張霞， 劉琴， 趙琴， 楊軍杰， 鐘炎平， 毛靜， 劉鑫華， 雷旭， 雷飛飛， 譚華炳

442000 湖北 十堰， 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 感染性疾病科（張霞、楊軍杰、鐘炎平、毛靜、劉鑫華、雷旭、雷飛飛、譚華炳）；442100 湖北 十堰， 房縣人民醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科（張霞、劉琴、趙琴）；517001 廣東 河源， 河源市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科（楊軍杰）

腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸是“Charcot 三聯(lián)征”的典型癥狀和體征，亦是肝外膽管結(jié)石繼發(fā)膽管炎的典型癥狀［1］。當(dāng)患者以“腹痛、發(fā)熱、黃疸”為主訴就診時，臨床醫(yī)師最容易想到的就是肝外膽管結(jié)石繼發(fā)膽管炎。但膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤、乳頭旁憩室［2-7］、十二指腸乳頭癌（duodenal papillary carcinoma， DPC）等十二指腸乳頭腫瘤（duodenal papillary tumor， DPT）［8-10］等也可引起發(fā)熱、腹痛、黃疸，其中DPC 引起這些癥狀的情況少見，要注意排除相關(guān)疾病。本文報道1 例被誤診為“膽道結(jié)石并膽管炎、膽囊結(jié)石并膽囊炎”長達(dá)9 月的DPC 患者，希望引起臨床對十二指腸乳頭病變引起梗阻性黃疸的警惕。

1 臨床資料

患者，女，46 歲，因“發(fā)熱、腹痛、黃疸9 月”于2018 年12 月入院?；颊? 月前不明原因漸起發(fā)熱、腹痛、黃疸，2 月后于外院檢查提示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）144 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase， AST）72 U/L、γ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gamma glutamyltranspeptidase， γ-GT）552 U/L、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase， ALP）337 U/L、總膽紅素（total bilirubin， TBiL）79 μmol/L、直接膽紅素（direct bilirubin， DBIL）46.7 μmol/L、間接膽紅素（indirect bilirubin， IBIL）32.3 μmol/L；MRI提示膽總管下段結(jié)石并膽道梗阻、瘀膽、膽囊炎；磁共振胰膽管成像提示膽總管下段狹窄并肝內(nèi)、外膽管擴張，膽總管下段結(jié)石不排除。遂診斷為“膽總管結(jié)石伴急性膽管炎，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，肝功能異常，梗阻性黃疸”，在外院行“腹腔鏡下膽總管取石術(shù) + 術(shù)中膽道鏡檢查 + 膽管引流術(shù) + 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”。術(shù)后予利膽治療，但患者低熱、間斷腹痛仍明顯。6 月后再次因低熱間斷就診于外院肝膽胰外科，檢查發(fā)現(xiàn)：ALT 70 U/L、AST 51 U/L、γ-GT 204 U/L、ALP 346 U/L、TBiL 48.1 μmol/L、DBIL 28.9 μmol/L、IBIL 19.2 μmol/L；MRI提示膽總管下段狹窄并肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管下端結(jié)石不排除；胃鏡（超聲內(nèi)鏡）膽總管內(nèi)異?；芈暎ńY(jié)石？），十二指腸乳頭偏大，表面粗糙、充血；超聲內(nèi)鏡示胰腺形態(tài)規(guī)則、大小未見異常，胰管略擴張，較寬處直徑約0.3 cm，內(nèi)未見異常；膽總管擴張，較寬處直徑約1.4 cm，膽總管中下段一側(cè)管壁可見一低回聲團塊，內(nèi)部呈強回聲改變，長徑約1.3 cm，后方伴弱聲影，提示膽總管擴張、胰管略擴張十二指腸乳頭病變待排（建議十二指腸鏡檢查，必要時活檢）；MRCP 提示肝內(nèi)、外膽管擴張，膽總管下端狹窄，腔內(nèi)似見結(jié)節(jié)狀低信號，胰管顯影良好。遂以“膽總管擴張，肝功能異常，膽道感染”接受抗炎、利膽治療，好轉(zhuǎn)后出院。

出院后患者低熱、腹痛、尿黃逐漸加重，食納差，體重下降約8 kg，遂在3 個月后來我院就診。入院后體格檢查發(fā)現(xiàn)：T 37.8℃，P 86 次/分，神清，消瘦，鞏膜輕度黃染，腹部可見4 個1～2 cm 大小腹腔鏡手術(shù)疤痕，肝脾肋下未及，Murphy 征（-），未捫及腹部包塊。實驗室檢查結(jié)果為：ALT 59 U/L，AST 42 U/L，TBiL 49.9 μmol/L，DBIL 38.9 μmol/L，IBiL 11 μmol/L，γ-GT 343.9U/L，ALP 247 U/L。胃鏡示十二指腸乳頭新生物，周圍充血腫脹（圖1A、1B），取病變組織病理學(xué)檢查，活檢物病理學(xué)報告為十二指腸腺癌（圖1C）。MRI 提示胰腺體尾部腫脹（胰腺炎可能），膽總管下段異常改變（泥沙樣結(jié)石可能），膽總管下段管壁稍增厚；胰管擴張；肝門及腹膜后見少許小淋巴結(jié)影；肝內(nèi)外膽管擴張。彩超提示肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊腫大并淤膽（合并泥沙樣結(jié)石？）。根據(jù)上述檢查結(jié)果，考慮患者為“DPC 并梗阻性黃疸、梗阻性膽道感染”。行Whipple 手術(shù)（即胰腺頭部和十二指腸切除術(shù)，重建胰管空腸吻合、重建膽管空腸吻合、胃空腸吻合）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，十二指腸降部大乳頭處可觸及2.0 cm 大小實質(zhì)性腫塊，表面有膿苔；腫塊中央有膽管和胰管開口，膽總管開口處狹窄（直徑2 mm）；膽總管直徑2.5 cm，胰管與膽管共同開口在乳頭內(nèi)，胰管開口狹窄（約1.5 mm），主胰管直徑約3 mm，胰腺腫脹、質(zhì)地韌，符合慢性胰腺炎改變。手術(shù)標(biāo)本送病理檢查，提示：距胃切緣5 cm見一腫物大小1.2 cm×1 cm×0.5 cm，位于十二指腸乳頭開口處，堵塞開口（圖2）；切面灰黃實性質(zhì)脆，鏡下示乳頭管狀腺癌，分化中等，侵及十二指腸壁全層及漿膜外脂肪組織（圖3）。故患者最終診斷為“DPC 并梗阻性黃疸、梗阻性膽道感染”。

圖1 胃鏡影像大體觀和組織活檢病理學(xué)結(jié)果Figure 1.General View of Gastroscope Images and Pathological Results of Tissue Biopsy

圖2 胰、十二指腸、腫瘤大體觀Figure 2.General View of Pancreas， Duodenum and the Tumor

圖3 十二指腸腫物病理學(xué)（HE 染色，×20）Figure 3.Pathology of the Duodenal Tumor （HE Staining， ×20）

術(shù)后患者恢復(fù)良好，完成6 個周期的氟尿嘧啶、奧沙利鉑、亞葉酸鈣聯(lián)合化療方案（每月1 次，每次5 d）。每年隨訪1 次，目前患者一般情況良好，未見疾病復(fù)發(fā)。

2 討 論

本例患者因“腹痛、發(fā)熱、黃疸”就診，但被誤診為“膽道結(jié)石并膽管炎、膽囊結(jié)石并膽囊炎”長達(dá)9 月。由于首次實施手術(shù)中膽道鏡檢查時未注意十二指腸乳頭開口部位膽管和胰管檢查，被膽總管和繼發(fā)性膽管結(jié)石蒙蔽，而漏診造成梗阻的根本原因十二指腸乳頭腺癌。第二次在內(nèi)鏡（超聲胃鏡）已發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭肉眼改變、胰管擴張的情況下，未進一步進行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）和病變組織活檢術(shù)，導(dǎo)致誤診延續(xù)。實際上，十二指腸乳頭腫瘤、十二指腸乳頭旁憩室、全身腫瘤十二指腸乳頭浸潤等也是引起梗阻性黃疸、發(fā)熱、腹痛的原因，但臨床對其關(guān)注不夠［11-14］。提高十二指腸乳頭病變導(dǎo)致梗阻性黃疸的認(rèn)識，及時開展ERCP 和組織活檢，是預(yù)防誤診的重要手段。

DPT 分為惡性腫瘤、良性腫瘤，腫瘤位于膽總管、胰管開口處，早期腫瘤體積較小不會有非常明顯的癥狀。隨著腫瘤的不斷增大，會對壺腹部形成壓迫造成膽道梗阻，出現(xiàn)黃疸，長時間得不到治療胰腺還會出現(xiàn)萎縮，部分患者還會有急性胰腺炎表現(xiàn)。本例患者出現(xiàn)臨床癥狀長達(dá)9 月，推測病史可能更長。

本例患者活檢病理學(xué)提示為腺癌，影像學(xué)提示膽胰管內(nèi)生性生長，病程9 月，已實施過腹腔鏡取石和膽囊切除術(shù)，符合Whipple 手術(shù)指征［15-17］。術(shù)中大體觀發(fā)現(xiàn)癌腫表面有膿苔，推測由于癌腫梗阻原因?qū)е履懙篮褪改c乳頭開口部位化膿性感染；術(shù)中快速病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實術(shù)前診斷“十二指腸乳頭腺癌”診斷正確且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)中發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎改變與文獻“十二指腸乳頭腫瘤常發(fā)生急性胰腺炎改變”相符［18］。特殊之處在于患者病史中間斷發(fā)熱、上腹痛可能與膽道感染，以及胰腺炎反復(fù)發(fā)作參與臨床表現(xiàn)有關(guān)。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步，針對十二指腸乳頭良性腫瘤可以選擇內(nèi)鏡下切除術(shù)［19-20］，但要在術(shù)前盡可能確定為良性病變，切除后快速病理檢查，如發(fā)現(xiàn)為惡性腫瘤及時追加Whipple 手術(shù)。十二指腸乳頭惡性腫瘤主張實施Whipple 手術(shù)，近年研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下Whipple 手術(shù)可以減輕患者創(chuàng)傷，具有療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥輕的優(yōu)點［21］。本例患者病程長達(dá)9 月，既往曾行腹腔鏡膽道取石、膽囊切除術(shù)致周圍組織粘連，不適宜做腹腔鏡Whipple 手術(shù)。

本例患者延誤診斷時間長達(dá)9 月，易導(dǎo)致不良預(yù)后，與首次膽道鏡檢查未關(guān)注十二指腸乳頭開口，第二次已發(fā)現(xiàn)病變而未進一步檢查有關(guān)。隨著臨床分科越來越細(xì)，提高?？漆t(yī)師整體思維，提高跨學(xué)科疾病的診治水平，對預(yù)防誤診誤治十分必要。需要提高肝膽胰外科醫(yī)師對十二指腸病變導(dǎo)致黃疸、繼發(fā)性結(jié)石、發(fā)熱，甚至導(dǎo)致胰腺炎的認(rèn)識［22-24］。

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