□文/冉甜甜 吳 爽

（華北理工大學管理學院 河北·唐山）

［提要］ 當前，面對嚴峻的老齡化形勢，社區(qū)居家養(yǎng)老作為一種新型的養(yǎng)老模式，既可以補齊機構養(yǎng)老的短板，也為家庭養(yǎng)老提供有力的支撐與補充，但是發(fā)展過程中還存在農(nóng)村老年人傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念深厚、宣傳力度不夠、缺少應有的醫(yī)療水平、長期護理保險制度不完善等困境。對此，提出一些可行性建議，以期我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務模式構建提供參考。

近年來，由于社會經(jīng)濟發(fā)展及醫(yī)學科技的進步，我國人均壽命逐年延長，老年人口數(shù)量迅速增長。據(jù)估計，到2050 年，中國65 歲以上人口將超過世界其他國家的總和。面對嚴峻的老齡化形勢，黨中央、國務院高度重視養(yǎng)老事業(yè)，先后出臺了一系列政策文件，來積極應對人口老齡化，加快發(fā)展老齡事業(yè)以及產(chǎn)業(yè)，對養(yǎng)老服務工作進行了專門部署。社區(qū)居家養(yǎng)老是一種介于家庭養(yǎng)老和機構養(yǎng)老之間的養(yǎng)老方式，可以補齊機構養(yǎng)老的短板，讓老年人可以繼續(xù)生活在自己熟悉的環(huán)境中，保留老年人自身的生活歸屬感和穩(wěn)定的社交網(wǎng)絡，符合老年人的心理需求，同時老年人能夠有人照料，減輕子女的照料負擔，與他們的經(jīng)濟能力相適應，成為家庭養(yǎng)老強有力的支撐與補充。

一、天津市農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老現(xiàn)狀

對于如何給老年人提供高質量養(yǎng)老服務，滿足老年人的美好生活需要，2011 年12 月國務院頒發(fā)的《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃（2011～2015 年）》明確“以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐”的框架，提出要著眼于老年人的實際需求，構建符合我國特點的社會養(yǎng)老服務體系；國家“十四五”規(guī)劃綱要提出，廣泛利用各種資源，建設完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務網(wǎng)絡，對推進日間照料中心等社區(qū)居家養(yǎng)老服務設施建設作出部署。

天津市作為直轄市，根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，60 歲及以上老年人口達到300.27 萬人，占21.66%，高出全國2.96個百分點。其中，65 歲及以上人口為204.57 萬人，占總人口的14.75%，說明天津市人口老齡化問題十分突出。天津市先后出臺了《關于加快我市養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的意見》《天津市促進養(yǎng)老服務發(fā)展三年行動方案（2019～2021 年）》等一系列政策，不斷加大政府投入，鼓勵社會各界積極參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務領域，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)照料中心建設，擴大農(nóng)村照料中心比例，傾向照顧農(nóng)村地區(qū)。從目前情況來看，農(nóng)村地區(qū)社區(qū)居家養(yǎng)老仍存在供需不均衡、發(fā)展水平低等問題，在養(yǎng)老服務方面的功能發(fā)揮并未取得理想的效果，再加上老年人群體的差異性，需求識別復雜，出現(xiàn)了場所設施設備閑置、老人寥寥無幾的狀況。社區(qū)居家養(yǎng)老模式作為養(yǎng)老服務體系中的重要組成部分，分析探究其發(fā)展困境，對科學應對農(nóng)村老齡化問題具有較大意義。

二、天津市農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務需求分析

為了全面、準確地了解天津農(nóng)村地區(qū)社區(qū)居家養(yǎng)老現(xiàn)狀，科學合理地分析老年人的養(yǎng)老情況，通過選取天津市農(nóng)村地區(qū)60 歲以上的老年人進行問卷調(diào)查，統(tǒng)一培訓調(diào)查員，按照知情同意的原則，在征求調(diào)查對象的同意后，在村委會的協(xié)助下，現(xiàn)場調(diào)查及填寫問卷。共計發(fā)放520 份問卷，回收490 份有效問卷，問卷有效率為94.23%。

調(diào)查的農(nóng)村老年人中有男性232 人，女性258 人，分別占47.35%和52.65%；年齡因素中低齡（60～69 歲）的老年人170人，占34.69%，中齡（70～79 歲）的老年人198 人，占40.41%，高齡（80 歲以上）老年人122 人，占24.9%；在婚姻狀況方面，無配偶的老年人155 人，占31.63%，有配偶的老年人335 人，占68.37%；從文化程度看，小學及小學以下老年人377 人，占76.94%，初中及以上老年人113 人，占23.06%；從居住情況來看，有128 位老年人獨居，占26.12%，有227 位老年人與配偶一起居住，占46.33%；從退休前職業(yè)來看，有387 位老年人是農(nóng)民，占78.98%。

農(nóng)村地區(qū)老年人在社區(qū)居家養(yǎng)老服務生活照料方面最期望的是助餐服務，有412 人，占比84.1%；在社區(qū)居家養(yǎng)老服務醫(yī)療保健方面最期望的是定期體檢，有354 人，占比72.2%；在社區(qū)居家養(yǎng)老服務醫(yī)療康復方面最期望的是健康檢查，有404人，占比82.4%；在社區(qū)居家養(yǎng)老服務文化娛樂各方面最期望的是各類老年興趣小組和文藝表演活動，有305 人，占比62.2%；在社區(qū)居家養(yǎng)老服務心理慰藉方面最期望的是聊天解悶，有421 人，占比85.9%。

三、天津市農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老困境

（一）農(nóng)村老年人傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念沉重。農(nóng)村老年人受傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念影響較深，家庭養(yǎng)老是中華民族的傳統(tǒng)美德，雖然隨著我國人口老齡化的加快、生育率的持續(xù)下降，少子女老齡化現(xiàn)象出現(xiàn)，兩代人分開居住傾向進一步加劇，特別是兩代人價值觀沖突增多，使越來越多的中國家庭在養(yǎng)老功能上面臨缺損的挑戰(zhàn)。在中國傳統(tǒng)文化中，孝道文化和“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念相輔相成，在傳統(tǒng)觀念的影響下，大多數(shù)老年人更傾向于宅在家里，子孫繞膝、盡享天倫，精心維系著家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)方式。

（二）宣傳力度不足，服務市場難以形成。居家養(yǎng)老對于一些老年群體而言還屬于陌生概念、事物，自然也不會意識到自己的生活會因為居家養(yǎng)老發(fā)生何種變化，就算部分老人對居家養(yǎng)老模式有一定了解，但也只是停留在概念層面，未對其內(nèi)容等其他信息做進一步認識，進而導致其養(yǎng)老服務訴求不夠明確。政府出臺了一系列用以對居家養(yǎng)老模式進行推廣和普及的政策，但因為宣傳不到位，執(zhí)行效果一直不太理想。由于未深度挖掘養(yǎng)老服務需求，導致政府、社區(qū)提供的服務無法真正改善老年人生活水平，這嚴重影響了社區(qū)居家養(yǎng)老服務的水平和效果。不僅如此，受傳統(tǒng)消費觀念的影響，老年人花錢買服務的意愿比較低，加上本身就不了解居家養(yǎng)老服務，只有社會按照政府政策提供的免費養(yǎng)老服務才能吸引到老年人。社區(qū)在宣傳居家養(yǎng)老服務模式時存在力度小、范圍窄的問題，造成供求雙方存在明顯的信息差，就算老年人需要某項服務，但因為信息獲取渠道有限而無從知曉如何獲取這項服務，這會嚴重浪費社區(qū)的資源。

（三）社區(qū)居家養(yǎng)老服務設施缺乏應有的醫(yī)療照護能力。就現(xiàn)有的社區(qū)居家養(yǎng)老而言，普遍處于獨立運行的狀態(tài)，只有重慶、深圳、上海等少數(shù)地區(qū)的部分結構形成了聯(lián)動機制，這是由于大部分地區(qū)未充分意識到建設社區(qū)居家養(yǎng)老服務設施（如日間照料中心）的重要性，加上民政系統(tǒng)與衛(wèi)健系統(tǒng)尚未互通互聯(lián)所導致的，如此就無法充分實現(xiàn)不同社區(qū)公共服務和福利設施的共享，就算有些地方有日照中心，但是也遠離社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構，偏離了一開始的設計初衷，進而造成重要服務內(nèi)容缺位以及主要服務對象錯位的現(xiàn)象，比如無法提供半失能老人需要的醫(yī)療服務，或是日照中心拒收失能老人等，長此以往，很多日照中心為了維持生存，只能轉型為社區(qū)老年人食堂、老年人活動中心，以吸引老人消費。

（四）長期護理保險制度不完善。針對失能老人養(yǎng)老服務需求無法得到滿足的問題，當務之急是構建完善的長期護理保險制度，以充分利用有限的醫(yī)療資源，讓老年人享受到優(yōu)質的醫(yī)療護理服務。但是此制度在我國尚處于初級發(fā)展階段，還有很多亟待調(diào)整和補充的地方。其中最為突出的問題是：長期護理保險資金來源不穩(wěn)定且單一；缺乏支付保證體系和成本核算系統(tǒng)；未統(tǒng)一各個試點城市的籌資標準和籌資主體。不僅如此，我國長期護理保險制度目前的等級劃分標準比較混亂，而且護理服務頻率和時間劃分、失能等級評估評級、護理服務涵蓋對象方面也還有很大的優(yōu)化空間，就算積累不少經(jīng)驗的試點城市，也普遍面臨著分級標準不夠多元、規(guī)范、細致的困境。

四、天津市農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務完善建議

（一）積極轉變傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，加強社區(qū)居家養(yǎng)老宣傳。充分利用天津市黨建引領提升基層治理效能的政策和組織優(yōu)勢，以村級為單位加強社區(qū)居家養(yǎng)老服務宣傳。一方面組織各類社會組織、志愿者等進入村莊，重點就社區(qū)居家養(yǎng)老服務內(nèi)容、優(yōu)勢等方面進行宣傳，引導幫助老年人樹立正確認識，積極參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務，有效緩解家庭中照料者的養(yǎng)老壓力，同時老年人也可以享受到精準化、專業(yè)化、高質量養(yǎng)老服務；另一方面通過各村微信群、大喇叭小廣播等宣傳形式，定期推送社區(qū)居家養(yǎng)老知識和相關政策。

在對老年人宣傳社區(qū)居家養(yǎng)老服務時，鑒于農(nóng)村老年人文化水平和理解接受能力的限制，宣傳文案注重采用老年人更易于接受的皮影戲、戲劇、木版年畫等形式，利用農(nóng)村大集等機會入村表演、設攤宣傳等農(nóng)村居民喜聞樂見的方式進行宣傳，確保每一個老年人聽得懂、理解到位，讓農(nóng)村老年人及家人清楚地了解到社區(qū)居家養(yǎng)老是什么、里面有什么、能享受到什么。與此同時，邀請老年人及家人親自參觀日間照料中心等社區(qū)居家養(yǎng)老服務設施，通過“一日體驗”等形式，讓老年人切實體驗日間照料中心的生活，并就自身感受提出建議意見，想方設法解除其顧慮。

（二）擴大社區(qū)居家養(yǎng)老覆蓋面，服務輻射到更大范圍的老年群體。以人口聚集程度、老年人口分布特征等因素作為參考依據(jù)，對日間照料中心等社區(qū)居家養(yǎng)老服務設施進行合理規(guī)劃建設，尤其是在老年人口相對集中的村莊或社區(qū)設立微型日間照料中心。在空間場地相對有限的條件下，應結合轄區(qū)老年人的實際需求來完善相應的養(yǎng)老服務功能。并且在這一過程中，強調(diào)“分類推進”的原則，結合城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展現(xiàn)狀，設計出針對性的養(yǎng)老服務資源清單，并構建專門的平臺負責對養(yǎng)老服務內(nèi)容的集中統(tǒng)籌。在現(xiàn)階段標準化的社區(qū)居家養(yǎng)老服務項目的前提下，將功能大體上保持一致的日間照料中心進行集中整合，并綜合考慮空間范圍、地理位置、設施完備程度等因素進行合理分類，根據(jù)集約化原則促進基礎設施建設，優(yōu)化整體布局，最終確保養(yǎng)老服務資源得到充分利用。

推進日間照料中心養(yǎng)老服務信息平臺建設，培育發(fā)展線下服務商，打造線上線下相結合養(yǎng)老服務模式。在原有基礎上重視完善集老年人動態(tài)管理數(shù)據(jù)庫、老年人能力評估等級檔案、養(yǎng)老服務需求、養(yǎng)老服務設施于一體的全市養(yǎng)老“關愛地圖”，并建立體系健全、內(nèi)容清晰的養(yǎng)老服務包清單和指引。發(fā)揮社區(qū)工作者、農(nóng)村專職黨務工作者等基層力量，結合日間照料中心機構人員和老年人的家庭成員，積極宣傳并幫助老年人通過“日間照料中心關愛地圖”，更深入了解日間照料中心，實時獲取天津市內(nèi)老年人日間照料中心等養(yǎng)老服務設施的地理位置、收費標準、服務內(nèi)容等信息，根據(jù)自身經(jīng)濟狀況、身體狀況等情況，選擇養(yǎng)老服務設施提供服務，調(diào)動老年人日間照料中心養(yǎng)老積極性。

（三）拓展醫(yī)療護理服務范圍，滿足老年人多樣化養(yǎng)老服務需求。促進日間照料中心等社區(qū)居家養(yǎng)老設施與醫(yī)保定點醫(yī)療機構保持良好的互動與溝通，并鼓勵二者共同參與設立“老年人就診服務處”，從而為老年人提供就診通道，保證能夠將存在醫(yī)療服務需求的老年人及時轉移到專業(yè)的醫(yī)療機構當中，在這一過程中確保老年人的服務需求得到最大限度的滿足；不僅如此，還要鼓勵二者通過聯(lián)合建設或鄰近建設的方式，尋求支持合作，最大限度實現(xiàn)資源整合。

促進醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務資源的有效整合，保證醫(yī)養(yǎng)結合政策的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，通過打通監(jiān)管體系、政策設計等方式促進醫(yī)養(yǎng)服務協(xié)同聯(lián)動供給機制的建立健全，在此基礎上為農(nóng)村老年群體提供集健康管理、疾病治療和預防、康復護理等多元化服務于一體的綜合性養(yǎng)老服務體系；另外，在社區(qū)居家養(yǎng)老的建設與運營過程中強調(diào)對現(xiàn)代信息技術的合理運用，在物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術的支持下，促進老年人“一鍵呼叫”場景、智慧助餐場景等多元化場景的開發(fā)與運用，從而推動整個日間照料中心的智慧化、現(xiàn)代化建設。

（四）完善長期護理保險制度，提升家庭疾病風險抵御能力。雖然天津市自2021 年以來就開展了長期護理保險制度試點工作，但目前仍處于探索階段。試點階段，參加職工基本醫(yī)療保險參保人員同時參加長期護理保險，長護保險農(nóng)村老年人覆蓋率很低。因此，擴大長期護理保險在農(nóng)村地區(qū)的覆蓋率，提高在養(yǎng)老方面的投入力度，從而緩解農(nóng)村地區(qū)老年人及其家人的經(jīng)濟負擔，也是廣大老年群體的迫切需求。總結與歸納現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民長期護理保險制度經(jīng)驗，強調(diào)對籌資渠道的進一步拓寬，對基本護理服務和資金需求進行精準衡量與評估，在此基礎上推動長期護理保險在廣大農(nóng)村地區(qū)的大范圍延伸與覆蓋，今后長期護理保險的服務對象范圍應進一步擴大，由重度失能、失智老年人逐步擴展至全體老年人群。根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的現(xiàn)實情況，引導保險公司設計出針對性的商業(yè)養(yǎng)老保險，在增加國內(nèi)養(yǎng)老保險種類的前提下，盡可能保證老年群體的多元化養(yǎng)老服務需求得到滿足。