李愛君,王竹風(fēng),于穎梅,張秋菊（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū),北京 102600）

2009年我國發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，這標(biāo)志著我國基本藥物制度正式實施，之后國家及地方政府就國家基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、支付、監(jiān)測等發(fā)布各項配套政策，不斷夯實和完善基藥政策實施的平臺，并且于2009年、2012年、2018年發(fā)布了三版國家基藥目錄[1]。經(jīng)過了十年的發(fā)展，國家基藥政策實施的配套完善工作已經(jīng)基本完成，而近三年國家出臺的諸多相關(guān)政策表明基藥制度的全面落實時機已趨于成熟。以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”（“1”為國家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據(jù)實際確定）用藥模式在國辦發(fā)〔2019〕47號文件中首次被提出，該文件同時明確了基藥的配備比例數(shù)據(jù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級公立醫(yī)院、三級公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上不低于90%、80%、60%（稱為986政策）。國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號文件中提出推動各級醫(yī)療機構(gòu)形成以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”用藥模式。2021年國家衛(wèi)健委全國藥政工作電視電話會議中第一項重點工作就是全力推動基本藥物制度落地落實。國家衛(wèi)健委醫(yī)改醫(yī)管局在《關(guān)于印發(fā)國家二級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2022版）的通知》中指出，基藥在二級公立醫(yī)院的定位要上升到主導(dǎo)地位。本文通過對中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)2020-2022年中成藥國家基藥使用數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)和解決該院在中成藥基藥品種配備和使用方面的相關(guān)問題，積極調(diào)整醫(yī)院相關(guān)管理方向和重點，以適應(yīng)國家基藥政策實施的步伐。

1 資料與方法

通過我院HIS系統(tǒng)調(diào)取2020-2022年國家基藥使用數(shù)據(jù)，包括中成藥基藥品種數(shù)、中成藥基藥使用金額、中成藥基藥用藥頻度（DDDs=品種消耗量/成人常用量）、中成藥基藥金額及金額占比進(jìn)行匯總和分析。以Excel計算及排序。

2 結(jié)果與分析[2-3]

2.1 中成藥基藥品種結(jié)構(gòu)分析 如表1所示，我院中成藥基藥在國家基藥品種中皆有分布，現(xiàn)有品種數(shù)104種，占國家基藥品種總數(shù)31.5%（104/330），占我院中成藥品種數(shù)的33.5%（104/310）。內(nèi)科品種數(shù)最多，占比（76/268）最高，兒科、眼科基藥品種數(shù)最少，占比最低。內(nèi)科除止血劑沒有分布外，其余皆有分布；婦科、眼科清熱劑無品種，耳鼻喉科耳病、骨傷科接骨續(xù)筋、補腎壯骨無品種；兒科除止咳劑外，其他無品種；外科全部有品種分布。

表1 中成藥基藥品種分布

2.2 門診及病區(qū)中成藥國家基藥品種使用金額及金額占比 如表2所示，本院藥品使用金額連續(xù)近3年在2.2億元左右，基藥使用金額在5000萬-6000萬元左右，基藥中成藥使用金額2020年最高，2022年最低，三年呈下降趨勢。藥品總金額中，中成藥金額占比分別為55.9%、59.0%、58.2%?；幙偨痤~中，中成藥基藥金額占比分別為46.5%、48.5%、45.2%。藥品總金額中，基藥占比分別為30.3%、25.9%、23.9%。每年門診基藥及中成藥基藥的使用金額明顯高于病區(qū)。門診中成藥使用金額中，中成藥基藥使用占比從27.0%下降至20.5%。病區(qū)基藥使用金額占比明顯低于門診，門診中成藥基藥使用金額相比于基藥使用總金額占比相對穩(wěn)定，在50%左右，而病區(qū)在30%以下。

表2 2020-2022年醫(yī)院中成藥基藥使用情況

2.3 中成藥基藥DDDs排名前十名的品種 如表3所示，連續(xù)三年醫(yī)院DDDs使用前十名中成藥基藥品種主要是心腦血管類。其中血府逐瘀膠囊、烏靈膠囊、金水寶片、連花清瘟顆粒三年其選擇性都在前十名。

表3 2020-2022年醫(yī)院中成藥基藥使用DDDs排名前十的品種

2.4 使用金額排名前十位的科室分布及使用情況 如表4所示，2020-2022年門診中成藥使用金額排名前兩位的是骨2科、內(nèi)分泌科，排名第三的是心血管科（2020年、2022年）、骨1科（2021年）。連續(xù)三年門診中成藥使用中成藥基藥占比前三的科室，2020年、2021年為腫瘤科、腦病科、心血管科，2022年為腫瘤科、心血管科、耳鼻喉科，腫瘤科占比最高，分別是75.99%、70.11%、72.61%。中成藥基藥使用排名前三的科室是內(nèi)分泌科、心血管科、腫瘤科，基藥使用金額排名第一的內(nèi)分泌科2020-2022年分別為435.9萬、356.9萬、250.6萬，呈下降趨勢。

表4 2020年-2022年門診中成藥使用金額排名前十位的科室及中成藥基藥使用情況

3 討論

3.1 本院基藥使用未達(dá)到國家相關(guān)要求。京衛(wèi)藥械〔2019〕6號文件要求各級公立機構(gòu)優(yōu)先選用基本藥物并強化使用管理，使用金額要求三級綜合（含中醫(yī)）醫(yī)療機構(gòu)比例達(dá)到25%以上，二級綜合（含中醫(yī)）醫(yī)療機構(gòu)比例應(yīng)達(dá)到30%以上，本院基藥使用金額占比連續(xù)三年下降，從30.3%下降至23.9%；中成藥使用金額占比總金額60%左右，基藥中成藥使用金額只占基藥使用總金額46%左右。造成基藥使用不達(dá)標(biāo)有以下原因：①基藥管理粗放，對各科室基藥使用未有指標(biāo)化管理和考核。②本院為中醫(yī)院，中成藥使用金額占比較大，但中成藥基藥的品種配備不能滿足臨床需求，以及相比基藥，其他同類藥品也具價格優(yōu)勢。③中成藥品種結(jié)構(gòu)影響，諸如骨傷科基藥有6種，但骨傷科中成藥品種有40種。④不合理用藥。諸如安腦丸2020年使用DDDs排名第8位，安腦丸分類在內(nèi)科用開竅劑中，說明書適應(yīng)證是清熱解毒、醒腦安神、豁痰開竅、鎮(zhèn)驚息風(fēng)，用于高熱神昏、煩躁譫語、抽搐驚厥、中風(fēng)竅閉，頭痛眩暈、高血壓、腦中風(fēng)見上述證候者，臨床診斷頭痛、高血壓、眩暈即不合理使用該品種，醫(yī)院在2021年2月對該品種進(jìn)行了點評及通報處罰，隨即出臺的2021年北京市醫(yī)保目錄中安腦丸限高熱神昏急救搶救用。

隨著2023新版的國家基藥目錄即將出臺，我院探索建立鼓勵基藥使用的長效機制，對現(xiàn)有藥品目錄進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化，將基藥品種和金額的使用納入科室績效考核；加強基藥處方點評，促進(jìn)合理使用；鼓勵同類藥品藥物經(jīng)濟學(xué)研究；跟蹤研究基藥的價格調(diào)整以及供應(yīng)保障情況，動態(tài)監(jiān)測基藥使用情況。

3.2 本院中成藥品種結(jié)構(gòu)需要優(yōu)化，但基藥品種調(diào)整存在難點。我院《國家基藥目錄（2018版）》中內(nèi)、外、婦、兒等各類別藥物品種皆有分布，但分布不均衡。內(nèi)科中的止血劑、眼科中的清熱劑、耳鼻喉科的耳病、婦科中的清熱劑等11個功能分類品種無分布。尤其是兒科6個功能分類中，只有一個有品種，而內(nèi)科清熱劑、祛瘀劑、祛濕劑品種數(shù)均超過國家基藥品種數(shù)的50%，尤其是祛濕劑達(dá)到了67%。實際中成藥基藥品種結(jié)構(gòu)優(yōu)化存在一些難點。

①基藥、藥典、醫(yī)保中成藥分類不同，不統(tǒng)一分類國家級藥物指導(dǎo)目錄，可能會造成使用或監(jiān)測中的一些困惑[4-5]。諸如北京市《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022版）》清熱劑分為清熱解毒劑、清熱瀉火劑、清臟腑熱劑，清熱鎮(zhèn)驚劑四類，清臟腑熱劑又分為清熱理肺劑、清肝解毒劑、清肝膽濕熱劑、清腸胃濕熱劑、清熱鎮(zhèn)驚劑五個亞類?；幹星鍩釀┓譃榍鍩釣a火、清熱解毒、清熱祛暑、清熱利濕、清臟腑熱劑五類?！端幍渑R床用藥須知（2020版）》清熱劑分為清熱瀉火、清熱解毒、清臟腑熱、解毒消癥四類?；幹星迮K腑熱劑有7個品種，在醫(yī)保目錄中雙黃連分類在解表藥辛涼解表類，連花清瘟和銀黃分類在清臟腑熱中清熱理肺劑類，茵梔黃是清肝膽濕熱劑類，復(fù)方黃連素、茵梔黃是清腸胃濕熱劑類，金芪降糖是扶正劑中益氣養(yǎng)陰劑，按照醫(yī)保分類，基藥無清肝解毒和清熱鎮(zhèn)驚品種，而醫(yī)保分類中的清肝解毒劑護(hù)肝片、五靈膠囊在基藥中分別分類在理氣劑疏肝解郁、疏肝健脾。

中成藥的分類有功效分類、病證分類、劑型分類等，各種分類方法各有優(yōu)缺點，按照功效分類符合中醫(yī)傳統(tǒng)理論，概念清楚，便于教學(xué)和臨床，但因西藥多以功效分類，因此便于與西藥接軌，但種類眾多的中成藥，尤其是現(xiàn)代新組方的中成藥由于其功效的多樣性而存在歸類的難題?；幍姆诸惏凑展πХ诸?，如護(hù)肝片分類在理氣藥中的疏肝解郁證型中，說明書中適應(yīng)證是疏肝理氣、健脾消食，具有降低轉(zhuǎn)氨酶作用，用于慢性肝炎及早期肝硬化。筆者認(rèn)為按照醫(yī)保分類，將其分在清肝解毒劑更符合其實際的臨床應(yīng)用情況；按照病證分類，中藥“異病同治、同病異治”，這種分類方法可能使得中成藥的使用范圍縮小，同時現(xiàn)在開發(fā)的新藥多以復(fù)合證型為主，造成單一證型無法涵蓋。筆者認(rèn)為醫(yī)保中中成藥的分類體現(xiàn)病位、病證、病性，結(jié)合病、證、功效方便臨床的選擇和使用。

②基藥中成藥未覆蓋某些疾病常見證型。諸如中醫(yī)臨床診斷不寐，這是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證，西醫(yī)臨床神經(jīng)衰弱、更年期綜合征、慢性消化不良常見該癥。中醫(yī)治療以補虛瀉實、調(diào)整臟腑陰陽為原則，實則瀉其余，虛則補其不足。臨床常見證型有肝火擾心證、痰熱擾心證、心脾兩虛證、心腎不交證、心膽氣虛證。基藥中只有補虛安神證型4種藥品，醫(yī)保目錄中，有養(yǎng)心安神、益氣養(yǎng)血安神、清肝安神、補腎安神、重鎮(zhèn)安神五種證型。辛涼解表藥（不包括兒科）在基藥中有7種，藥典中有49種，醫(yī)保目錄中有18種。

③基藥中成藥品種數(shù)少，獨家廠家品種數(shù)不少。2022年12月12日北京發(fā)布的《新冠病毒感染者用藥目錄》針對發(fā)熱、咽痛等6類中醫(yī)診斷癥狀推薦了67個中成藥品種，在2018版基藥中有31種?；幤贩N的可替代性以及某些價格不占優(yōu)勢，也是品種配置的難點。

4 思考

基本藥物制度的核心旨在“節(jié)省醫(yī)療費用，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)”，基本藥物與醫(yī)保藥物在政府“4+7”等以量換價的措施下，區(qū)別在哪里[6]？金花清感顆粒2018年即進(jìn)入國家基藥目錄，且價格在當(dāng)時解表藥中價格最高，如何破解醫(yī)療“減負(fù)”，尤其是中成藥，獨家品種、通用品種如何做循證學(xué)評價及藥物經(jīng)濟學(xué)研究[7]？相比于西藥的評價體系，中藥存在一些難點，中醫(yī)的辨證論治、治療的個體化要求或許對某個專家、某個共識和指南推薦的某個中成藥的使用存在差異。