金佳偉 陳黃瑩 裘濤

[摘要]?血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic?thrombocytpenic?purpura，TTP）是一種兇險(xiǎn)的、罕見(jiàn)的血栓性微血管?。╰hrombotic?microangiopathy，TMA），經(jīng)典表現(xiàn)為包括血小板減少性紫癜、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀的三聯(lián)征，或加之腎臟損害及發(fā)熱的五聯(lián)征。TTP常以神經(jīng)精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，顱腦影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)多灶性急性或慢性腦梗死，易被漏診或誤診。本文報(bào)道1例具備五聯(lián)征，以頭暈頭痛為首發(fā)癥狀，影像學(xué)提示急性孤立性大面積小腦梗死的獲得性TTP病例1例，以期為T(mén)TP的早期識(shí)別與診治提供臨床經(jīng)驗(yàn)與參考。

[關(guān)鍵詞]?血栓性血小板減少性紫癜；小腦梗死；診斷

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R743.9????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.031

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic?thrombocytpenic?purpura，TTP）強(qiáng)調(diào)早期診治，及時(shí)的血漿置換治療可顯著改善患者預(yù)后。然而其臨床表現(xiàn)并不典型，完全具備五聯(lián)征者少見(jiàn)，可以神經(jīng)精神癥狀或腦梗死起病，梗死形態(tài)多表現(xiàn)為多發(fā)性點(diǎn)狀腦梗死，早期診斷存在較大困難。表現(xiàn)為孤立性大面積腦梗死的患者相對(duì)少見(jiàn)，更易被誤診。本文回顧性分析以急性孤立性大面積小腦梗死起病的血栓性血小板減少性紫癜1例。

1??病例資料

患者，女，38歲，因“頭暈頭痛3d”至浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診就診?；颊?d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，有一過(guò)性黑矇，跌倒磕碰后出現(xiàn)右前額瘀斑、腫痛，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血小板計(jì)數(shù)16×109/L（口述）。入院查體：體溫：38.4℃，心率：74次/分，呼吸：19次/分，血壓：175/117mmHg（1mmHg=?0.133kPa）。神清，精神軟，雙側(cè)眼球各向活動(dòng)可，未見(jiàn)自發(fā)及誘發(fā)眼震，四肢肌力、肌張力正常，腱反射對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)病理征陰性，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National?Institute?of?Health?stroke?scale，NIHSS）0分。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.4×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.72×109/L，血紅蛋白102g/L，血小板計(jì)數(shù)11×109/L。C反應(yīng)蛋白9.06mg/L。生化：肌酐93μmol/L，尿素氮7.4mmol/L，總膽紅素32.5μmol/L，直接膽紅素12.3μmol/L，間接膽紅素20.2μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：41U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，乳酸脫氫酶817U/L，肌酸肌酶63U/L，肌酸肌酶同工酶23.1U/L。凝血類(lèi)：部分凝血活酶時(shí)間24.90s，凝血酶原時(shí)間12.10s，纖維蛋白原2.83g/L，D-二聚體3.74mg/L。顱腦CT：右小腦半球大片稍低密度灶，邊緣欠清，第四腦室稍受壓，考慮右側(cè)小腦半球梗死。顱腦MRI：小腦蚓部、右側(cè)小腦半球新近腦梗死（圖1）。初步診斷為：小腦梗死、血小板減少（血栓性血小板減少性紫癜？）。暫予甲強(qiáng)龍40mg靜脈推注、輸注同型血漿、降低顱內(nèi)壓及抗感染等治療。

復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.88×109/L，血紅蛋白79g/L，血小板計(jì)數(shù)8×109/L。生化：肌酐88μmol/L，總膽紅素41.9μmol/L，直接膽紅素14.6μmol/L，間接膽紅素27.3μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶34U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶23U/L，乳酸脫氫酶877U/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞：2.51%。尿常規(guī)紅細(xì)胞82.5/μl，隱血2+，蛋白質(zhì)2+。紅細(xì)胞形態(tài)手工分類(lèi)：正常形態(tài)100.0%，紅細(xì)胞碎片<0.5%。血漿魚(yú)精蛋白凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陰性。骨髓穿刺活檢：紅系、粒系增生活躍，巨核細(xì)胞2～8個(gè)/HPF，可見(jiàn)裸核巨核細(xì)胞。血漿血管性血友病因子裂解酶（von?Willebrand?Factor-cleaving?protease，vWF-cp，ADAMTS13）活性0，血漿ADAMTS13抑制物陽(yáng)性，診斷：血栓性血小板減少性紫癜、急性小腦梗死，建議患者盡快行血漿置換治療，繼續(xù)免疫調(diào)節(jié)、輸注同型血漿治療，患者及家屬因個(gè)人原因放棄繼續(xù)治療并辦理出院。

A.顱腦CT，右小腦半球大片稍低密度灶，邊緣欠清。B～D.顱腦MRI小腦蚓部、右側(cè)小腦半球可見(jiàn)有片狀異常信號(hào)影。B.?T1WI呈低信號(hào)；C.?T2WI呈高信號(hào)；D.?DWI掃描呈明顯高信號(hào)改變

2??討論

TTP是一種罕見(jiàn)病、急重病，未經(jīng)及時(shí)診治，死亡率可高達(dá)90%[1]。由于基因缺陷（遺傳性）或免疫因素（獲得性）所致的ADAMTS13缺乏或活性降低，血管性血友病因子（von?Willebrand?factor，vWF）裂解不足而在血循環(huán)中形成超大vWF多聚體，并結(jié)合、激活血小板，形成富含vWF的微血栓[2]，從而引發(fā)一系列特殊的病理過(guò)程：血小板大量消耗，出現(xiàn)血小板減少性紫癜；血管內(nèi)廣泛微血栓形成，機(jī)械性破壞紅細(xì)胞，導(dǎo)致微血管病性溶血性貧血；微循環(huán)受阻，引起組織器官缺血，表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀或腎臟損害。TTP常急性起病并迅速加重，典型五聯(lián)征少見(jiàn)，約60%～80%的病例表現(xiàn)為三聯(lián)征，因此并不能單純以此作為診斷依據(jù)[1]。ADAMTS13活性顯著降低（<10%）可確診TTP，同時(shí)ADAMTS13抑制物為陽(yáng)性則支持獲得性TTP的診斷。PLASMIC評(píng)分可綜合評(píng)價(jià)患者的多方面臨床資料，對(duì)于輔助診斷TTP、預(yù)測(cè)ADAMTS13活性具有一定價(jià)值[3]。

TTP最常累及神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)生在40%～80%的病例中，近60%的病例以神經(jīng)精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)[4]。TTP的本質(zhì)是微血管內(nèi)彌漫性血栓形成，可累及包括海馬、額葉、顳葉、頂葉皮質(zhì)等腦組織，造成不同程度的缺血、缺氧。其神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)具有強(qiáng)烈異質(zhì)性，癥狀從輕微頭痛、意識(shí)模糊到昏迷、癲癇、卒中不等。顱腦影像學(xué)可有急性改變，可表現(xiàn)為包括可逆性腦白質(zhì)后部綜合征（posterior?reversible?encephalopathy?syndrome，PRES）等以血管源性水腫為基礎(chǔ)的病變，MRI病灶檢出率（82%）遠(yuǎn)高于CT（25%）[5]。約42%的病例顱腦影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)多灶性急性或慢性腦梗死，病灶多為點(diǎn)狀腔隙灶，較少表現(xiàn)為大面積腦梗死或腦出血[6]。

本例患者以急性小腦梗死起病，表現(xiàn)為經(jīng)典的TTP五聯(lián)征：①血小板計(jì)數(shù)減少：血小板計(jì)數(shù)低至8×109/L；②微血管病性溶血性貧血：貧血進(jìn)行性加重，膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主，乳酸脫氫酶明顯升高；③神經(jīng)精神癥狀：初起頭暈頭痛，并有黑矇、意識(shí)障礙，顱腦影像學(xué)提示右側(cè)小腦半球梗死；④腎臟損害：蛋白尿、血尿，血肌酐升高；⑤發(fā)熱：體溫最高38.3℃?；颊逷LASMIC評(píng)分6/7分，根據(jù)血漿ADAMTS13活性0，ADAMTS13抑制物陽(yáng)性，可確診獲得性TTP。本例患者的顱腦影像表現(xiàn)為孤立性大面積小腦梗死，可能與患者極低的ADAMTS13活性及血小板計(jì)數(shù)相關(guān)。患者血循環(huán)中vWF快速聚集并大量結(jié)合血小板，并伴隨著紅細(xì)胞破碎，導(dǎo)致較大血栓形成。以腦梗死起病的TTP患者，相較于其他類(lèi)型腦梗死患者，一般缺乏相關(guān)血管危險(xiǎn)因素，發(fā)病年齡多為30～40歲，由于顱內(nèi)微循環(huán)廣泛受累，臨床表現(xiàn)與梗死灶定位可能不相匹配，癥狀、體征可出現(xiàn)較快波動(dòng)。

紅細(xì)胞機(jī)械性損傷導(dǎo)致外周血涂片出現(xiàn)紅細(xì)胞碎片是TTP的重要診斷依據(jù)。本病例雖然有貧血進(jìn)行性加重、膽紅素升高、乳酸脫氫酶升高等溶血征象，但外周血涂片紅細(xì)胞碎片<0.5%，對(duì)早期診斷造成一定干擾。先前有少量病例報(bào)道在連續(xù)觀察數(shù)次后才能最終發(fā)現(xiàn)血小板減少及破碎紅細(xì)胞[7-8]。提示血小板減少及破碎紅細(xì)胞的出現(xiàn)相對(duì)于TTP的臨床表現(xiàn)可能存在滯后，其動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在TTP的診斷中可能更有意義。

血漿置換聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是獲得性TTP的首選治療。以急性腦梗死起病的TTP患者，及時(shí)診斷并給予血漿置換可顯著改善患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而是否采用靜脈溶栓、機(jī)械取栓、抗血小板等治療仍存在爭(zhēng)議。靜脈溶栓或機(jī)械取栓聯(lián)合早期血漿置換治療可能顯著改善患者預(yù)后[9]。然而，若漏診誤診，進(jìn)行靜脈溶栓可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或全身出血的不良后果。目前不主張?jiān)谘“逵?jì)數(shù)恢復(fù)前給予抗血小板治療，對(duì)于獲得性TTP?患者，病情穩(wěn)定后選用潘生丁或阿司匹林，可一定程度減少?gòu)?fù)發(fā)[10]。

綜上所述，雖然TTP是一類(lèi)血栓性微血管病，但不應(yīng)排除近端顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的可能性。以神經(jīng)精神癥狀或腦梗死起病的患者，若合并有血小板減少性紫癜或微血管病性溶血征象，無(wú)論是否完全具備典型的三聯(lián)征或五聯(lián)征，均應(yīng)當(dāng)考慮TTP的可能性，并盡快完善血栓性微血管病變相關(guān)檢查及ADAMTS13活性和抑制物測(cè)定。青年卒中或缺乏相關(guān)血管危險(xiǎn)因素的患者更應(yīng)高度懷疑。當(dāng)急性腦梗死患者具備靜脈溶栓或運(yùn)用抗血小板藥物指征，而可疑為T(mén)TP時(shí)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–03–22）

（修回日期：2023–11–24）