夏 鵬 韓 峰

抽動障礙(Tic Disorders,TD)是起病于兒童或青少年時期的一種神經精神障礙性疾病,臨床以不自主、反復、突發(fā)、快速、重復、無節(jié)律性的一個或多個部位運動抽動和(或)發(fā)聲抽動為主要特征[1]。TD常共患注意缺陷多動障礙及強迫障礙等,且發(fā)病率逐年增高,嚴重影響患兒的心理健康和社會功能。目前該病的西醫(yī)治療多以多巴胺受體阻滯劑、α受體激動劑、心理行為治療等為主,但這類藥物治療存在用藥時間長、嗜睡、胃腸道反應、錐體外系反應等不良作用,家長多對心理行為治療存在認知誤區(qū),導致患兒用藥依從性不高,容易反復發(fā)作[2]。近年來,中醫(yī)藥治療兒童抽動障礙的研究在許多方面取得了積極進展,特別是中醫(yī)內外合治,因其方法多樣、臨床療效佳、不良反應少、復發(fā)率低等優(yōu)勢而廣受關注?，F將近5年兒童TD中醫(yī)內外合治的臨床研究進展總結如下。

1 中醫(yī)病因病機

TD可歸屬于中醫(yī)學“肝風、瘛疭、慢驚風”等范疇。如《證治準繩·幼科》言:“兩肩微聳……時腹部動搖不已,名曰慢驚”。就病因而言,不外先天稟賦不足、后天飲食失當、情志惱怒抑郁、外感之邪誘發(fā)等。王素梅教授治療此病立足肝脾,臨證以健脾化痰為本,以平肝熄風為標,標本兼治[3]。馬融教授認為此病病位在肝,與脾、肺、心、腎相關,五臟失調皆可引動肝風,導致抽動發(fā)生,因而治療上應判斷五臟病變主次,分別用藥[4]。李宜瑞教授認為此病以脾虛肝亢、肝脾失調為本,以外邪、痰濕、食積為標,故而臨床治療在調和肝脾的同時,兼以清熱、化痰、除濕、消食,且注重身心同治[5]。

2 內外合治

2.1 中藥內服聯合針刺針刺療法是基于中醫(yī)經絡理論,利用針刺相應穴位,激發(fā)經氣,調節(jié)氣血運行,調和陰陽,從而治療疾病的中醫(yī)外治法。竺青華等[6]將66例脾虛肝旺型TD患兒隨機分為對照組和觀察組。對照組予鹽酸硫必利口服治療。觀察組予抽動合劑(黨參、白術、茯苓、鉤藤等)聯合健脾疏肝息風針法(百會、印堂、風池、合谷等)治療。結果表明,觀察組抽動癥狀、中醫(yī)證候、耶魯抽動嚴重程度量表(YGTSS)評分、神經遞質水平改善情況均優(yōu)于對照組。李靈浙等[7]觀察針刺聯合參赭鎮(zhèn)氣湯治療脾虛痰聚型兒童TD的臨床療效,將80例患兒隨機分為對照組和治療組,各40例。對照組予氟哌啶醇,治療組予針刺(定神針、癇三針)聯合參赭鎮(zhèn)氣湯口服治療。結果顯示,治療組總有效率高于對照組,且治療組血清γ-氨基丁酸(GABA)、血糖(GLU)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)改善水平較對照組更優(yōu),復發(fā)率亦明顯低于對照組。李巖等[8]選用安神定志湯聯合針刺治療肝亢風動型TD,對照組予鹽酸硫必利口服。治療組YGTSS評分及血清總IgE改善情況均優(yōu)于對照組。吳颯[9]將86例TD患兒隨機分為2組,各43例。研究組給予針刺(百會、神門、內關、中脘等)結合中藥(鉤藤、天麻、太子參、焦白術等)內服治療,對照組予單純中藥治療。研究組總有效率高于對照組,且不良反應率低于對照組。

孫秀萍等[10]采用中藥(緩肝理脾湯加減)口服聯合針刺(人中、內關、三陰交、神門等)治療脾虛肝旺型TD,對照組予氟哌啶醇口服。治療組YGTSS評分及中醫(yī)評分改善明顯優(yōu)于對照組,且復發(fā)率遠低于對照組。

2.2 中藥內服聯合耳穴貼壓耳穴貼壓是常見的中醫(yī)外治法之一,是將藥籽或藥丸貼壓于患者耳部相應穴位,以治療疾病的療法,近年來耳穴貼壓被廣泛應用于TD的治療?？当痰萚11]觀察健脾止動湯聯合耳穴貼壓治療脾虛肝亢型TD的臨床療效,將80例患兒隨機分為對照組和觀察組,2組均給予西醫(yī)基礎治療,對照組給予耳穴貼壓(神門、交感、皮質下、肝、胃等)治療,觀察組在此基礎上加用健脾止動湯(太子參、白術、鉤藤、當歸等)口服。結果顯示觀察組有效率高于對照組,且觀察組DA、5-羥色胺(5-HT)、天冬氨酸(ASP)、皮質醇(COR)、促腎上腺皮質激素(ACTH)、NE、GABA等指標改善情況均優(yōu)于對照組。代衛(wèi)鋒等[12]將120例TD患兒隨機分為對照組與觀察組,每組60例。對照組采用鹽酸硫必利聯合耳穴貼壓(心、肝、脾、胃、神門等)治療,觀察組加用加味菖蒲郁金湯(全蝎、僵蠶、天麻、石菖蒲、郁金等)治療。2組均能有效改善患兒智力及血清必需氨基酸(EAA)、視黃醇結合蛋白(RBP)、葉酸、B12,且觀察組更優(yōu)。李華[13]亦探究了內外合治的臨床療效,與對照組(西藥聯合耳穴貼壓)相比,加用菖蒲郁金湯的觀察組療效更佳。劉自強等[14]將120例TD患兒隨機分為4組,每組30例。泰必利組給予口服鹽酸硫必利治療,六味地黃丸組、耳穴組、六味+耳穴組(六味地黃丸聯合耳穴治療)分別在泰必利組基礎上加用相應治療(耳穴取腦干、內分泌、皮質下、神門、交感等)。六味+耳穴組總有效率明顯高于其他3組,表明相比單用藥物口服或外治法,內外合治療效更佳。吳颯[15]采用柴胡桂枝湯聯合耳穴貼壓(神門、皮質下、內分泌等)治療肝亢風動型TD患兒43例,對照組(43例)給予口服氟哌啶醇治療,觀察2組患兒血清微量元素及免疫球蛋白的水平變化。治療后觀察組患兒血清Fe、Zn水平提高,IgE水平降低,不良反應率亦低于對照組。黃壬海[16]以自擬安神祛痰湯(法半夏、茯苓、白術、竹茹等)聯合耳穴貼壓抽動穴(經驗穴)、中耳背、皮質下、交感等穴,治療40例TD患兒,對照組(40例)予氟哌啶醇治療,觀察2組患兒療效及不良反應。治療后觀察組療效優(yōu)于對照組,且不良反應率較低。

2.3 中藥內服聯合撳針撳針是皮內針的一種,是對傳統(tǒng)皮內針的改進,撳針符合“靜以久留”的思想,刺激時間久且痛感輕微,因而療效較西醫(yī)治療和傳統(tǒng)針刺更為顯著,即“慢病慢治”[17,18]。李蕓[19]總結薛征教授治療TD的經驗,提出TD多為外邪襲肺、引動肝風、風陽內動所致,與情志相關,故以銀翹散配以平肝熄風之品加減,配合撳針(合谷、天突、大椎、迎香等)療法外治,取得了良好的臨床療效。狄曼寧[20]采用撳針(皮質下、神門、心、肝、腎等)聯合中藥顆粒治療TD患兒13例,對照組(13例)僅予中藥顆?？诜委煛＝Y果顯示觀察組總有效率高于對照組。王錦等[21]總結李安洪主任醫(yī)師的經驗,提出TD病機為陰虛風動,應治以育陰熄風,自擬育陰熄風湯(白芍、墨旱蓮、龍骨、牡蠣、防風、僵蠶),臨證加減,配合耳穴撳針(肝、腎、心、神門等),取得顯著療效。馮秋菊等[22]將90例TD患兒(痰火上擾證)隨機分為3組,各30例。治療組予撳針聯合中藥治療,對照1組僅予中藥口服治療,對照2組予鹽酸硫必利口服治療。撳針取穴:背俞穴(肝俞、心俞、脾俞、肺俞、腎俞)、耳穴(肝、脾、心、神門、皮質下)。治療1個月后,治療組YGTSS評分、中醫(yī)癥狀評分、IgE陽性率等較對照1組和對照2組降低更為明顯。

2.4 中藥內服聯合推拿推拿是基于中醫(yī)基礎理論,以推、拿、點、按、揉等手法作用于相應部位,刺激相應的穴位或經絡,以治療疾病的一種中醫(yī)外治法。沈紅巖等[23]將70例肝亢風動夾痰型TD患兒隨機分為觀察組和對照組,各35例。觀察組予文靜湯加減方口服聯合安神寧志推拿法(頭面部穴位為主,百會、四神聰、太陽、攢竹等)治療,對照組予上述中藥治療。結果觀察組愈顯率顯著高于對照組。金延強等[24]將62例氣郁化火型TD患兒隨機分為2組,對照組接受常規(guī)西醫(yī)治療,觀察組在此基礎上加用瀉青止痙湯(蟬蛻、鉤藤、竹茹、茯苓、黨參等)聯合臟腑推拿治療(清肝經、補脾經、順運內八卦等)。觀察組總有效率高于對照組,且觀察組復發(fā)率更低。林曉紅等[25]總結羅笑容教授從肝脾論治TD的經驗,中藥采用四逆散合四君子和溫膽湯,并在此基礎上結合扶土抑木推拿法(補脾經、清肝經、補腎經、頭部四法等),療效顯著。張景陽等[26]將94例肝郁脾虛型TD患兒隨機分為2組,對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療聯合通督調神手法(百會、四神聰、風池、風府及小兒夾脊穴),治療組加用柴鉤湯(柴胡、鉤藤、蒼術、茯苓等)口服治療。治療組有效率高于對照組,且治療組血清IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、維生素A和維生素D水平升高均較為明顯。張倫廣等[27]將38例寰樞關節(jié)半脫位型TD患兒隨機分為2組,對照組患兒給予口服鹽酸硫必利結合床邊牽引,觀察組患兒給予葛根祛風解痙湯聯合“三步三位三法”手法治療,結果表明觀察組有效率高于對照組,且觀察組癥狀積分、樞椎齒突與寰椎兩側塊間距差改善情況亦優(yōu)于對照組。

2.5 中醫(yī)綜合療法部分研究者采用中藥內服結合2種以上的外治法綜合治療,亦取得了良好的療效。王偉等[28]將89例TD患兒隨機分為2組,治療組45例給予中藥(天麻、鉤藤、僵蠶、辛夷花、生地黃等)聯合針灸(印堂上0.5寸、陽白上0.5寸、內關、申脈、照海等)聯合耳穴貼壓(神門、腦中、肝、脾等)治療,對照組給予鹽酸硫必利口服治療,3個月為1個療程。結果顯示,治療組有效率顯著高于對照組。陳春輝等[29]將98例陰虛風動型TD患兒隨機分為對照組和研究組,各49例。對照組給予鹽酸硫必利口服治療。研究組給予安神定志湯(葛根、山藥、白術、麥芽等)聯合調肝熄風針法(取穴:合谷、肝風、太沖等)配合光電治療儀治療。結果顯示,研究組YGTSS評分、兒童行為量表(CBCL)評分,COR水平、ACTH水平、復發(fā)率均低于對照組。潘鴻等[30]將40例膽虛痰熱型TD患者隨機分為2組,觀察組予中藥(溫膽湯加減)口服聯合撳針(陽陵泉、懸鐘等)及耳穴壓丸(神門、交感、心、肝、脾等)治療,對照組予鹽酸硫必利口服治療。結果顯示,治療后觀察組YGTSS評分改善優(yōu)于對照組,且不良反應低。曹暢等[31]總結詹強教授運用“調臟止痙中醫(yī)綜合療法”內外合治TD的經驗,認為此病病位在肝,涉及肺、脾、腎、心四臟,以詹氏止痙散(龍骨、牡蠣、白芍、炙甘草、天麻等)為基礎方,根據患兒不同證型辨證加減,同時配合針刺(百會、四神聰、神庭、風門等)和拔罐(大椎、風門、肩髃、曲池等)外治,收獲滿意療效。陳陽等[32]采用中藥內服聯合針刺及穴位按摩治療TD,對照組給予天麻鉤藤飲加減,觀察組在此基礎上加用針刺(三陰交、太沖、百會、風池、合谷等)聯合穴位按摩(中脘、關元、涌泉、身柱等)治療。結果顯示,觀察組YGTSS評分、中醫(yī)證候積分、不良反應發(fā)生率均優(yōu)于對照組。

3 總結與展望

中醫(yī)內外合治兒童TD具有一定優(yōu)勢,值得推廣。但也存在一些問題,如缺乏統(tǒng)一的辨證分型及療效評價標準,樣本量較小,研究設計不夠嚴謹,缺少長期的隨訪研究,缺乏基礎研究等。今后應建立統(tǒng)一的辨證分型及療效評價標準,進行大樣本、多中心、隨機、雙盲對照研究,進行長期隨訪,并進行基礎研究,以探究其深層機制。