張 濤 朱 琳

冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)是一種常見的心血管疾病,其主要病因是冠狀動脈狹窄或堵塞,導致心肌缺血缺氧,并伴有很多精神和心臟問題,如心力衰竭、心律失常、冠狀動脈狹窄、心房顫動等。2型糖尿病(Type 2 Diabetes,T2D)也是一種常見的代謝性疾病,其主要病因是胰島素抵抗和胰島素分泌不足,導致血糖升高,許多研究結(jié)果表明,糖尿病患者多有血糖、血脂代謝紊亂的情況,諸如高甘油三酯血癥或高膽固醇血癥,這些原因?qū)е骂净继悄虿『喜⒐谛牟『蟮幕颊甙l(fā)生累積效應,最終加重了動脈粥樣硬化的病情[1]。中醫(yī)對冠心病合并2型糖尿病的稱呼并沒有明確的表述,但對糖尿病和冠心病的討論比較豐富,并被歸類為“消渴、胸痛、真心痛”[2]。在中醫(yī)古代理論的基礎(chǔ)上,現(xiàn)代醫(yī)家以古老的中醫(yī)理論為基礎(chǔ),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究和臨床經(jīng)驗,總結(jié)出諸如糖心病、消心病、消渴胸痹等病名[3],并且對此病的病因病機也有了更深刻的認識,總結(jié)為先天稟賦不足,后天飲食不節(jié),情志、勞逸失調(diào)為主要病因,加之外邪浸淫,血瘀、痰濕是共同的病理產(chǎn)物,這些因素加快了疾病的發(fā)生發(fā)展[4]。

導師朱琳主任系蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科科主任、副主任醫(yī)師,從事中醫(yī)治療心血管疾患已有20余載,現(xiàn)為全國名老中醫(yī)藥專家鄭梅生主任學術(shù)經(jīng)驗繼承人及其傳承工作室繼承人,有著豐富的臨床診療經(jīng)驗,吾有幸跟師學習,受益匪淺。筆者分析導師朱琳主任診療經(jīng)驗,著重從“腎為先天之本”角度辨證論治冠心病合并2型糖尿病的經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)從腎主藏精入手,酌加通利之品,多能取得效果,現(xiàn)總結(jié)相關(guān)臨證經(jīng)驗,并附醫(yī)案1則,與同道分享。

1 病因病機

朱琳導師認為,胸痹合并消渴的病因,關(guān)鍵在腎。腎為先天之本,蘊涵元精,胸痹合并消渴有著共同的病因病機,特別對于年老腎虛,又或先天不足,腎精虧虛者。兩者合病,不離于腎,同時也要注重血瘀、痰濁等致病因素的存在。

1.1 年高腎虛《素問·上古天真論》中指出:“男子……五八,腎氣衰……八八天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極”“女子……七七任脈虛……故形壞而無子也”?！端貑栮庩枒蟠笳摗吩?“人年四十,陰氣自半,起居衰矣”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“丈夫……五八,腎氣衰,發(fā)墜齒稿;六八陽氣衰竭于上”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“年四十,而陰氣自半也……年六十,陰痿,氣大衰”。年過半百,腎氣漸損,腎陽不足無以鼓動五臟陽氣,從而致心氣無源或心陽不振,心失所養(yǎng),營血虧虛,脈道不通,血液運行受阻,心脈痹阻而發(fā)胸痛。腎陰匱乏則不能滋潤五臟之陰,腎水不能上濟于心,則陰液耗傷,心脈失養(yǎng)而運行阻滯,心脈阻滯而發(fā)生此病。流行病學統(tǒng)計表明,2型糖尿病的患者多發(fā)生在40歲以上的人群,人體腎氣始衰,加上不健康生活習慣,腎精受損,陰虛火旺,上灼肺胃,最終導致肺燥、胃熱、腎虛,多飲、多尿、多食等“三多”癥狀出現(xiàn),引發(fā)消渴[5]。如張景岳[6]指出“若由真水不足,則系屬陰虛,無論上、中、下三消,宜急治腎,必使腎氣漸充,精力漸復,則病自愈”。綜上所述,年高所致的胸痹合并消渴,當以補腎為主。

1.2 腎精不足腎精虧虛者多有胸痛癥狀,如《景岳全書·脅痛》曰:“腎虛贏怯之人,胸膈間多隱隱痛,此腎虛不能約氣,氣虛不能生血之故”。此為腎中精氣虧虛日久,不能濡養(yǎng)于心,心氣不足,無力行血,心血阻滯,胸痹發(fā)?！锻馀_秘要·消渴消中》曰:“腎氣虛耗故也,下焦生熱,熱則腎燥,腎燥則渴”?？梢娦乇院喜⑾视泄餐牟∫颉⑼晁卦凇度摗分赋?“消渴者上實而下虛冷,下寒故小便多出。本因下部腎水虛而不能制上焦心火”“水者,人之本命之元,不可使之衰弱,根本不固,則枝葉不茂,元氣不固,則形體不榮”。腎之真陰,為一身陰液之根本,“五臟之陰非此不能滋”,故腎陰虛為陰津虧損之根本,腎陰不足,無以致心陽,上灼津液而致竭,從而形成水因火烈而益干,火因水竭而益烈,傷精耗液,精血虧虛,日久成瘀,引發(fā)此病[7]。同時,在臨床中也會出現(xiàn)陰津愈損,燥熱愈甚;燥熱愈甚,則更加損耗陰津。消渴病日久,未能控制,則陰損及陽,常見陰陽俱虛諸證,病機的關(guān)鍵更在于腎。

1.3 腎虛致瘀《醫(yī)林改錯》中有言:“元氣既虛,必不達于血管,血管無氣,必停留而為瘀”。這里提出了“腎虛致瘀”,腎虛者心氣虛,致心氣無力行血,血瘀于脈管,脈道不利,聚而成瘀?！堆C論·發(fā)渴》曰:“瘀血發(fā)渴者,以津液之生,其根出于腎水……有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不能隨氣上布”。瘀血、痰濁是胸痹合并消渴的重要環(huán)節(jié),且消渴常因氣血虧虛導致營衛(wèi)不和,氣血運行不暢[3]。

1.4 腎虛致寒凝腎為一身陽氣之根本,元陽所在,元陽溫煦心陽,如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“寒氣積于心中而不濕,不瀉則溫氣去,寒獨留則血凝泣,凝則脈不通”。腎陽不足,則心陽不足,日久心腎陽氣俱虛,機體再遇寒邪侵襲,致陰寒內(nèi)生,寒氣凝結(jié),筋脈拘急,發(fā)為胸痹。而腎陽虛在消渴病中不會單獨出現(xiàn),因為中醫(yī)學認為糖尿病的基本病機是陰虛為本,陰虛日久而陰損及陽,所以往往是以陰陽兩虛證出現(xiàn)[8]。

1.5 腎虛致氣滯腎主納氣,為全身氣之根,腎虛影響肺的宣發(fā)肅降功能,導致水液輸布、排泄異常,并且腎虛氣化失職也可引起水液代謝困難,水液無以運行,聚濕成痰,阻滯氣機,氣機運行不暢而致氣滯,氣滯血瘀,胸痹而發(fā)。清代張錫純提出了氣虛論,言:“消渴之證,多由于元氣不升”“胸中大氣下陷”。指出腎氣虛無以溫煦、滋潤各個臟腑,臟腑功能受限,氣機運行受阻,乃成氣滯,可以看出腎虛致氣滯是消渴的病機。

1.6 腎虛致痰濁痰濁的產(chǎn)生,與肺脾腎密切相關(guān),趙獻可言:“痰之患有因腎虛水泛為痰者”,指出痰濁生成以腎為關(guān)鍵,腎陽虛導致脾臟失溫,脾的運化功能無法正常發(fā)揮,水濕內(nèi)聚,痰濁內(nèi)生,阻滯心脈,致胸痛。消渴中,腎陰虛為主,陰虛燥熱,煉液為痰,痰停胸中,胸陽不振而發(fā)胸痹,如張景岳言:“腎主水,水泛亦為痰……痰之本無不在腎”。

2 治則治法

《景岳全書·傳忠錄》中言:“五臟之陽氣非此不能發(fā),五臟之陰氣非此不能滋”。腎為先天之本,蘊涵元陰元陽,導師朱琳認為,基于腎主藏精理論,從腎論治有充分的理論依據(jù),補腎填精的同時,可通過臨床辨證加減一些溫陽行氣、活血化瘀之品以治標。吾師對于腎氣陰兩虛證的患者,選擇生脈散合左歸丸加減,不僅注意氣陰虧虛的癥狀,更注重了腎為水火之宅的五臟屬性,腎陰虧損,日久傷陽,陰陽俱虛,輔以溫補腎陽之品,共奏“陽中求陰”之效,張景岳有言:“善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭”。

生脈散出自張元素的《醫(yī)學啟源》,“人參之甘補氣,麥門冬苦寒瀉熱,補水之源,五味子之酸,清肅燥金,名曰生脈散”,一補一潤一斂,為益氣養(yǎng)陰之主方,配以左歸丸,滋補腎陰,方中鹿角膠、菟絲子等則有陽中求陰之意。此法現(xiàn)代醫(yī)家也有運用,療效顯著。如通過數(shù)據(jù)分析張明雪教授285首處方中,治療此病時以益氣養(yǎng)陰為核心,佐以化痰宣痹、清熱利濕、斂澀止遺、升陽舉陷之法[9]。齊賀彬[10]認為消渴日久氣陰兩傷,陰虛內(nèi)熱,瘀血阻絡是其發(fā)病的主要機制。高瑩[11]以益氣養(yǎng)陰為原則治療62例患者,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療對改善血液黏稠度、改善心功能均可取得良好的療效。羅小星等[12]在對344例2型糖尿病患者無癥狀性心肌缺血(SMl)中醫(yī)辨證分型研究發(fā)現(xiàn),以氣陰兩虛為主型。陸一玲[13]使用生脈散湯劑治療100例冠心病合并2型糖尿病患者,發(fā)現(xiàn)試驗組獲得更好的臨床療效。此外,柯爽等[14]認為瘀血貫穿此病始終,在本證上使用生脈散合血府逐瘀湯加減,在療效上每每獲益。血府逐瘀湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》,具有行氣活血、通絡止痛的療效,是治療冠心病的經(jīng)典方劑[15]。現(xiàn)代研究表明,糖尿病患者自身代謝紊亂及凝血因子異常、血小板功能亢進,將加快冠心病的進展,導致動脈管腔的閉塞[16,17]。

綜上分析,胸痹合并消渴,兩者的共同病機主要為腎陰虛,腎陰無以滋潤心陽,陰虛內(nèi)熱,傷精耗液,形成瘀血,瘀阻心脈,氣機阻滯,津液失于輸布,而發(fā)此病。吾師查閱眾醫(yī)家治療此病的醫(yī)案,結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗,認為在辨證論治此病的基礎(chǔ)上,應當秉持補腎滋陰、益氣活血的原則。

3 朱琳主任治療胸痹合并消渴驗案

包某,男,68歲。2021年10月8日于蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科就診。主訴:間斷性胸悶1年余,加重伴口干、多飲半年。患者1年余前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶,持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解,與活動量明顯相關(guān),活動耐力尚可,患者未予重視,近半年來癥狀加重,常于活動后發(fā)作,伴口干、多飲,2021年10月6日于社區(qū)醫(yī)院指測空腹血糖14.75 mmol/L,否認“高血壓病、冠心病”病史。患者本次于安徽中醫(yī)藥大學附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科就診,自訴時有口干、多飲,偶有視物模糊、乏力,平素無明顯胸痛,無頭暈頭痛,雙下肢無水腫,盜汗,腰膝不利,飲食尚可,睡眠較差,大便正常,小便頻數(shù),尿渾濁。查體:血壓(BP):135/89 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),神清,精神一般,頸軟,無抵抗,心肺無異常,心率:70次/分,律齊,舌干紅少苔,舌下脈絡紫暗,脈弦細數(shù)。輔助檢查:尿常規(guī):葡萄糖4+。血糖:6.8 mmol/L,糖化血紅蛋白:12.2%,總糖化血紅蛋白:14.31%。心電圖:竇性心律,ST-T輕度異常。心肌酶未見明顯異常?？偰懝檀?7.08 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇:5.35 mmol/L。頸部血管超聲:雙側(cè)頸動脈內(nèi)-中膜增厚伴左側(cè)頸總動脈斑塊形成。冠狀動脈CTA:左前降支(LAD)近端管壁局限性非鈣化斑塊,管腔輕度狹窄;中段管壁節(jié)段性混合斑塊,管腔重度狹窄。西醫(yī)診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,2型糖尿病,高脂血癥。中醫(yī)診斷:胸痹心痛(腎氣陰兩虛夾瘀證),治法:滋陰補腎、益氣活血。處方:黃芪10 g,麥冬10 g,五味子10 g,熟地黃15 g,山藥12 g,枸杞子12 g,山萸肉12 g,川牛膝9 g,菟絲子12 g,當歸9 g,川芎4 g,桔梗4 g,枳殼6 g,紅花5 g,丹參10 g。共14劑,水煎取汁,分早晚2次服。同時服阿托伐他汀鈣片20 mg,1次/d(每晚1次);單硝酸異山梨酯片20 mg,2次/d;阿司匹林腸溶片0.1 g,1次/d;鹽酸二甲雙胍片0.5 g,2次/d;達格列凈片5 mg,1次/d。

2021年10月25日二診:患者已出院,門診復診,訴胸悶癥狀較前改善,口干、多飲、乏力癥狀好轉(zhuǎn),門診測空腹血糖5.8mmol/L,患者訴近期大便稀,小便頻數(shù),睡眠較差。因患者部分癥狀改善,因此調(diào)整方藥和劑量,具體如下:黃芪10 g,麥冬10 g,五味子10 g,熟地黃10 g,山藥12 g,川牛膝9 g,菟絲子15 g,當歸9 g,川芎4 g,枳殼6 g,紅花5 g,丹參10 g,茯神10 g,遠志10 g,共14劑,水煎取汁,分早晚2次服。囑患者西藥繼服,半年后復診。

5月14日三診:患者來門診復診,主訴無特殊不適,門診查低密度脂蛋白膽固醇:4.2 mmol/L,血糖正常,心電圖未見明顯異常,頸部血管示左側(cè)頸動脈硬斑形成。囑患者西藥繼服,門診隨訪。

按語:此案患者為老年男性,年老腎虛,臟腑失養(yǎng)。中醫(yī)認為,腎主精,蘊涵先天之精,滋潤溫煦各臟腑,腎虛日久,最終導致臟腑衰敗。此案中,患者胸悶不舒,氣機不暢,氣虛乏力,舌質(zhì)干紅,盜汗,脈弦細數(shù),夜間加重,此為陰虛內(nèi)熱,加之患者腰膝不利,小便頻數(shù),渾濁,為腎氣陰兩虛之證,陰虛日久,瘀血已行,方用生脈散補益氣陰,配以左歸丸加減,佐血府逐瘀湯行氣活血。方中改人參為黃芪,取其行氣通痹之效,熟地黃、山藥、枸杞子滋補腎陰,益精髓,補真陰不足;菟絲子、沙苑子補腎助陽,配入補陰方中,起到“陽中求陰”之義,紅花、丹參活血祛瘀,川芎行氣活血,配以牛膝引血下行,桔梗、枳殼,一升一降,寬胸行氣,以暢氣機。后患者大便稀,睡眠一般,加用補益心腎、安神益智之品,減少補陰藥的用量。

4 結(jié)語

冠心病合并2型糖尿病的患者,是臨床上的常見病種之一,目前西醫(yī)在改善患者癥狀方面的處理比較局限,常通過控制原發(fā)病來治療,如控制血糖、血脂水平等,但患者癥狀改善并不明顯。中醫(yī)在此方面有其優(yōu)勢,吾師朱琳主任在運用中醫(yī)辨證論治后,結(jié)合多年臨床治療經(jīng)驗,針對不同人群,不同證型,靈活運用中醫(yī)藥治療此病,每每取得良好的效果,患者受益較大。