蔡秋梅 鄭梅華 薛麗芬

（漳州衛(wèi)生職業(yè)學院健康與保健系，福建 漳州 363000）

醫(yī)患溝通，就是醫(yī)患雙方為了治療患者的疾病，滿足患者的健康需求，在診治疾病過程中進行的一種交流。醫(yī)患溝通是醫(yī)療服務工作中的重要環(huán)節(jié)，良好的溝通有助于建立和諧的醫(yī)患關系、提高臨床療效，也有益于醫(yī)師成長。高職醫(yī)學院校由于學生在校時間短、課時緊張，大部分都沒有設計醫(yī)患溝通課程，或者僅有少量課時的由非醫(yī)學專業(yè)教師擔任的人際溝通等相近課程。由于缺乏專業(yè)有效的醫(yī)患溝通指導，大部分醫(yī)學生在進入臨床后，不能正確處理醫(yī)患關系。近年頻發(fā)的醫(yī)療糾紛，30%～80%緣于未能進行有效的醫(yī)患溝通［1-3］。袁和靜等［4］通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)醫(yī)患溝通具體環(huán)節(jié)上，中醫(yī)問診起重要作用，是構(gòu)建和諧的中醫(yī)醫(yī)患關系的核心要點。中醫(yī)診療過程中，問診是醫(yī)患溝通的一個重要方式，也是臨床收集病情資料的主要手段，所以問診是中醫(yī)臨證的第一要務。問診既是醫(yī)生醫(yī)德修養(yǎng)及專業(yè)技術水平的展現(xiàn)，也是醫(yī)患溝通的重要形式。因此，培養(yǎng)中醫(yī)學生良好的問診能力，是提升醫(yī)患溝通技能水平的首要突破口。目前，在中醫(yī)問診教學中，對醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)主要存在2 個問題：一是對醫(yī)患溝通能力在問診中的地位不夠重視，二是缺乏培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力的教學策略與技巧。

中醫(yī)問診教學包含問診內(nèi)容和問診注意事項2 個部分，傳統(tǒng)教學多側(cè)重于理論講解，實訓教學也局限于視頻展示及根據(jù)案例問診和撰寫病史資料等［5］，對于問診技能操作和溝通策略缺乏有效指導。由于缺乏練習、展示與糾正，醫(yī)學生對于問診過程中注意事項的領悟與體會多停留于理論知識層面，使得他們進入醫(yī)院實習甚至在走上工作崗位后都難以有效進行醫(yī)患溝通，也就直接影響中醫(yī)診療的效果。

在教學過程中，切實加強問診實踐教學設計，從以人為本理念灌輸、教學內(nèi)容安排、問診方法講解等方面入手，通過課堂實踐教學，全面提高學生問診能力，具有非常重要的現(xiàn)實意義。作者在問診教學過程中，從“大醫(yī)精誠”思政元素融入、角色扮演教學方式改革和多元化考核方式引導3 個方面入手，強化中醫(yī)問診技巧和溝通能力培養(yǎng)，取得良好效果。

1 大醫(yī)精誠思政元素融入教學內(nèi)容

黨的十八大以來，習近平總書記多次強調(diào)課程思政的重要性［6］。在問診教學設計中融入“大醫(yī)精誠”的思政元素，將專業(yè)教學活動與“立德樹人”相結(jié)合；以醫(yī)學人文精神提升問診的廣度、溫度、效度，是提高學生溝通能力的重要抓手?！按筢t(yī)精誠”出自唐代孫思邈所著《備急千金要方》，強調(diào)醫(yī)者要有精湛的醫(yī)術和高尚的品德修養(yǎng)［7］?！按筢t(yī)精誠”的醫(yī)學人文精神與課程思政“立德樹人”的教育理念是一致的，二者的整體要求都是以人為本，體現(xiàn)醫(yī)者精益求精、關懷、仁愛、奉獻的職業(yè)精神；精誠作為中醫(yī)從業(yè)者的精神靈魂，滲透于問診教學過程，為提升醫(yī)患溝通技能奠定人文基礎。

1.1 問診知識與操作技能是大醫(yī)之精的基石 是醫(yī)患溝通的重要主體醫(yī)患溝通中，專業(yè)的問診和解答是獲取患者信任的前提，與療效息息相關?！秱浼鼻Ы鹨健纷孕蛑忻鞔_指出，“人命至重，有貴千金”。中醫(yī)學作為一門特殊的學科，在技術上有至高的要求。李玲等［8］在醫(yī)療實踐中對交流技能的研究表明，醫(yī)學生成長為合格的醫(yī)生應具備“能充分獲知與疾病相關的信息”及“簡潔明了地解釋疾病的診斷情況、治療手段、重要檢查的目的、結(jié)果及預后”等溝通能力。獲得這些能力，需要熟練掌握疾病癥狀的原理和臨床意義。因此在教學設計上，為保證學生能扎實掌握這部分問診知識，可以在課前利用學習通平臺的資源上傳功能，將相關知識內(nèi)容教學資源上傳，通過課前預習、課中講解、課后鞏固三段式遞進學習，確保學生掌握內(nèi)容要點。采用線上線下結(jié)合的教學模式，融入大醫(yī)之“精”課程思政理念，既可以激發(fā)學生的學習興趣、提高學生課堂參與度，也能使學生根據(jù)自己的學習能力和掌握程度，個性化選擇學習頻率，為問診基礎知識學習打下扎實的專業(yè)基礎。

1.2 問診技巧與人文品質(zhì)是大醫(yī)之誠的展示點 是醫(yī)患溝通的切入點中醫(yī)學不僅是一門自然科學，同時也是一門社會科學。醫(yī)者不僅需要具備精湛的專業(yè)技術，同時需要具備深厚的人文關懷品質(zhì)和靈活的溝通交流能力。醫(yī)患雙方因為專業(yè)知識、文化素養(yǎng)、性別年齡等，會存在一定的差異。因此在問診教學中，我們將大醫(yī)之“誠”貫穿始終，利用角色扮演的教學方式，注意觀察學生在表演中的態(tài)度禮儀、語言應用技巧和共情表達等細節(jié)，并予點評指導，讓學生在模擬場景中，樹立正確的職業(yè)觀和價值觀。

1.2.1 態(tài)度體現(xiàn)醫(yī)生素養(yǎng) 是醫(yī)患溝通的突破口謙虛謹慎、端莊周詳?shù)膽B(tài)度是大醫(yī)的為醫(yī)之法。在課堂教學中，我們應教導學生保持良好的態(tài)度，從著裝形象到交談禮儀予以指導。在醫(yī)學形象方面，規(guī)范著裝、態(tài)度端莊，才能贏得患者的信任；在言語交談中，強調(diào)用語文明、語氣緩和、肢體語言得當；在溝通過程中，應體現(xiàn)耐心、愛心和用心，在患者面前不得多語調(diào)笑、道說是非，或者夸夸其談、炫耀聲名。

1.2.2 語言體現(xiàn)溝通技巧 是醫(yī)患溝通的支撐點醫(yī)患溝通時，會涉及大量的醫(yī)學知識，因此避免使用晦澀難懂的專業(yè)術語，采用患者能夠理解的語言來溝通詢問病情是問診技巧的體現(xiàn)。在教學中應教導學生將術語生活化、淺顯化，將敏感用語委婉化、柔和化，以確?；颊哒_理解、充分配合并作答，避免不必要的誤解，從而提高問診質(zhì)量、促進醫(yī)患關系和諧、提高疾病診治效果。所以在問診時，應注意感受患者心理狀態(tài)的變化，使用簡單明了、易于理解與接受的口語化語言；發(fā)現(xiàn)患者在理解上出現(xiàn)問題時，要馬上解釋，也要充分領會患者想要表達的意思，并進行核實［9］。

1.2.3 共情體現(xiàn)人文關懷 是醫(yī)患溝通的黏合劑在問診教學中，應本著“見彼苦惱，若己有之，深心凄愴”的大醫(yī)精神，重視培養(yǎng)醫(yī)學生的人文關懷意識。王靜等［10］研究了全科醫(yī)學RICE 問診模式，即Reason（原因）、Idea（想法）、Concern（擔心）、Expectation（期望），認為通過該模式可深入了解患者就診的原因、想法和擔憂，達到既治病又治人的效果。因此在問診中學會傾聽和觀察、適時表達關懷，關注疾病對患者生活的影響，了解患者的擔憂，關注患病后的精神、經(jīng)濟、社會、家庭支持等狀況，并給予患者所需的理解、鼓勵和支持，能夠明顯提高患者滿意度。

2 角色扮演教學法引入課堂活動

如果學生只掌握知識點，而缺乏臨床問診技能，臨診時也會出現(xiàn)問診內(nèi)容不全面、重點不突出的問題，影響醫(yī)患溝通質(zhì)量。在問診教學設計中，采用指定情境下的角色扮演等教學方法，可以很好地解決這一問題。角色扮演教學法［11，12］是指讓學生以特定病案為情境，扮演醫(yī)師和患者，每組表演不超過10 min。課前學生通過學習通教學平臺觀看相關視頻，了解問診的內(nèi)容和注意事項等，根據(jù)提供的案例情境扮演醫(yī)患問診，并用手機錄制、上傳至學習通教學平臺。課堂上由教師、各組學生分別進行點評、互評和組內(nèi)自評。該教學方法可以調(diào)動學生的積極性和創(chuàng)新性，并督促學生在反復練習、觀摩中掌握問診技能。

2.1 角色扮演的情感體驗為醫(yī)患溝通打下基礎角色扮演的仿真性讓學生由“旁觀者”轉(zhuǎn)入“主導者”。扮演患者的學生可以切身體會到問診者的語言、態(tài)度、動作等對自己心理和表達的影響，在組內(nèi)互評時可以直觀地進行反饋，更具有說服力。而醫(yī)師扮演者也可以通過視頻反饋看到自己問診時的臨場表現(xiàn)，直接感受溝通過程中態(tài)度、技能及人文關懷的綜合素質(zhì)表現(xiàn)是否符合預期，進行自我反思和改進。

2.2 角色扮演中的反復練習為熟練掌握溝通技巧提供可能問診技巧的學習是需要反復練習、訓練才能熟練掌握的。中醫(yī)診斷學在中醫(yī)學人才培養(yǎng)體系中屬于專業(yè)基礎課程，一般在第一學期或者第二學期開設，學生尚未接觸臨床，沒有與患者溝通的機會與經(jīng)驗。通過角色扮演，給學生創(chuàng)造多問診、多練習的機會，提高其對問診內(nèi)容的熟悉度，防止臨床時因緊張或不熟練而出現(xiàn)遺忘內(nèi)容、項目順序混亂等情況，為其將來實習問診奠定基礎。

2.3 角色扮演的各方點評為提高溝通能力提供支持應用信息化網(wǎng)絡教學平臺，可以在課堂上展示學生拍攝、上傳的問診視頻，由教師組織學生進行分組點評。在點評的過程中，教師可以觀察到學生的薄弱點，對相關知識內(nèi)容進行查缺補漏；通過各組間的展示、互評，學生們也可以學習他人問診過程中的優(yōu)點，規(guī)避其他學生出現(xiàn)的缺點，節(jié)省教學時間、提高教學效果。

3 多元化考核設計保證教學質(zhì)量

教學考核是對教學效果的全面考量，也是教學方向的指揮棒。為避免結(jié)果評定只重理論，突出對問診過程中溝通能力的水平測定，我們設計了全程、多元化、量化的考核方式，將過程考核與期末實踐考核結(jié)合。過程考核包含課前任務的完成度、課中活動參與度等，期末實踐考核參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試問診實踐考核模式，對問診實踐考核中設定考核項目量化指標，避免傳統(tǒng)考核方式中的感性評價，且量化指標中明確溝通能力的分數(shù)比例。見表1。

3.1 結(jié)合SEGUE 量表 改良問診實踐考核項目2006年，我國引入北美醫(yī)患溝通技能評價工具SEGUE 量表作為醫(yī)患溝通技能的考核評價量表，該量表從準備啟動、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診等5 個方面考核醫(yī)學生的溝通能力［13］。為了能夠更好地評估問診教學實施后學生溝通能力的提升情況，在問診實踐考核中將SEGUE 量表5 個維度分別融入問診前、中、后具體操作項目，明確規(guī)范項目技術要求并賦予分值，實現(xiàn)感性評價指標的客觀化、量化。見表1?？己藭r，模擬門診接診過程，學生根據(jù)抽到的案例進行問診；評價內(nèi)容包括問診內(nèi)容、儀表、語言、溝通技巧、態(tài)度、人文關懷等，引導學生在問診實踐過程中注重溝通能力的表現(xiàn)。

3.2 借助線上教學平臺實現(xiàn)全程多元考核評價學生醫(yī)患溝通能力的表現(xiàn)不是單一維度的，而是輻射在多個方面，包括醫(yī)學人文關懷能力、職業(yè)認同度、專業(yè)知識基礎等。因此在評價設置中，對教學各個階段的參與度、完成度、表現(xiàn)度進行綜合多元評價，才能保證問診評價設計的有效性。使用超星學習通線上教學平臺，保證學生能借助手機、電腦等信息手段，方便快捷地參與教學活動，實現(xiàn)課前、課中、課后的全程參與和評價，為提升教學實施效果建立良性反饋機制。

4 結(jié)語

醫(yī)患溝通能力是成為一名合格中醫(yī)師的必備條件，良好的溝通需要醫(yī)者具備較高的醫(yī)學人文情懷、高尚的醫(yī)德，同時也需要醫(yī)者學會傾聽、共情、肢體語言等技巧的使用。中醫(yī)診斷學是中醫(yī)基礎和臨床實踐的橋梁學科，問診作為中醫(yī)診斷學的重要內(nèi)容，其掌握程度直接影響學生的臨床實踐能力。在問診教學中注意學生醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)，融入“大醫(yī)精誠”課程思政元素，指導學生進行案例情景設定下的角色扮演、反復的練習，并進行及時的點評和多元化、量化考核評價，使學生的溝通技能得以進一步鞏固，為其邁入臨床實踐階段打下良好的基礎。當然，教學設計上的創(chuàng)新雖然可以大大提高學生問診技巧，但是仍然與臨床實踐有一定的差距，學生仍需要早臨床、多臨床，增加與患者溝通的機會。