汪 玲 趙 利 趙正恩

腦卒中常見并發(fā)癥有痙攣性癱瘓,以上肢屈肌、下肢伸肌肌緊張為主要表現(xiàn)[1]。在卒中3周后逐漸出現(xiàn)肌張力升高、腱反射亢進(jìn)等。下肢痙攣肌張力升高后,可以保持站立或者代償步行。但是上肢痙攣可能導(dǎo)致上肢功能喪失,同時存在因痙攣加重引起肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)疼痛,甚至肩關(guān)節(jié)半脫位的可能。對患者穿衣、進(jìn)食等日常生活和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。所以,對于上肢痙攣的治療非常必要。目前西醫(yī)采用物理療法、康復(fù)治療、藥物降低張力或者手術(shù)治療等。針灸治療該病的方法很多,臨床報道安全有效。為進(jìn)一步總結(jié)針刺選穴對于該疾病的治療,現(xiàn)筆者將近5年卒中后上肢痙攣的針刺取穴方式進(jìn)行總結(jié),概況如下。

1 針刺選穴的分類

卒中后上肢痙攣的針刺治療方法多種多樣。根據(jù)歸經(jīng)選穴,《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“治痿獨(dú)取陽明”“經(jīng)脈所過,主治所及”。有學(xué)者也提出可選取上臂屈肌的三陰經(jīng)改善上肢痙攣[2]。結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)也提出選取肌肉結(jié)點(diǎn)治療。查閱中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed等數(shù)據(jù)庫近5年的報道,筆者總結(jié)目前取穴的方法主要分為:經(jīng)脈取穴、經(jīng)筋取穴、拮抗肌取穴、特殊部位取穴。

2 陽經(jīng)取穴

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出:“治痿獨(dú)取陽明”。因此很多學(xué)者治療卒中后痙攣選取陽明經(jīng)腧穴較多,同時也根據(jù)經(jīng)脈所過選擇手三陽治療?！鹅`樞·經(jīng)筋》指出:“寒則反折筋急”,因此治療上肢痙攣,針刺取陽經(jīng),可以益其不足,損其有余,調(diào)節(jié)陰陽,疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)緩瀉急。

張璇等[3]通過陽明取穴肩髃、肩髎、曲池、外關(guān)、陽溪、合谷、中渚,在結(jié)合沖擊波療法的同時可改善卒中后上肢痙攣,有一定的遠(yuǎn)期臨床療效。單衍麗等[4]選取患側(cè)肩髃、肩髎、臑會、曲池、手三里、外關(guān)等穴行常規(guī)針刺,肩髎-臑會、手三里-外關(guān)連接電針,諸穴相配,疏通陽經(jīng)經(jīng)氣,增強(qiáng)氣血運(yùn)行,加強(qiáng)后群伸肌力量;肩髎、臑會和手三里電針刺激,加速上肢活動改善。李敏[5]采用梅花針叩刺手三陽經(jīng)結(jié)合常規(guī)針刺治療中風(fēng)后上肢痙攣,梅花針叩刺第一步叩刺手陽明大腸經(jīng),自合谷至肩髁。第二步叩刺手少陽三焦經(jīng),從液門至肩髎。第三步叩刺手太陽小腸經(jīng),自后溪至臑俞。叩刺強(qiáng)度為中等強(qiáng)度,使患者有輕微疼痛感,以局部皮膚潮紅、不出血為度。結(jié)合常規(guī)針刺選穴:雙側(cè)頂顳前斜線、肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷。梅花針結(jié)合常規(guī)針刺治療在改善卒中后上肢痙攣狀態(tài)優(yōu)于常規(guī)治療。郭莉莉等[6]納入腦卒中上肢痙攣的患者120例,試驗(yàn)組選取肩髃、肩髎、天井、曲池、外關(guān)、手三里、陽溪、陽池、陽谷、后溪、合谷進(jìn)行治療,對照組采用常規(guī)肢體功能訓(xùn)練。比較2組肌電圖測定、Bruunstrom評分、上肢功能評分、臨床有效性,試驗(yàn)組均優(yōu)于對照組。針刺陽經(jīng)主要通過促進(jìn)疏通三陽經(jīng)經(jīng)氣,促進(jìn)氣血流暢,達(dá)到平衡陰陽的作用。

筆者結(jié)合臨床觀察針刺治療上肢屈曲痙攣,按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》獨(dú)取陽明經(jīng)有一定的療效,但是并不完善。上肢因陰陽不調(diào)而出現(xiàn)痙攣,陽明經(jīng)分布于上臂前外側(cè),單純的刺激陽明經(jīng),對痙攣的改善效果小于調(diào)節(jié)手三陽經(jīng)的治療效果。因此對于上肢痙攣可適當(dāng)?shù)剡x擇三陽經(jīng)腧穴進(jìn)行治療。

3 陰經(jīng)取穴

《針灸甲乙經(jīng)》提示:“兩手?jǐn)伈皇丈?及腋偏枯不仁,手瘈偏小筋急,大陵主之”。選取陰經(jīng)腧穴,運(yùn)用“經(jīng)脈所過,主治所及”的理論。

趙鐸等[7]選取下極泉、內(nèi)關(guān)、尺澤、水溝、陽池,治療后肌張力有部分下降,且患者上肢功能逐漸恢復(fù),提高了生活質(zhì)量。蔡尚志[8]采取粗針恢刺陰經(jīng)腧穴治療中風(fēng)后上肢痙攣的臨床研究,對照組(主穴:水溝、內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、委中、三陰交,配穴:肩髃、曲池、手三里、合谷)。治療組(取穴:極泉、天泉、尺澤、少海、曲澤、郄門、勞宮),粗針恢刺。治療組臨床療效優(yōu)于對照組。李秋佳[9]采用從陰引陽針刺聯(lián)合艾灸治療中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓,試驗(yàn)組:陰經(jīng)穴位:極泉、尺澤、曲澤、內(nèi)關(guān)、大陵(患側(cè))。對照組:肩髃、曲池、曲澤、手三里、外關(guān)、大陵、合谷(患側(cè))?！皬年幰?從陽引陰”的目的就是通過調(diào)節(jié)陰陽,回歸正常。有學(xué)者采用經(jīng)絡(luò)透刺治療上肢痙攣,經(jīng)絡(luò)透刺選擇下極泉、尺澤、曲澤、內(nèi)關(guān)、大陵,下極泉朝向臑俞方向透刺,尺澤向臂臑方向透刺,曲澤向肩髎方向透刺,內(nèi)關(guān)向支溝方向透刺。對照組:取穴肩髃、曲池、曲澤、手三里、外關(guān)、大陵、合谷,試驗(yàn)組有效率優(yōu)于對照組。認(rèn)為腦卒中出現(xiàn)伸肌廢弛、屈肌攣縮的不平衡狀態(tài),屬于三陽經(jīng)衰敗,三陰經(jīng)經(jīng)氣閉阻,氣機(jī)不通。因此針刺陰經(jīng)腧穴,使上肢痙攣的肌肉得到濡養(yǎng)[10]。

筆者通過在臨床上嘗試,患者如果卒中后上肢痙攣時間不長,痙攣程度不重時,采用陰經(jīng)取穴可達(dá)到一定的療效。

4 督脈取穴

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中病位在腦,脊柱歸屬于腦,在脊柱上選穴,可促進(jìn)卒中好轉(zhuǎn)。督脈為“陽脈之?！?走行于背部正中部,入屬于腦,與各陽經(jīng)均有聯(lián)系。因此督脈取穴直接作用于病位腦,還可以調(diào)節(jié)陽經(jīng)。

王光益等[11]觀察督脈電針治療腦卒中后上肢痙攣的臨床療效,在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,對照組取穴:肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、手三里、曲澤,提插捻轉(zhuǎn)得氣,連接電針儀進(jìn)行治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用督脈腧穴(大椎、神道、筋縮、腰陽關(guān)、命門、腰俞),電針治療,觀察組治療總有效率高于對照組。督脈可總督六陽經(jīng)之經(jīng)氣,電針督脈穴位可調(diào)節(jié)陰陽平衡、宣通督脈陽氣、舒經(jīng)通絡(luò),使氣血同陽氣向四肢末端運(yùn)行,從而濡養(yǎng)筋脈,緩解痙攣。高玉寶等[12]針刺督脈治療上肢痙攣,主穴(百會、強(qiáng)間、風(fēng)府、大椎、身柱、靈臺、筋縮、脊中、命門、腰俞),沿督脈循行取百會穴至腰俞穴共十九穴,間隔一穴取穴;配穴:從胸1至腰5取兩側(cè)夾脊穴(間隔一穴取穴);上肢取穴(病側(cè)肩髃、臂臑、天井、外關(guān)、上八邪)。選穴以督脈為主,配以華佗夾脊穴及上肢局部穴位,督脈循行入腦,可治療與腦、神相關(guān)疾病,且督脈為“陽脈之?！?具有調(diào)節(jié)陰陽平衡、促進(jìn)氣血運(yùn)行的作用。穆?lián)P[13]將70例患者分成治療組和對照組,治療組采用針刺督脈結(jié)合夾脊穴,對照組以常規(guī)針刺手法,2組均隔日1次。每周3次,共治療12周,治療結(jié)束后比較2組上肢MAS,針刺督脈結(jié)合夾脊穴組有效率優(yōu)于常規(guī)針刺組。鄧森軍等[14]采用針刺督脈結(jié)合作業(yè)療法,針刺督脈選取啞門、風(fēng)府、大椎、筋縮,局部選取肩髃、手三里、曲池、外關(guān)、合谷,聯(lián)合上肢功能的作業(yè)訓(xùn)練,對照組采用常規(guī)物理治療和作業(yè)治療。治療4周后,治療組有效率優(yōu)于對照組。督脈聯(lián)絡(luò)諸經(jīng),為陽脈之主,為諸經(jīng)提供動力之源。上肢功能的廢用,主要因手陽明經(jīng)的經(jīng)氣不足,針刺督脈以扶持陽明經(jīng)脈,以益氣活血,通絡(luò)止痛,達(dá)到治療卒中后上肢痙攣的作用。

3、學(xué)校方面。在學(xué)校開展各種教育教學(xué)活動時，教師、領(lǐng)導(dǎo)都會成績較好的學(xué)生關(guān)注較多，而成績不好或比較差的學(xué)生則得不到關(guān)心，甚至被成績好的學(xué)生嘲弄。在這種情況下，成績不好的學(xué)生一直處于被隔離的環(huán)境，不但語文成績得不到提高，還嫉妒缺乏安全感、自我存在感和自信心等，最終厭惡學(xué)習(xí)、成為后進(jìn)生。

5 經(jīng)筋取穴

《靈樞·刺節(jié)真邪論》曰:“虛邪之中人也…… 搏于筋,則為筋攣”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰:“手屈而不伸者,其病在筋”,經(jīng)筋為經(jīng)脈濡養(yǎng)筋肉骨節(jié),司關(guān)節(jié)運(yùn)動。腦卒中后痙攣性癱瘓臨床表現(xiàn)為筋肉拘急、肢體痙攣、屈伸不利,屬于“經(jīng)筋病、痙病”范疇。

孫潤潔等[15]選取中府、天府、尺澤、曲池、間使、大陵等進(jìn)行操作。不在乎穴性,但是對于筋結(jié)點(diǎn)進(jìn)行操作,總有效率為93.3%。盛國濱等[16]選取患側(cè)上肢手三陽經(jīng)經(jīng)筋循行處的結(jié)點(diǎn)。肩結(jié)點(diǎn)(肩髃后0.5寸,三角肌上部中央),伸肘結(jié)點(diǎn)(尺骨鷹嘴上1寸,肱三頭肌止點(diǎn)),伸肘結(jié)點(diǎn)(尺骨鷹嘴上1寸,肱三頭肌止點(diǎn)),伸腕伸指結(jié)點(diǎn)(肱骨外上髁下1寸,指伸肌起點(diǎn)),拇指展結(jié)點(diǎn)(腕背橫紋上1寸,拇長展肌),指伸展結(jié)點(diǎn)(手背部,第1～5掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端凹陷處)。針刺得氣后,連接電針,減緩痙攣,平衡兩者張力。袁經(jīng)陽[17]選擇針刺患者雙上肢的肩、肘、腕、手部關(guān)節(jié)處的痙攣結(jié)點(diǎn),其中肩關(guān)節(jié)結(jié)點(diǎn)選取三角肌中束靠上部位(肩髃后的0.5寸),肘關(guān)節(jié)結(jié)點(diǎn)選取肱三頭肌的止點(diǎn)(尺骨鷹嘴上1寸),肘關(guān)節(jié)下結(jié)點(diǎn)選取指伸肌起點(diǎn)(肱骨外上髁下1寸),腕關(guān)節(jié)結(jié)點(diǎn)選取尺骨與橈骨中間(腕橫紋上2寸),拇指結(jié)點(diǎn)(選取第1、2掌骨間,第2～5指結(jié)點(diǎn)選手背部,兩指間隙處)。選取患者痙攣肌肉的結(jié)節(jié)點(diǎn),起到一定的治療效果,刺激過度收縮肌肉中的高爾基體,從而使肌肉痙攣情況緩解。

經(jīng)筋刺法可以舒筋通絡(luò)、緩解痙攣,在關(guān)節(jié)處刺激筋結(jié)可能出現(xiàn)增大即時肌肉痙攣的狀態(tài),不能長時間維持緩解痙攣的效果。經(jīng)筋結(jié)聚的位置不同,存在針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)及肌腹的區(qū)別。

6 拮抗肌取穴

根據(jù)解剖學(xué)的分析,卒中后上肢痙攣表現(xiàn)為屈肌肌張力升高,伸肌無力的表現(xiàn),因此很多學(xué)者根據(jù)上肢肌肉肌張力的改變,根據(jù)解剖學(xué)進(jìn)行取穴。陳立霞等[18]在賀式三通法聯(lián)合拮抗肌+主動肌電針在卒中后上肢痙攣患者康復(fù)中的應(yīng)用,拮抗肌+主動肌電針組:選取喙突、肱骨結(jié)節(jié)間溝、肱橫紋中點(diǎn)下2 cm、肱骨內(nèi)上髁進(jìn)針,每取2個間距約0.5 cm的進(jìn)針點(diǎn),再選取患側(cè)三角肌、肱三頭肌、橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌肌腹,于肌腹最高處取2個間距約2 cm的進(jìn)針點(diǎn),接電針治療5周,對照組予以普通電針組,聯(lián)合組在拮抗肌+主動肌電針組的基礎(chǔ)上加用賀氏三通法。治療后聯(lián)合組總有效率>拮抗肌+主動肌電針組>普通電針組。程亭秀[19]采取拮抗肌運(yùn)動點(diǎn)針刺治療,上肢局部取穴為肩髃、臂臑、臑會、天井、四瀆、外關(guān)、陽溪和偏歷等。快速進(jìn)針,深度達(dá)肌層。同時增加4個肌肉運(yùn)動點(diǎn),肱三頭肌、腕伸肌、指伸肌合拇長展肌的肌腹。楊翊等[20]采用主動肌肌止點(diǎn)聯(lián)合拮抗肌肌腹針刺法改善上肢痙攣,普通針刺組選取傳統(tǒng)針灸穴位進(jìn)行針刺治療,聯(lián)合針刺組選取患側(cè)上肢主動肌肌止點(diǎn)及拮抗肌肌腹進(jìn)行針刺治療。針刺主動肌肌止點(diǎn)及拮抗肌肌腹可有效改善腦卒中痙攣性偏癱上肢痙攣狀態(tài)。

在根據(jù)拮抗肌選穴時,以協(xié)調(diào)肌群間肌張力平衡為重點(diǎn),不僅能拮抗屈肌運(yùn)動,也能強(qiáng)化上肢伸肌運(yùn)動,促進(jìn)分離運(yùn)動,改善痙攣狀態(tài),盡快恢復(fù)正常的運(yùn)動模式。同時運(yùn)動點(diǎn)的刺激,可產(chǎn)生投射至大腦皮層中央后回,經(jīng)神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)后,可抑制痙攣,減少骨骼肌的萎縮。

7 特殊部位取穴

治療上肢痙攣除了在局部取穴,還可以進(jìn)行遠(yuǎn)端取穴或者其他取穴。如頭針、腹針、眼針等。

《靈樞·邪氣臟腑病形》中:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”。十二正經(jīng)及絡(luò)脈、督脈、任脈等最后的氣血均匯聚于頭面部。因此針刺頭針可促進(jìn)各個經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行恢復(fù),因此衍生了不同派別的頭針。結(jié)合西醫(yī)的臨床研究發(fā)現(xiàn),針刺頭針可擴(kuò)展腦血管,促進(jìn)病灶周圍側(cè)支循環(huán)的建立。目前最常用的為結(jié)合運(yùn)動區(qū)域分布的焦氏頭針。

7.2 腹針療法腹針療法的理論建立在全息理論上,以神闕穴位為中心,采用腹部針刺以調(diào)節(jié)陰陽失調(diào),氣血虧虛。有不少研究對腦卒中后肢體偏癱、痙攣等進(jìn)行腹針治療。

劉海漩等[23]選擇腹針療法治療缺血性腦卒中恢復(fù)期痙攣狀態(tài)腕手功能障礙,治療組采用腹針療法。取穴:參考薄智云所著《腹針療法》[24]選取引氣歸元四穴(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)為主穴,配以患側(cè)上風(fēng)濕點(diǎn)、上風(fēng)濕上點(diǎn)、上風(fēng)濕外點(diǎn)、外陵及雙側(cè)滑肉門、氣穴、大橫。對照組選取患側(cè)內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、肩髃、手三里、合谷。結(jié)果顯示觀察腕手功能治療組優(yōu)于對照組。但在肌張力、日常生活能力方面2組之間差異不大。鐘一萍[25]采用腹針治療卒中后上肢痙攣的患者,治療組采取腹針治療,選穴:中脘、下脘、商曲、氣海、關(guān)元、滑肉門、上風(fēng)濕點(diǎn)、下風(fēng)濕外點(diǎn)。對照組采用假腹針組。在治療2周結(jié)束后,比較2組肌力、Btrunstrom分期、FMA-U、MBI評分,腹針組均優(yōu)于假腹針組。

腹部是臟腑集中最多和經(jīng)脈經(jīng)過最多的一處,通過針刺腹部對臟腑氣血的調(diào)理,使氣機(jī)得以暢通,濡養(yǎng)偏癱側(cè)肢體,使肢體功能逐漸恢復(fù)。

7.3 眼針療法眼針療法是彭靜山教授創(chuàng)立的一種微針療法。有取穴少、手法輕、操作簡單的特點(diǎn)。眼針療法的創(chuàng)立是基于中醫(yī)的五輪八廓學(xué)說,闡釋了眼與臟腑之間的關(guān)系。卒中后痙攣多考慮與肝腎陰虛、氣血虧虛、瘀滯有一定的相關(guān)性。常常配以肝穴、腎穴、上下焦,起到調(diào)整氣血陰陽、緩解肢體痙攣的作用。

馬晴[26]采用眼針康復(fù)療法治療中風(fēng)恢復(fù)期上肢屈肌痙攣,試驗(yàn)組:參照彭氏眼針取穴原則取上焦區(qū)、肝區(qū)、下焦區(qū)、腎區(qū)(均為雙側(cè))。對照組選穴:曲池、合谷、手三里、肩髃、外關(guān)、三陰交、陽陵泉、足三里。比較2組MAS評分,眼針組優(yōu)于普通針刺組。王宇等[27]采用眼針治療缺血性卒中急性期患者肌力重建,針刺上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū),對照組為空白對照,上肢功能改善試驗(yàn)組優(yōu)于空白對照組,眼針療法的作用在即時效應(yīng)上表現(xiàn)得尤為突出。

目前眼針療法的運(yùn)用因針刺針和操作手法的問題在中國還未廣泛地普及,但是眼針療法的即時性是顯著的,在臨床中也多嘗試眼針療法,有學(xué)者報道康復(fù)運(yùn)動時運(yùn)用眼針療法效果更顯著。

8 小結(jié)

結(jié)合上述方法,針刺治療卒中后上肢痙攣的方法多種多樣,均有其臨床價值。但是存在一些不足:①上肢痙攣多發(fā)生在發(fā)病3周以后,臨床研究對于痙攣3周到6個月之間的肌張力變化未進(jìn)行細(xì)致分析及基礎(chǔ)研究。②針刺選穴的方法雖然很多,但是對于不同辨證、不同時期,各個方法的優(yōu)劣并未進(jìn)行闡述。③腦卒中治療一般在6個月內(nèi),但對于針刺治療痙攣的遠(yuǎn)期療效報道不多;④雖然不同的方法報道很多,針刺治療中風(fēng)后遺癥多崇“獨(dú)取陽明”的理念。但是需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇,臨床上借鑒傳統(tǒng)的針刺方法治療上肢的痙攣需要適當(dāng)選取。如果因方法不當(dāng)或者刺激量過大而加重患者的肢體痙攣,可能使上肢屈曲更加嚴(yán)重。綜上,需要根據(jù)不同的病程時期、痙攣程度、中醫(yī)辨證的區(qū)別,進(jìn)行不同的選穴方法,達(dá)到上肢功能陰陽平衡的目標(biāo)。這個也為后期治療提供選穴的思路。后期在臨床上需進(jìn)一步探索不同取穴方法的優(yōu)勢,為卒中患者提供更合適的治療方案。