欒國瑞 楊凱寧 孟德鴻 盧夢雅 尚祥 丁雙 盧曼 楊永暉

〔摘要〕 楊永暉教授診治膝骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)調(diào)“筋骨并重”“雜合以治”，總結(jié)多種針刀治法的優(yōu)缺點，基于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的生物力學(xué)特點，以改善髕股關(guān)節(jié)周圍力學(xué)平衡為目的，提出運(yùn)用“五點定位法”針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎，并配合神經(jīng)觸激術(shù)，更好調(diào)整下肢力線，改善患者癥狀，臨床療效顯著。

〔關(guān)鍵詞〕 針刀；膝骨關(guān)節(jié)炎；五點定位法；神經(jīng)觸激術(shù)；名醫(yī)經(jīng)驗；楊永暉

〔中圖分類號〕R246? ? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.01.020

YANG Yonghui's experience in treating knee osteoarthritis with

acupotomy combined with nerve stimulation

LUAN Guorui1， YANG Kaining2， MENG Dehong2， LU Mengya2， SHANG Xiang2，

DING Shuang2， LU Man2， YANG Yonghui3*

1. Anhui Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Hefei， Anhui 230031， China;

2. Anhui University of Chinese Medicine， Hefei， Anhui 230031， China; 3. The Second Hospital of Anhui

University of Chinese Medicine， Hefei， Anhui 230061， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Professor YANG Yonghui emphasizes "paying equal attention to the tendon and bone" and "combining different therapies" in the diagnosis and treatment of knee osteoarthritis （KOA）. He has summarized both the advantages and disadvantages of various acupotomy methods and proposed "five-point positioning method" to treat KOA based on the biomechanical characteristics of knee joint stability， aiming to improve the mechanical balance around the patellofemoral joint. Acupotomy combined with nerve stimulation can better adjust the lower limb force line and alleviate patients' symptoms， with significant clinical efficacy.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 acupotomy; knee osteoarthritis; five-point positioning method; nerve stimulation; famous physician's experience; YANG Yonghui

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種關(guān)節(jié)軟骨退變所致的骨關(guān)節(jié)病，伴有膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生是其特點，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，甚則關(guān)節(jié)腔形態(tài)發(fā)生變化[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示：全球約有2.5億KOA患者[2]，中國KOA的發(fā)病率約為8.1%[3]，本病發(fā)病率與年齡相關(guān)，60歲以上者發(fā)病率高達(dá)78.5%[4]。KOA最終致殘率高達(dá)53%[5]，西醫(yī)治療KOA常予以非甾體抗炎藥、氨基葡萄糖等藥物口服，或關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，嚴(yán)重者行人工關(guān)節(jié)置換[6]。中醫(yī)治療本病具有獨特優(yōu)勢，且治療方法多樣，其中針刀療法已經(jīng)成為治療KOA的重要措施[7]。

楊永暉教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，主任中醫(yī)師，安徽省第四屆江淮名醫(yī)，李業(yè)甫國醫(yī)大師學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承人，中華中醫(yī)藥學(xué)會針刀醫(yī)學(xué)分會副主任委員，中國針灸學(xué)會微創(chuàng)針刀專委會副主任委員，安徽省中醫(yī)藥學(xué)會針刀醫(yī)學(xué)專委會主任委員。楊教授從事針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床工作近30年，學(xué)驗具豐，形成了獨特的KOA診治思路，針刀治療KOA時強(qiáng)調(diào)“筋骨并重”“雜合以治”，首創(chuàng)“五點定位法”[8]，配合神經(jīng)觸激術(shù)，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨楊教授學(xué)習(xí)并診治疾病，現(xiàn)將其治療KOA經(jīng)驗介紹如下。

1 “筋骨并重”

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“筋”“骨”關(guān)系密切，兩者關(guān)系可以概括為“筋束骨，骨張筋”，楊教授認(rèn)為KOA的發(fā)生與“筋”“骨”均密切相關(guān)，其病機(jī)本質(zhì)是“筋結(jié)骨錯”?！敖睢迸c“骨”的關(guān)系是否正常決定骨關(guān)節(jié)的功能正常與否，骨是機(jī)體的支架，筋附著在骨上，共同來完成肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動，當(dāng)氣血不榮或不通則關(guān)節(jié)失去滋潤濡養(yǎng)、筋肉拘急攣縮，導(dǎo)致局部氣血瘀滯，不通則痛，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)的疼痛及活動功能受限[9]。膝關(guān)節(jié)軟骨的反復(fù)磨損可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨軟化、軟骨下骨硬化、軟骨下骨囊性變、關(guān)節(jié)周圍骨贅形成等病理改變，產(chǎn)生下肢應(yīng)力失衡，致使膝關(guān)節(jié)周圍軟組織韌性和彈性代償性改變，此為“骨”病及“筋”；而軟組織勞損可以引起肌肉及肌腱起止點的骨質(zhì)增生，加速軟骨磨損硬化，改變骨質(zhì)代謝，此為“筋”病及“骨”?！敖睢迸c“骨”相互影響，形成“筋結(jié)骨錯”，推進(jìn)了KOA的進(jìn)程。

因長時間負(fù)重或者行走等不良姿勢，累及膝周之筋長期處于收縮狀態(tài)，加之感受風(fēng)寒濕等外邪，在膝關(guān)節(jié)局部形成結(jié)筋病灶點，表現(xiàn)為“筋結(jié)”?！敖罱Y(jié)”形成后宜用解結(jié)之法治療，運(yùn)用針刀松解局部形成的“筋結(jié)”，使結(jié)筋病灶點松散，此謂“解筋”。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也?！薄肮清e”即“骨錯縫”，最早出現(xiàn)于清代《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中“若脊筋隴起，骨縫必錯”，是指骨關(guān)節(jié)的間隙或相對位置發(fā)生了細(xì)微變化，并引起疼痛及功能障礙等臨床癥狀。對于“骨錯”患者，則應(yīng)使用“正骨”手法，糾正小關(guān)節(jié)紊亂錯位，正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所言：“蓋骨離其位，必以手法端之，則不待曠日遲久，而骨縫即合?！币虼耍瑮罱淌趶?qiáng)調(diào)“筋骨并重”，采用針刀為主的方法來“解筋正骨”，最終使患者達(dá)到“筋骨平衡”。

2 “雜合以治”

“雜合以治”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，強(qiáng)調(diào)了因時、因地、因人制宜，結(jié)合使用多種不同的治療方法，使各得其所宜，最終達(dá)到病愈目的[10]。楊教授認(rèn)為，現(xiàn)代生活環(huán)境較古代不同，致病因素也有所改變，KOA病因病機(jī)屬性復(fù)雜，病變部位深淺不一，單一的治療方法有其局限性，不能適應(yīng)患者病情變化及轉(zhuǎn)歸，“雜合以治”治則符合現(xiàn)代臨床發(fā)展的需求。楊教授強(qiáng)調(diào)“雜合以治”不是將多種方法簡單的疊加使用，而是應(yīng)“各得其所宜”，要求醫(yī)者“得病之情”“知治之大體”，熟練掌握患者不同表現(xiàn)之病情、不同治療方法的優(yōu)缺點，選擇最佳的治法并綜合運(yùn)用各種治療手段，從而集各種治法的優(yōu)勢，以達(dá)到最佳療效。

楊教授立足“雜合以治”理念，結(jié)合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018版）》中階梯化分級治療策略[11]，提出以針刀為主的KOA分階段治療方案：初期和早期以針刀松解和神經(jīng)觸激術(shù)為主，且適用于KOA全階段的治療；中期可配合富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）治療、關(guān)節(jié)沖洗等方法；晚期選用骨減壓、針刀鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)等方法。以針刀為主的KOA分階段治療方案根據(jù)患者KOA不同程度進(jìn)行分期，根據(jù)分期選用不同治療方法，以針刀治療為主要切入點，使每個階段的患者均得到適合病情的綜合療法。

楊教授認(rèn)為“雜合以治”理念也應(yīng)包含“治未病”的思想，臨床疾病始于未病，未病則應(yīng)先防，對KOA的預(yù)防，強(qiáng)調(diào)身心并調(diào)，注意飲食起居有常，防止膝部受涼，減少膝關(guān)節(jié)勞損，慎節(jié)房事，勤于鍛煉，做到早期有效保護(hù)膝關(guān)節(jié)，延緩膝關(guān)節(jié)退變。既病之后利用疾病的傳變規(guī)律將治療和功能鍛煉相結(jié)合來防變，強(qiáng)調(diào)盡早進(jìn)行診治，防止病情進(jìn)一步加重。瘥后主要任務(wù)是防止復(fù)發(fā)，強(qiáng)調(diào)“治養(yǎng)結(jié)合”，繼續(xù)治療的同時應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

3 重視髕股關(guān)節(jié)，首創(chuàng)“五點定位法”

髕股關(guān)節(jié)是膝關(guān)節(jié)的一部分，在KOA中，髕股關(guān)節(jié)是最常累及的關(guān)節(jié)，也是最早出現(xiàn)臨床癥狀的關(guān)節(jié)[12]。約67% KOA患者表現(xiàn)為單純髕股關(guān)節(jié)炎[13]，髕股關(guān)節(jié)炎（patellofemoral osteoarthritis，PFOA）是KOA的一種亞型，發(fā)病率高，在60歲以上的人群中男性和女性的發(fā)生率分別為32%和36%[14]。髕骨是人體最大的籽骨，外形呈扁栗狀，前表面粗糙被股四頭肌肌腱所覆蓋，后表面光滑被軟骨所覆蓋，上緣寬闊肥厚為髕底并有股四頭肌肌腱附著，下端髕尖有髕韌帶附著并止于脛骨結(jié)節(jié)，起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、增加膝旋轉(zhuǎn)度、傳遞股四頭肌肌力、提高股四頭肌效應(yīng)等作用[15]。

現(xiàn)代研究表明，髕股關(guān)節(jié)尤其是髕骨周圍的生物力學(xué)異常是導(dǎo)致PFOA發(fā)生的主要原因之一，而與髕骨相關(guān)的肌肉、韌帶等軟組織是維持髕股關(guān)節(jié)力學(xué)平衡的關(guān)鍵因素[16]。髕骨、股骨髁的幾何形狀決定了髕骨具有一定的穩(wěn)定性，而髕骨穩(wěn)定性維持主要依靠髕周靜力平衡系統(tǒng)和動力平衡系統(tǒng)，其中靜力平衡系統(tǒng)主要指髕骨周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱及筋膜等組織，動力平衡系統(tǒng)主要依靠股四頭肌[17]。在髕骨的靜力平衡系統(tǒng)中起到關(guān)鍵作用的是髕骨周圍的韌帶，下方髕韌帶連接髕尖與脛骨結(jié)節(jié)限制髕骨上移，內(nèi)緣的髕骨內(nèi)側(cè)支持帶限制髕骨外移，外緣的髕外側(cè)支持帶主要限制髕骨內(nèi)移，股四頭肌肌腱傳遞肌力使髕骨牢牢地緊貼股骨。髕骨的動力平衡系統(tǒng)主要靠股四頭肌來維持，其中股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌尤為重要，兩者協(xié)同工作，維持髕骨在運(yùn)動中的正常位置[18]。在KOA發(fā)病過程中，由于下肢肌肉等軟組織力量失衡，導(dǎo)致髕骨位置或運(yùn)動軌跡改變，使髕骨周圍所受力發(fā)生改變，髕股關(guān)節(jié)受力增加，軟骨退變嚴(yán)重，出現(xiàn)疼痛等臨床癥狀[19]。因此，應(yīng)重視髕股關(guān)節(jié)，治療時注重調(diào)整髕股關(guān)節(jié)周圍力學(xué)平衡。

楊教授總結(jié)多種針刀治法的優(yōu)缺點，基于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的生物力學(xué)特點，以改善髕股關(guān)節(jié)周圍力學(xué)平衡為目的，提出運(yùn)用“五點定位法”針刀治療KOA?！拔妩c定位法”定點方法（見圖1）：患者仰臥在治療臺上，雙下肢伸直，術(shù)者位于患側(cè)，右膝病變用左手定點，反之則用右手定點；術(shù)者手掌盡量張開，五指尖向上，指間關(guān)節(jié)半屈曲，將大小魚際交匯處覆蓋在髕骨的下端，此時五指尖下方即是針刀進(jìn)針點；拇指下方進(jìn)針點對應(yīng)的是鵝足部位，食指下方進(jìn)針點對應(yīng)的是股內(nèi)側(cè)肌的腹部，中指下方進(jìn)針點對應(yīng)的是股直肌的肌腱中部，環(huán)指下方進(jìn)針點對應(yīng)的是股外側(cè)肌的腹部，小指下方進(jìn)針點對應(yīng)的是髂脛束脛骨附著點。針刀治療時囑患者仰臥在治療臺上，雙下肢伸直，暴露患側(cè)下肢，“五點定位法”定點后用醫(yī)用無菌記號筆標(biāo)記進(jìn)針點，治療部位皮膚用聚維酮碘消毒兩次。術(shù)者位于患側(cè)，戴無菌手套，持一次性無菌針刀（江西老宗醫(yī)醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.6 mm×50 mm），刀口線與局部軟組織走行方向平行，針體與皮膚垂直，按“定點、定向、加壓分離、刺入”四步進(jìn)針法，緩慢推針達(dá)骨面，縱疏橫剝2～3刀，依次治療以上五點。術(shù)畢壓迫止血1 min后無菌貼片貼敷，囑患者24 h內(nèi)保持針眼干燥，注意休息，減少站立及行走時間，1周后復(fù)診。

傳統(tǒng)針刀治療KOA定位選擇多在關(guān)節(jié)周圍，有的治療點需要刺入關(guān)節(jié)腔，可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔感染、游離碎片的形成、繼發(fā)急性滑膜炎等問題，加重患者癥狀。與經(jīng)典定位法相比，運(yùn)用“五點定位法”進(jìn)行針刀操作，選點均遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)腔，針刀操作時不會侵入關(guān)節(jié)腔，不會發(fā)生膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染以及關(guān)節(jié)面的破壞，因此，也無須預(yù)防性使用抗生素，降低了嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率，安全性大大提高。同時，“五點定位法”能夠在膝關(guān)節(jié)周圍迅速定位，操作簡便，患者痛苦少，更易于接受，療效肯定。

4 神經(jīng)觸激術(shù)

脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配的小腿肌群對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)態(tài)及下肢力線至關(guān)重要，而隱神經(jīng)是股神經(jīng)的終末支，主要分支分布于髕骨下方、小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。已有研究表明，隱神經(jīng)阻滯可用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛[20]。楊教授在針刀治療KOA時，常借助肌骨超聲儀器，在超聲引導(dǎo)下給予患者神經(jīng)觸激術(shù)，其理論依據(jù)是通過針刀神經(jīng)觸激，激發(fā)神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)敏化狀態(tài)，對神經(jīng)功能進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，改善局部血液循環(huán)，使神經(jīng)周圍血管擴(kuò)張，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，起到鎮(zhèn)痛效果[21]；同時，在超聲引導(dǎo)下治療也能增加針刀操作的準(zhǔn)確性，避免對正常組織的損傷。楊教授認(rèn)為，神經(jīng)對于肌肉調(diào)節(jié)作用是至關(guān)重要的，神經(jīng)通過支配相應(yīng)的肌肉，來完成身體的各項運(yùn)動，并保持姿勢，維持一定的肌肉張力。針刀聯(lián)合神經(jīng)觸激術(shù)則是在針刀治療的基礎(chǔ)上通過針刀刺激神經(jīng)，引起神經(jīng)的應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到調(diào)節(jié)肌肉張力、鎮(zhèn)痛的效果，同時還具有傳統(tǒng)針刺治療疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血止痛的功效，與針刺治療相比較，針刀的觸激產(chǎn)生的酸脹感維持時間更長，療效顯著[22]。

4.1? 脛神經(jīng)觸激術(shù)

患者俯臥在治療臺上，雙下肢伸直，暴露患側(cè)下肢，治療部位皮膚消毒。術(shù)者位于患側(cè)，超聲探頭涂無菌耦合劑，放置在腘窩處約委中穴位置，掃查切面與下肢長軸垂直。超聲圖像中辨別出脛神經(jīng)后，使用一次性無菌針刀（江西老宗醫(yī)醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.3 mm×50 mm），按“定點、定向、加壓分離、刺入”四步進(jìn)針法，當(dāng)針刀尖部到達(dá)脛神經(jīng)處，輕輕觸激脛神經(jīng)3～5次，以患者有竄麻感放射至足底為度。

4.2? 腓總神經(jīng)觸激術(shù)

患者體位、局部皮膚消毒同脛神經(jīng)觸激術(shù)。術(shù)者位于患側(cè)，超聲探頭涂無菌耦合劑，放置在腘窩外側(cè)約委陽穴位置，掃查切面與下肢長軸垂直。超聲圖像中辨別出腓總神經(jīng)后，刀具、進(jìn)針法同脛神經(jīng)觸激術(shù)，當(dāng)針刀尖部到達(dá)腓總神經(jīng)處，輕輕觸激腓總神經(jīng)3～5次，以患者有竄麻感放射至足背為度。

4.3? 隱神經(jīng)觸激術(shù)

患者仰臥在治療臺上，雙下肢伸直，暴露患側(cè)下肢，治療部位皮膚消毒。術(shù)者位于患側(cè)，超聲探頭涂無菌耦合劑，放置在大腿遠(yuǎn)端內(nèi)下方處，掃查切面與下肢長軸垂直。超聲圖像中辨別出隱神經(jīng)后，刀具、進(jìn)針法同脛神經(jīng)觸激術(shù)，當(dāng)針刀尖部到達(dá)隱神經(jīng)處，輕輕觸激隱神經(jīng)3～5次，以患者有竄麻感放射至小腿內(nèi)側(cè)及足內(nèi)側(cè)為度。

5 驗案舉隅

患者張某，女，59歲，2022年8月2日首診。主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛6月余?，F(xiàn)病史：6個月前長時間行走后出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，未予重視，逐漸出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，偶有彈響，未正規(guī)診療，自行膏藥外敷未見明顯緩解，現(xiàn)患者左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，上樓及爬坡時加重，休息可稍減輕。查體：左膝關(guān)節(jié)稍腫脹，局部皮膚顏色正常，皮溫稍高，左側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍廣泛壓痛，以內(nèi)膝眼、外膝眼為重，左膝關(guān)節(jié)活動度尚可，浮髕試驗（+），抽屜試驗（-），髕骨研磨試驗（+），舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：左膝MRI平掃（2022-07-21，安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）示“左側(cè)髕骨輕度軟化，內(nèi)側(cè)半月板后角及外側(cè)半月板前后角退變，關(guān)節(jié)腔及髕上囊少量積液，髕前脂肪間隙輕度水腫，請結(jié)合臨床”。西醫(yī)診斷：左膝KOA；中醫(yī)診斷：膝痹（肝腎虧虛證）。治療：首先，囑患者俯臥在診療床上，在超聲引導(dǎo)下于腘窩處行脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)觸激治療；然后，囑患者改仰臥位，于大腿內(nèi)下方行超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)觸激治療，然后利用“五點定位法”進(jìn)行針刀進(jìn)針點定位，予以針刀治療1次，術(shù)畢無菌貼片貼敷，囑患者24 h內(nèi)保持針眼干燥，注意休息，減少站立及行走時間，1周后復(fù)診。

2022年8月9日復(fù)診，訴左膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，但不耐下地久行，查體未見左膝腫脹，局部皮溫不高，左側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍壓痛不明顯，再次予以超聲引導(dǎo)下神經(jīng)觸激術(shù)及針刀治療，方法及注意事項同前，囑如有不適及時就診。后患者未再次就診，3個月后電話隨訪患者，患者訴未見左膝疼痛復(fù)發(fā)，上下樓均不受影響。

按：患者行走后勞累損傷，導(dǎo)致“筋骨失衡”，形成“骨痹”，表現(xiàn)為左膝疼痛、腫脹，因為是KOA早期，暫無關(guān)節(jié)活動受限。治療上運(yùn)用“五點定位法”進(jìn)行針刀治療，配合神經(jīng)觸激術(shù)調(diào)節(jié)肌肉張力、鎮(zhèn)痛，結(jié)合功能鍛煉，故療效甚好。

6 結(jié)語

綜上所述，楊教授認(rèn)為KOA病機(jī)本質(zhì)是“筋結(jié)骨錯”，治療時強(qiáng)調(diào)“筋骨并重”，采用針刀為主的方法來“解筋正骨”，并結(jié)合神經(jīng)觸激術(shù)等“雜合以治”。針刀治療采用“五點定位法”，定位迅速，操作簡便，治療點遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)腔，極大地避免了膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染以及關(guān)節(jié)面的破壞，改善髕股關(guān)節(jié)周圍力學(xué)平衡，神經(jīng)觸激術(shù)改善神經(jīng)對于肌肉調(diào)節(jié)作用，兩者配合能夠松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、降低骨內(nèi)壓、調(diào)整下肢力線、改善疼痛癥狀，最終使患者達(dá)到“筋骨平衡”，臨床療效顯著。

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