林佳微 李瑞麗 傅金英△

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》[1]第一段中:“婦人之病,因虛、積冷、結氣,為諸經(jīng)水斷絕,至有歷年,血寒積結,胞門寒傷,經(jīng)絡凝堅”,是對婦科雜病的病機概括,為經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等疾病辨治提供了臨床思路及方法。

1 虛 積冷 結氣與婦科疾病的關系

婦人特殊體質(zhì)特點容易引起“虛、積冷、結氣”,與婦科疾病的發(fā)生甚為密切。虛指的是氣血虛少,抗病能力差;積冷為寒氣積聚,寒邪于內(nèi),經(jīng)久不散;結氣則多因情志不暢而引起的氣血郁結。清代尤怡[2]認為,虛、積冷,結氣是婦科病的主要病因,并提出了應當:“血脈充悅,地道溫和,生氣條達”。清代高學山[3]指出,虛則積冷,虛則滯結,冷則寒結,故結氣,同時也提出了虛者氣不運血,冷者氣不溫血,結者氣不行血之理論。國醫(yī)大師李今庸[4]對此的見解為腎水寒而肝木不榮,血液寒滯而不通導致郁結于內(nèi),寒襲胞宮,氣滯血凝,故經(jīng)絡凝堅?，F(xiàn)代有醫(yī)家指出,氣血虧虛,寒氣凝滯不通,氣機不暢而結氣,可導致月經(jīng)失調(diào)或月經(jīng)斷絕,血寒之氣郁滯胞宮日久,難以治愈[5]。

1.1 虛婦人先天不足、后天失養(yǎng)、或于經(jīng)、孕、胎、乳中數(shù)度耗氣傷血,均可形成虛證。

1.1.1 腎虛腎主生殖及發(fā)育,腎氣盛,天癸至。胞宮系于腎,胞宮的藏瀉作用有賴于腎陽的維持。腎是沖任之本,腎氣盛,任通沖盛,子宮滿盈,月經(jīng)以時下。腎藏精,精化血,而血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎;血生精,精血同源,兩者相互資生并依存。氣屬陽而血屬陰,血的運行有賴于陽氣的溫運。月經(jīng)的生理有賴于腎和血的主導。腎虛可分腎陽虛、腎陰虛與腎氣虛。腎虛則沖任易于失養(yǎng),沖任失養(yǎng)則月經(jīng)不調(diào)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“邪之所湊,其氣必虛”,腎陽虛,命門火衰而沖任虛寒,胞宮失于溫煦,復外感寒邪,導致寒凝血瘀,引發(fā)痛經(jīng)、閉經(jīng)等疾病。腎陰虛,水不涵木,肝陽上擾,肝失所養(yǎng)而疏泄失司,容易為情志所傷,肝氣郁滯,血液運行不暢,沖任失調(diào),故月經(jīng)先期、崩漏等;肝腎同源,腎藏精,肝藏血,精血同源而互生,肝腎虧虛,精血不足,沖任血虛,導致月經(jīng)后期等。此外,腎氣虛,精不生血,沖任血海虧虛也可導致閉經(jīng)、月經(jīng)過少或經(jīng)水早斷等疾病。

1.1.2 脾虛脾主運化,為氣血生化之源,是后天之本。脾主中氣,統(tǒng)攝血液,固攝胞宮。素體脾虛、飲食失宜、勞倦過度、肝郁脾虛,健運失常引起的脾虛血少將會引起閉經(jīng)、月經(jīng)后期或過少等婦科疾病;脾氣運化失司,水谷精微無以上輸,化濕且流注下焦形成帶下病;脾氣虛弱,中氣不足,統(tǒng)攝失權,則導致月經(jīng)過多、崩漏、胎漏、陰挺等。脾虛下陷,則見月經(jīng)過多、崩漏、陰挺等。李東垣提出:“百病皆由脾胃衰而生也”。因此,脾氣旺盛,氣血充盈,血盛而自然月經(jīng)調(diào)順。

1.1.3 氣血虛弱婦人以血為本,氣血是化生月經(jīng)的基礎物質(zhì),女子一生中經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的過程以血為本又耗血,若出現(xiàn)月經(jīng)過多、崩漏、產(chǎn)后大出血等耗血過多的情況,機體將會處在血虛的狀態(tài),血虛則沖任血海匱乏,則引起婦科疾病。氣為血之帥,血為氣之母,兩者互為影響。明代張景岳指出:“氣血不虛則不滯”。氣虛無以攝血運血,血虛則無以濡養(yǎng)沖任?！督饏T要略》中就記載了新產(chǎn)后亡血傷津,氣血虧虛而外邪侵襲致病之論述。

1.2 積冷外寒內(nèi)侵日久,機體陽氣虛弱引起機體內(nèi)寒,形成積冷。《女科百問·卷上》曰:“婦人者,眾陰之所聚,常與濕居”。婦人素體陽氣虛弱,命火不足,或陰寒之氣不散,故生內(nèi)寒。內(nèi)寒而機體失于溫煦,氣化功能失調(diào),可導致閉經(jīng)、痛經(jīng)或不孕等疾病。經(jīng)前或產(chǎn)褥期,血室失守,寒邪入侵沖任、子宮;外感寒邪及嗜食寒涼,寒滯胞宮,與血相搏,此為外寒。寒邪從外入里,克于肌表及脈絡,故出現(xiàn)經(jīng)行身痛、產(chǎn)后身痛、不孕等病癥。《傅青主女科》記載:“寒濕乃邪氣也,婦人有沖任之脈,居于下焦……經(jīng)水由二經(jīng)而外出,而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂,兩相爭而作疼痛”。敘述了寒濕之邪積滯引起痛經(jīng)的機制。沖任虛寒,外感風寒之邪,虛寒相博,結節(jié)成塊,形成癥瘕?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載:“血氣者,喜溫而惡寒”。寒邪克于經(jīng)絡之中,血泣則不通,寒性凝滯,氣血遇寒則凝,經(jīng)脈運行不暢。現(xiàn)代有醫(yī)家指出,《金匱要略·婦人妊娠病》中妊娠腹痛等癥狀為陽虛運遲、寒氣郁滯及胞失溫煦所引起的,說明了積冷對于婦科病影響甚大。

1.3 結氣肝氣郁結,氣機運行不暢,形成結氣。氣為血之帥,血液的運行離不開氣的推動作用。氣機須條達,氣機調(diào)暢,氣行則血行,氣滯則血瘀,氣滯濕邪內(nèi)停,痰濕成聚。肝主藏血與疏泄,肝氣的疏泄功能,作用于調(diào)暢全身氣機,故可調(diào)暢情志。婦女一生中經(jīng)歷了經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的特殊生理時期而數(shù)度耗血,肝血不足,肝失疏泄,氣機運行不暢,易產(chǎn)生情志異常?！锻馀_秘要》云:“女屬陰,得氣多郁”,故女性易郁易怒,而情志因素最易導致氣血失調(diào)、肝失條達、氣機郁滯,為“結氣”,容易引起婦科疾病。五臟之病,肝氣居多,尤其婦人多發(fā)?！端貑枴ぐ俨∈忌吩?“喜怒不節(jié)則傷臟”,說明了情緒致病,正如明代張景岳指出:“情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也”。此外,《傅青主女科白活解》[7]在:“郁結血崩”“嫉妒不孕”“妊娠多怒墮胎”“大怒小產(chǎn)”及“產(chǎn)后郁結乳汁不通”等各節(jié)中詳細解釋了因情志因素而導致的婦科疾病,說明了結氣與婦科疾病息息相關。姚克敏提出“郁火”與“結氣”病機密切相關,其成因主要有三點:一為女子性情易郁,思慮慎密,容易憂思過度,肝氣郁結,易情志為病;二為女子有余于氣,氣有余即有火;三為血虛,陰血虧虛而生虛熱。姚氏因此結論出“郁火”是“虛”與“結氣”的進一步結合[8]。由此可見,結氣的產(chǎn)生,與情緒關系緊密。《金匱要略》中半夏厚樸湯即記載了因肝氣不暢,氣郁痰凝所引起的梅核病。

現(xiàn)代有醫(yī)家指出:“氣血貴乎充盈,氣機貴乎條達,血脈貴乎溫通”,氣血虛弱,氣機不暢,寒氣凝聚,皆可造成氣血經(jīng)絡阻滯,胞宮藏瀉失序,繼而致病[9]?！吨T病源候論》曰:“風虛勞冷者……若風冷入于子臟,則令臟冷,致使無兒;若搏于血,則血澀壅,亦令經(jīng)水不利,斷絕不通”,闡述了婦女因虛而受風冷,風冷之邪侵襲子宮,引起不孕;或搏于經(jīng)血,造成月經(jīng)不調(diào),說明了虛勞是致病根源,而風冷是發(fā)病條件。曹穎甫[10]提出“血分不足,水分不受血熱蒸化,則寒凝氣結而月事不行”。于輝瑤[11]對于“因虛、積冷、結氣”的病機進行了精辟的總結:“虛乃經(jīng)水斷絕之根,變證蜂起之源;積冷乃經(jīng)水痛閉之始,癥瘕不孕之由;結氣乃經(jīng)帶癖積之起,痛癢雜證之因”。此外,清代陳修園[12]也指出,婦女之病之所以有別于男子,是因為月經(jīng)的產(chǎn)生,而“虛、積冷、結氣”致病,其可單獨發(fā)病,或為兼病,也可相互為病,或過盛致病,造成諸經(jīng)水斷絕。馬桂琴[13]認為,女性特殊的生理,讓女性風濕病與虛、積冷、結氣有著密不可分的聯(lián)系。女性因月經(jīng)、妊娠、分娩、哺乳數(shù)度耗損陰血,女子以陰為主體,易感寒濕,加之女性易為情所傷,肝氣郁結于中,氣血經(jīng)絡運行不暢,故誘發(fā)女性風濕病。

綜上所述,女性先天體質(zhì),加之后天調(diào)護失當,易因“虛、積冷、結氣”引起婦科疾病,而三者之間的發(fā)生與變化可互為因果且互相影響。

2 現(xiàn)代醫(yī)家對虛 積冷 結氣與婦科疾病的病機及治療方案

2.1 痛經(jīng)痛經(jīng),也稱經(jīng)行腹痛。西醫(yī)學的原發(fā)性痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病等引起的繼發(fā)性痛經(jīng)均可參照此病論治。關于痛經(jīng)的記載,最早見于《金匱要略》記載:“帶下經(jīng)水不利……土瓜根散主之”。寒邪內(nèi)侵,飲食偏嗜寒涼,冒雨涉水,沖任受寒,血脈凝滯日久,形成“積冷”;情志易于起伏,肝氣失于條達,肝郁氣滯而氣血運行不暢,氣滯血瘀,瘀阻沖任與胞宮,為“結氣”,二者皆為“不通則痛”。脾胃虛弱,或大病或失血,沖任虧虛,無以濡養(yǎng)子宮或氣虛無力推動血行而氣虛血瘀;素體虛弱,房勞多產(chǎn),精血虛耗而肝腎虧損,二者為“不榮則痛”。由此可見,“虛、積冷、氣結”是形成痛經(jīng)其中的主要病因病機,三者相互因果,關系密切?！吨T病源候論》有:“婦人月水來腹痛者,由勞傷血氣,以致體虛,受風冷之氣客于胞絡,損沖任之脈”的理論。鄭惠芳以“虛、積冷、結氣”指出脾胃素虛、寒氣凝滯、氣機不暢形成寒凝及痰濕凝滯是造成痛經(jīng)的主要原因,其病機相互影響,虛實夾雜,遷延日久則形成癥瘕等疾病[14]。臨床論治以補虛、散寒、行氣之理論進行分期療法,效果顯著。

2.2 產(chǎn)后身痛產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi),出現(xiàn)肢體關節(jié)疼痛、酸楚麻木、腫脹、重著者稱為產(chǎn)后身痛,俗稱“產(chǎn)后風”。因病因病機相關,“產(chǎn)后風濕”也在本文一并論述。產(chǎn)后身痛最先出現(xiàn)在《諸病源候論》中:“產(chǎn)則傷動氣血,勞損臟腑”?！陡登嘀髋啤吩?“產(chǎn)后……腰背不能轉側,手足不能動履,或身熱頭痛”。說明了產(chǎn)后氣虛血少,抑或是平素腎虛,經(jīng)脈失以濡養(yǎng)、產(chǎn)后營衛(wèi)失調(diào),腠理失固,風寒濕邪入侵,氣血運行失暢而發(fā)產(chǎn)后身痛?！端貑枴け哉摗吩?“風寒濕三氣雜至,合而為痹”。產(chǎn)后易出現(xiàn)營血耗損,血虛無以濡養(yǎng)四肢關節(jié)及經(jīng)脈,血虛而風動,加之風寒濕邪侵襲,留滯于經(jīng)絡及關節(jié)而發(fā)產(chǎn)后身痛。因產(chǎn)后生理與心理上的變化,情緒易起伏引起肝失疏泄,情志不暢,氣機郁滯則氣結,氣結則血運行受阻,經(jīng)絡不通則形成產(chǎn)后身痛。陳敏莊[15]通過“虛積冷結氣”之理論,提出產(chǎn)后身痛須從肝論治,因為產(chǎn)后氣血虧虛,肝血不足是產(chǎn)后風濕病的主要病因,伴隨產(chǎn)后情志不暢,肝失疏泄,肝郁氣滯,氣滯則血瘀,女體為陰,易趨寒濕,內(nèi)生陰邪,經(jīng)絡運行不暢,肢體關節(jié)屈伸不利,故出現(xiàn)麻木及重著疼痛等癥狀,治療以疏肝、養(yǎng)肝、養(yǎng)血柔肝及補益肝腎等以治血虛本證,結合辨證,加入溫經(jīng)散寒、通陽行氣或祛濕等藥物,功效顯著。李雪微等[16]對63例患者進行證候調(diào)查,探討產(chǎn)后風濕病的證候發(fā)生規(guī)律,結合出頻率最高的證候為氣血虧虛證,其次為肝腎虧虛、肝郁氣滯等,證候之間可相互兼證。李公明等[17]指出產(chǎn)后風濕證的臨床特點為“結氣致痹”,其以氣分為主,惟氣血受累,臟腑未受牽連,而情緒與此病影響甚大,氣結而至氣機不暢,久而形成瘀血,郁與瘀相互影響,形成難愈之病。李氏也提出了結氣致痹病發(fā)部位非周身性,而是結氣阻滯所在經(jīng)絡的相應部位。此外,他也提出結氣致痹與月經(jīng)及睡眠有所聯(lián)系,因此治療應當注重調(diào)氣散結,氣血并治,臨床結合心理疏導,效果顯著。

2.3 產(chǎn)后情志異常產(chǎn)婦于分娩后出現(xiàn)心情抑郁,低落,少言寡語、或煩躁不安、眠差多夢,或情志錯亂,言語倒錯等精神失常之癥狀者,稱為產(chǎn)后情志異常。西醫(yī)學稱之為產(chǎn)褥期抑郁癥。宋代《婦人大全良方》[18]論述了因產(chǎn)后心血耗損,敗血停積,上擾于心而發(fā)產(chǎn)后乍見鬼神或狂言譫語如有神靈;產(chǎn)后體虛,心竅閉阻,心氣閉則舌強而發(fā)產(chǎn)后不語;產(chǎn)后臟虛而發(fā)心神驚悸等,對產(chǎn)后抑郁的癥狀有較全面的闡述?！夺t(yī)宗金鑒》中“產(chǎn)后血虛,心氣不寧”說明了產(chǎn)后血虛,加上思慮郁結,故發(fā)此病。其中說明了“虛”和“結氣”為產(chǎn)后抑郁的主要病因之一?！蹲C治準繩》對產(chǎn)后抑郁的癥狀也有“產(chǎn)后心神恍惚”之敘述。中醫(yī)學認為,產(chǎn)后體質(zhì)多虛,心血虧虛,無以濡養(yǎng)心神,或憂愁思慮太過,心脾受累;產(chǎn)后多瘀,瘀血留滯,心竅閉阻;或情志不暢,肝氣郁結,肝血失養(yǎng),魂失潛藏。蘇虹等[19]指出,產(chǎn)后抑郁發(fā)病原因為精血虧虛,氣機郁結。葉瑩等[20]提出,妊娠因肝血及沖脈之氣血下行胞宮以養(yǎng)胎元,母體氣血虛弱,難以濡養(yǎng)機體與神志,故為“虛”。肝血匱乏,寒滯肝脈,造成機體內(nèi)虛寒,故“積冷”。產(chǎn)后婦女營血虛弱,肝血虧虛,肝疏泄功能失職,造成情志抑郁,此為“結氣”。通過“虛、積冷、結氣”進行臟腑辨證,治療產(chǎn)后抑郁取得效果顯著。

2.4 癥瘕婦人下腹內(nèi)的結塊,伴有或脹、或痛、或滿、并常致月經(jīng)或帶下異常,稱為癥瘕?，F(xiàn)代醫(yī)學中的內(nèi)生殖器官良性腫瘤、盆腔炎性疾病后遺癥、子宮內(nèi)膜異位癥、陳舊性宮外孕等結節(jié)包塊等,均可參考癥瘕進行辨證[21]?！夺t(yī)宗必讀》云:“積之成也,正氣不足而后邪劇之”。婦人素體虛弱,加之風寒濕熱之邪侵襲,情志不暢、房勞過度、飲食失宜,導致臟腑功能不調(diào),氣機不暢,瘀血、痰飲、濕濁之邪滯留胞宮而形成癥瘕?！毒霸廊珪D人規(guī)》云:“瘀血留滯作癥,唯婦人有之”。其中闡釋了“虛、積冷、結氣”與癥瘕的形成有著不可分割的聯(lián)系?！侗P珠集胎產(chǎn)癥治》記載了:“寒氣克于子門,氣不通,而月事不下,結硬如石”。《金匱要略》中的桂枝茯苓丸,有溫陽散結、活血消癥之用,為臨床上治療癥瘕之常用方。陳薛妃等[22]以“虛、積冷、結氣”為理論,總結出正氣不足是子宮肌瘤發(fā)展的病因之一,其中腎“虛”與子宮肌瘤發(fā)生的關系密切相關;寒濕陰邪入侵,留滯胞宮不去,久之發(fā)為癥瘕;情志不暢,肝之疏泄失調(diào),肝氣郁結,氣滯血瘀,停滯胞宮日久成癥。李曉燕[23]通過結合中醫(yī)體質(zhì)與子宮肌瘤近55年來的文獻特征及規(guī)律,從仲景“虛、積冷、結氣”理論對子宮肌瘤進行研究,總結出“氣虛”“血虛”“陽虛”為 “虛”;“氣郁質(zhì)”“氣滯”為“結氣”;“陽虛質(zhì)”“寒凝”為“積冷”等相對應的理論,為子宮肌瘤的辨證論治提供了治療思路及預防方法。

3 驗案分享

驗案1:陳某,35歲。2022年3月4日就診。主訴:月經(jīng)非時而下,淋漓不盡21 d。經(jīng)色暗黑,伴血塊。LMP:2023年2月12日。經(jīng)行左下腹疼痛,活動時加重,得溫解。1周前曾服用激素及止血藥物治療。納差,寐不安,平素情緒易起伏,手足冰冷,腰膝酸軟。舌淡紅,苔薄白伴齒痕,脈沉細。婦科檢查:子宮肌瘤史。西醫(yī)診斷:異常子宮出血,子宮肌瘤。中醫(yī)診斷:崩漏,癥瘕。辨證:寒凝胞宮,氣滯血瘀;治法:活血化瘀,溫經(jīng)止血;方藥:桂枝茯苓丸合少腹逐瘀湯加減。桂枝6 g,茯苓15 g,赤芍10 g,桃仁 6 g,鹽小茴香6 g,炮姜炭8 g,當歸12 g,川芎5 g,蒲黃6 g, 醋延胡索6 g,仙鶴草15 g,艾葉炭5 g。

3劑后血量減少,續(xù)服6劑而血止。原方加入黨參15 g,黃芪15 g。續(xù)服1個月,囑咐患者保持心情愉悅。隨訪觀察3個月,月經(jīng)正常。

按語:患者體質(zhì)虛寒,平素情志不舒故有結氣,寒凝氣滯,胞宮瘀滯,血不歸經(jīng),故漏下不止,伴經(jīng)行下腹疼痛。寒凝陽郁,無以溫煦四肢,故手足冰冷。治療以化瘀止痛,溫經(jīng)散寒,寒散血行,瘀血去而血自止,氣血流暢則疼痛消。經(jīng)后加入黨參及黃芪補脾益氣,諸藥配合,氣血不虛則不滯,沖任胞宮得以濡養(yǎng)即無虞。

驗案2:藍某,45歲。2022年10月14日初診。主訴:月經(jīng)量過多4 d。LMP:2022年10月11日。經(jīng)色暗紅,伴血塊,小腹疼痛感,得溫后減,疲倦乏力,活動后尤甚?；颊咦栽V近日因家務繁重,勞動后加重,洗滌涉水后手指僵冷感,納差,舌淡紅有齒痕,苔薄白,脈細。婦科檢查:子宮肌瘤史。西醫(yī)診斷:異常子宮出血,子宮肌瘤。中醫(yī)診斷:月經(jīng)過多,癥瘕。辨證:脾氣虛弱,寒凝血瘀;治法:溫中健脾,補氣攝血;方藥:理中湯化裁合三七粉。黨參 20 g,白術 15 g,炮姜炭8 g,炙甘草 6 g,三七粉(沖服)4 g。服3劑,出血量明顯減少,第8天經(jīng)凈。原方去三七粉加益母草15 g。連續(xù)服用14劑,囑咐患者勿涉水,保持作息正常。后隨訪3個月,月經(jīng)正常。

按語:患者素脾氣虛弱,加之感受寒邪,脾虛無以統(tǒng)攝血液,寒凝血瘀而發(fā)小腹疼痛及經(jīng)色暗紅伴血塊。理中湯溫中健脾,助統(tǒng)攝之功,合三七粉活血化瘀、止血固沖。

以上2則驗案,患者皆因虛、積冷或結氣引起,說明了三者與婦科疾病的發(fā)生關系密切,同時也提示婦人防治疾病應注意作息規(guī)律,風冷寒濕,避之有時,切勿勞累過度或情志過極。

4 結語

仲景將“虛、積冷、結氣”作為婦科雜病之病因概括,“虛”為素體虛弱,氣血虧虛,“積冷”為寒邪積滯日久,“結氣”為氣機郁滯,三者引起胞宮功能失調(diào)而發(fā)婦科疾病?！疤摗⒎e冷、結氣”作為婦科雜病病因病機在現(xiàn)代中醫(yī)婦科疾病的辨證上雖不夠全面,但對于指導中醫(yī)婦科疾病上具有高度的臨證意義,為后世婦科病因學的形成與發(fā)展建立了良好的基礎。《金匱要略》第二十二條文一共分為三段,筆者僅探討了第一段,即“虛、積冷、結氣”的臨床意義。值得一提的是,仲景先師于第二段詳細敘述了虛積冷結氣在上、中、下三焦的病變情況及其引起情志方面的疾病,并且于條文第三段敘述了婦科病辨證論治的原則,并重點叮囑后人,婦人疾病變化多端,辨證極其復雜,臨床應清楚辨別脈象及陰陽、虛實及寒熱,辨證施治,給予適當?shù)闹委煛Ｒ虼?醫(yī)者必須時時謹記,臨床治病,需辨證施治,學習經(jīng)典且不拘泥于經(jīng)典,靈活變通,方能提高療效。