消融后總體復(fù)發(fā)率為36.8%。兩組臨床基線情況及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；射頻組的手術(shù)用時較長（P<0.001）、X-射線時間短、曝光量更少（P<0.05）；生存分析結(jié)果顯示，兩組患者無房顫/房撲/房速生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?對于左房擴(kuò)大的房顫患者，兩種術(shù)式臨床效果相近。冷凍消融手術(shù)用時較短，而射頻消融時醫(yī)患所承受的X射線時間及曝光劑量更低，應(yīng)根據(jù)實際情況選擇合適的消融方法。

[關(guān)鍵詞]?左心房容積指數(shù)；射頻消融；冷凍消融；左心房擴(kuò)大；房顫復(fù)發(fā)

[中圖分類號]?R541????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.008

Difference?in?efficacy?of?radiofrequency?and?cryoballoon?ablation?methods?on?atrial?fibrillation?patients?with?enlarged?left?atrium

HUANG?Junwei，?CHEN?Jinzao，?WENG?Jinri，?WU?Qingguo

Department?of?Cardiovascular?Medicine，?the?First?Hospital?of?Putian?City，?Putian?351100，?Fujian，?China

[Abstract]?Objective?To?compare?the?different?therapeutic?efficacies?between?radiofrequency?and?cryoballoon&nbsp;ablation?in?atrial?fibrillation?（AF）?patients?with?enlarged?left?atrium.?Methods?A?total?of?106?AF?patients?with?enlarged?left?atrium?（LAVI）>?34ml/m2?who?visited?our?center?between?December?2016?and?May?2022?for?catheter?ablation?were?enrolled.?They?were?divided?into?radiofrequency?group?（R-group）?and?cryoballoon?group?（C-group）?according?to?the?procedure.?The?recurrence?of?AF?was?compared?between?the?two?groups.?Results?The?median?follow-up?time?was?12?months?and?no?death?occurred.?The?rate?of?loss?of?follow-up?was?3.8%.?The?overall?recurrence?rate?of?AF?after?ablation?was?36.8%.?There?was?no?significant?difference?in?clinical?baseline?between?the?two?groups?（P>0.05）.?The?radiofrequency?group?had?longer?operation?time?（P<0.001），?shorter?X-ray?time?and?less?exposure?（P<0.05）;?There?was?no?significant?difference?in?clinical?baseline?and?postoperative?complications?between?the?two?groups?（P>0.05）.?The?results?of?survival?analysis?showed?that?there?was?no?significant?difference?in?the?survival?rate?of?patients?without?atrial?fibrillation/atrial?flutter/atrial?tachycardia?between?the?two?groups?（P>0.05）.?Conclusion?For?AF?patients?with?enlarged?left?atrium，?the?clinical?effects?of?the?two?methods?were?similar.?Cryoballoon?takes?a?shorter?time，?while?radiofrequency?has?a?lower?X-ray?time?and?exposure?dose?for?physicians?and?patients.?Therefore，?appropriate?ablation?methods?should?be?selected?according?to?the?actual?situation.

[Key?words]?Left?atrial?volume?index;?Radiofrequency?ablation;?Cryoballoon?ablation;?Enlarged?left?atrium;?Atrial?fibrillation?recurrence

房顫患者的數(shù)量逐年增長[1]，目前非藥物治療首選導(dǎo)管消融，其基石是左心房-肺靜脈電隔離（pulmonary?vein?isolation，PVI）[2-3]。導(dǎo)管消融的方法包括射頻消融、冷凍消融等[4]，但房顫患者術(shù)后的高復(fù)發(fā)率依然一直是困擾心血管臨床醫(yī)生的難題[5-6]。臨床研究表明，左心房的大小是影響房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的因素[7-8]，其中左心房容積指數(shù)（left?atrial?volume?index，LAVI）是相較于左房內(nèi)徑（left?atrial?diameter，LAD）更能反應(yīng)左房大小的客觀指標(biāo)，LAVI>34ml/m2是預(yù)測房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素[5，?9]。本研究旨在探索兩種消融方法在左房擴(kuò)大（LAVI>?34ml/m2）的房顫患者中的治療效果是否存在差異，從而選擇更合適的方案。

1??資料與方法

1.1??研究對象

本研究為回顧性研究，選取2016年12月至2022年5月期間在福建省莆田市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科就診并行導(dǎo)管消融術(shù)的左心房擴(kuò)大（LAVI>34ml/m2）的房顫患者作為研究對象，共計106例，根據(jù)其手術(shù)方式將他們分為射頻組（n=54）和冷凍組（n=52），比較兩組間的差異。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲<年齡<75歲；②心臟彩超排除瓣膜及甲狀腺疾患；③術(shù)前檢查排除左房內(nèi)、心耳及肺靜脈血栓；④患者知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②患有嚴(yán)重精神疾??；③6個月內(nèi)有腦梗死或腦出血病史；④存在嚴(yán)重凝血功能障礙或血液疾病者；⑤存在感染；⑥慢性消耗性疾病，預(yù)期生存1年內(nèi)。本研究已通過莆田市第一醫(yī)院倫理委員會審查（倫理審批號：2019-008）。

1.2??冷凍消融

患者平臥，通過左側(cè)股靜脈鞘管分別將可調(diào)彎十極以及四極電生理診斷導(dǎo)管送至冠狀靜脈竇及右心室；再經(jīng)右側(cè)股靜脈的SWARZ鞘管行房間隔穿刺及左右側(cè)肺靜脈造影，術(shù)中以80U/kg進(jìn)行肝素化。將FlexCath?Advance可調(diào)控導(dǎo)管鞘（美國Medtronic公司）輸送至左心房；再將Arctic?Front?Advance二代冷凍球囊（美國Medtronic公司）以及Achieve?Advance環(huán)形標(biāo)測電極（美國Medtronic公司）沿鞘送入左房。通過X射線透視觀察造影劑是否滲漏評估球囊充氣后肺靜脈封堵情況，球囊頂部Achieve環(huán)形標(biāo)測電極實時監(jiān)測肺靜脈電位；將四級電生理導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈附近起搏（電壓10V，間隔1000ms或1500ms）以奪獲膈神經(jīng)，從而實時監(jiān)測右側(cè)肺靜脈冷凍期間膈神經(jīng)是否受損。

一旦監(jiān)測到膈神經(jīng)減弱或者冷凍溫度低于56℃則立即停止該部位冷凍，待膈神經(jīng)恢復(fù)或重整冷凍系統(tǒng)的位置角度后再行治療。以冷凍消融開始至PVI的時間（time?to?isolation，TTI）作為指導(dǎo)：若TTI<60s，則首次消融180s，第2次鞏固消融120s。必要時加做頂部線性冷凍消融、前庭擴(kuò)大消融及上腔靜脈冷凍消融操作。冷凍消融完畢，若患者房顫未轉(zhuǎn)竇律，則進(jìn)行電復(fù)律。

1.3??射頻消融

患者平臥，通過左側(cè)股靜脈鞘管送入可調(diào)彎十極電生理診斷導(dǎo)管于冠狀靜脈竇處。再經(jīng)右側(cè)股靜脈SWARZ鞘管行2次房間隔穿刺，將SWARZ鞘及Agilis?NxT可調(diào)彎鞘（美國St.Jude公司）輸送至左心房。行左右側(cè)肺靜脈造影，術(shù)中以80U/kg進(jìn)行肝素化。沿長鞘輸送Lasso環(huán)狀電極（美國St.Jude公司）至左心房，在Ensite?Precision（美國St.Jude公司）三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下建立左心房電解剖模型。再將TactiSys?Quartz接觸式壓力光感應(yīng)消融導(dǎo)管經(jīng)Agilis鞘送往左心房。采用高功率消融法進(jìn)行逐點消融（功控模式，射頻功率45W，溫度上限43℃，損傷指數(shù)（LSI）4.5～5.0，壓力15～25g，冷鹽水流速25ml/min）。持續(xù)性房顫患者根據(jù)術(shù)中標(biāo)測情況加做頂部線、后壁線消融術(shù)。射頻消融完畢，若患者房顫未轉(zhuǎn)竇律，則進(jìn)行電復(fù)律。

1.4??術(shù)后處理與隨訪

患者平臥6～8h，進(jìn)食流質(zhì)。術(shù)后1個月內(nèi)應(yīng)用消化道黏膜保護(hù)劑；術(shù)后常規(guī)口服抗凝治療3個月（華法林或利伐沙班）。3個月后根據(jù)患者血栓以及出血風(fēng)險評分決定是否繼續(xù)應(yīng)用抗凝藥物。術(shù)后即刻復(fù)查心電圖。并至少3個月后返回福建省莆田市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科門診復(fù)查心電圖/24小時動態(tài)心電圖。若心電圖示房顫者，完善血常規(guī)、生化、生命征監(jiān)測等，排除其他誘因所致房顫；必要時住院治療，待癥狀緩解后再次復(fù)查心電圖/24h動態(tài)心電圖。若心電圖記錄到超過30s以上的房速/房撲/房顫，則認(rèn)為房顫復(fù)發(fā)。

1.5??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney?U秩和檢驗；計數(shù)資料以例（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗或者連續(xù)校正的卡方檢驗。描述房顫/房撲/房速無復(fù)發(fā)采用Kaplan-Meier曲線，生存曲線比較采用Log-rank檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??一般資料比較

兩組間基線臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1）；患者術(shù)后均恢復(fù)竇性心律。隨訪時間為12（5～16）個月，兩組間均無死亡病例，失訪率3.8%。總體房顫術(shù)后復(fù)發(fā)率為36.8%。

2.2??手術(shù)相關(guān)研究資料比較

兩組間的房顫類型及左房內(nèi)徑等參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表2）。射頻組的手術(shù)用時長于冷凍組（P<0.001）；射頻組的X射線時間及曝光量更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3??術(shù)后隨訪房顫復(fù)發(fā)結(jié)果與手術(shù)并發(fā)癥比較

兩組患者無房顫/房撲/房速生存時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（21.00?vs.?21.9，P=0.426，圖1）。

并發(fā)癥發(fā)生方面，射頻消融組4例（7.4%，心包積液1例，動靜脈瘺2例，假性動脈瘤1例）；

冷凍消融組3例（5.8%，動靜脈瘺1例，膈神經(jīng)短暫損傷2例），兩組并發(fā)癥發(fā)生率相近（P>0.05）。

3??討論

房顫病因復(fù)雜，絕大多數(shù)由肺靜脈的異常電位所誘發(fā)，心房起維持房顫節(jié)律的作用。因此，PVI是心房顫動導(dǎo)管消融理論的基石[2-3]。相關(guān)指南指出，對于有癥狀的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融屬I類推薦；持續(xù)性房顫，推薦級別為Ⅱ類[2-3，?10]。本研究的房顫術(shù)后總體復(fù)發(fā)率在36.8%，與既往研究結(jié)果一致[5-6]。房顫的高復(fù)發(fā)率給臨床醫(yī)師的治療和患者的生活都帶來了巨大負(fù)擔(dān)[11-13]。

房顫發(fā)作時間越久，心房越大；心房的重構(gòu)又維持房顫的發(fā)作，兩者互相影響[14-15]。因此，房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)，必然與左心房的結(jié)構(gòu)和功能有關(guān)。心臟彩超是評估左房功能的首選方法[16]。因受胸廓前后徑的限制，左心房通常向左右及上下擴(kuò)張，三維結(jié)構(gòu)不對稱、重構(gòu)形式不均勻，故LAD不能客觀反映心房的大小[9]。Radwan等[17]采用超聲心動圖方法證實，LAVI是評估左心房大小最準(zhǔn)確的參數(shù)，其經(jīng)BSA校正，不受體型影響，具有更高的準(zhǔn)確性、可靠性。相較LAD，LAVI在評估房顫復(fù)發(fā)方面的價值更高，這是國內(nèi)外眾多研究所認(rèn)可的[18-20]。眾多研究發(fā)現(xiàn)，LAVI>34ml/m2可以較好地用作預(yù)測房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的指標(biāo)[5，?9]。

射頻消融采用“連點成線”的方法完成PVI，單次消融范圍較小，不可避免地會出現(xiàn)“漏點”，心房擴(kuò)大時漏點率更高、房顫復(fù)發(fā)率也隨之增加[21-23]；冷凍球囊與心房心內(nèi)膜的接觸面積較大，“漏點”的概率更低，因此理論上冷凍消融的復(fù)發(fā)率應(yīng)低于射頻消融。然而通過術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)兩者的復(fù)發(fā)率并差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究表明，左房擴(kuò)大的患者也伴隨著較多的肺靜脈分支變異[24]。筆者分析這些變異導(dǎo)致球囊無法均勻地貼靠相鄰組織，從而造成冷凍不均勻并出現(xiàn)“裂隙”，并最終引起房顫復(fù)發(fā)。因此導(dǎo)致兩種術(shù)式的臨床效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

冷凍消融的手術(shù)時間相較于射頻消融明顯更短（P<0.001），這是因為冷凍球囊貼靠心房肌的面積較大，從而提高了PVI的效率。冷凍消融的過程中需要通過X線透視指導(dǎo)球囊角度從而獲得最佳的冷凍隔離效果，而射頻消融得益于三維電解剖系統(tǒng)的指導(dǎo)，因此對射線的需求大大減少，從對術(shù)者及患者保護(hù)的角度來講，傳統(tǒng)的射頻消融依然存在著優(yōu)勢。此外，特殊情況下，冷凍消融后仍需要加用射頻消融導(dǎo)管進(jìn)行補充消融（如因肺靜脈復(fù)雜變異使得冷凍球囊無法貼靠，或者合并房撲、房速等心律失常需要消融時），因此，射頻消融的實際應(yīng)用范圍依然更廣。

綜上所述，對于左房擴(kuò)大的患者，兩種術(shù)式的臨床效果相近。冷凍消融手術(shù)用時較短，而射頻消融醫(yī)患所承受的X射線時間及曝光劑量更低，應(yīng)根據(jù)實際情況選擇合適的消融方法。本研究存在著不足，受限于單中心等因素，結(jié)果可能存在偏倚，不同中心可能會得出不同的結(jié)論。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–01–02）

（修回日期：2023–11–18）