余麗惠 陳泳愉 伍衛(wèi)如 何艷萍 黃偉俊
乳腺葉狀腫瘤(phyllodes tumor of breast,PTB)是一種罕見的纖維上皮源性腫瘤,主要由豐富的間質(zhì)和上皮成分共同分化組成,具有惡變、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[1]。Ki-67是反映細(xì)胞增殖的分子標(biāo)志物,其表達(dá)水平對(duì)PTB 病理分級(jí)、術(shù)后生存預(yù)測(cè)及新輔助治療有重要的參考價(jià)值[2-3]。研究[4]表明,PTB 的超聲圖像特征在一定程度上可評(píng)估其實(shí)際生長情況。本研究基于超聲圖像特征構(gòu)建列線圖模型,探討其在預(yù)測(cè)PTB 患者Ki-67 表達(dá)水平的臨床價(jià)值,旨在為臨床術(shù)前個(gè)體化診療方案的制定提供參考。
選取2018 年1 月至2023 年5 月我院經(jīng)術(shù)后病理確診的PTB 患者119 例,均為女性,年齡13~72 歲,平均(42.4±1.8)歲;均為單側(cè)單發(fā),其中良性病變63 例,交界性病變39 例,惡性病變17 例;均未見遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有患者均以觸及乳腺腫塊或體檢發(fā)現(xiàn)乳腺占位就診,其中35 例發(fā)現(xiàn)腫塊短期內(nèi)增大,21 例伴有疼痛,9 例乳腺皮膚表層變薄、破潰,48 例有乳腺纖維腺瘤病史。納入標(biāo)準(zhǔn):均為首發(fā)、單發(fā)病灶,術(shù)前均行常規(guī)超聲檢查并獲得滿意圖像。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有相關(guān)腫瘤放化療病史;②超聲圖像質(zhì)量較差,未測(cè)得腫塊血流頻譜;③術(shù)后病理資料不完整。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知情同意。
1.超聲檢查:使用GE Logiq E9、Philips iU22 及西門子S2000 彩色多普勒超聲診斷儀,線陣探頭,頻率5~18 MHz。囑患者取仰臥位并將雙手上舉,充分暴露雙側(cè)乳腺和腋窩,對(duì)乳腺各象限行橫向、縱向、冠狀切面多方位、多切面掃查。參考美國放射學(xué)會(huì)BIRADS,二維超聲觀察乳腺腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、有無囊變、有無鈣化等形態(tài)學(xué)特征,切換至CDFI 模式觀察腫塊內(nèi)部及周邊血流信號(hào)分布情況。血流信號(hào)依照Adler半定量法[5]分為0~Ⅲ級(jí),其中0~Ⅰ級(jí)定義為乏血供,Ⅱ~Ⅲ級(jí)定義為富血供。上述操作均由2 名主治以上超聲醫(yī)師共同完成;超聲圖像特征分析均由2 名具有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的副高以上超聲醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果情況下進(jìn)行綜合判斷,當(dāng)意見不一致時(shí)以專家會(huì)診討論一致結(jié)果為準(zhǔn)。
2.病理診斷:對(duì)術(shù)后標(biāo)本行常規(guī)HE 染色和免疫組織化學(xué)SP 法染色,其中Ki-67 表達(dá)陽性的細(xì)胞中多數(shù)細(xì)胞核為棕黃色顆粒,少數(shù)呈較弱的細(xì)胞質(zhì)染色。Ki-67 表達(dá)水平以陽性細(xì)胞占比表示,參考多數(shù)研究[2,6]采用的判斷標(biāo)準(zhǔn),定義陽性細(xì)胞>10%為Ki-67高表達(dá)組,≤10%為Ki-67低表達(dá)組。
應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件及R 語言(版本4.3.0),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示,兩組比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示,兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用單因素分析和多因素Logistic 回歸分析篩選預(yù)測(cè)PTB 患者Ki-67 表達(dá)水平的獨(dú)立影響因子;采用R 語言分析相應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,并以此為基礎(chǔ)構(gòu)建列線圖模型。采用Bootstrap自助抽樣法(1000次)進(jìn)行模型內(nèi)部驗(yàn)證;繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析模型的區(qū)分度;采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)并繪制校準(zhǔn)曲線評(píng)估模型的校準(zhǔn)度;臨床決策曲線分析模型的臨床適用性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
PTB 最大徑0.80~15.42 cm,縱橫比0.26~0.92,形態(tài)不規(guī)則18 例(15.13%),邊緣不光整26 例(21.85%),實(shí)質(zhì)回聲不均勻55 例(46.22%),囊變34 例(28.57%),鈣化18 例(15.13%),后方回聲增強(qiáng)62 例(52.10%),血流信號(hào)Ⅱ~Ⅲ級(jí)44 例(36.97%),阻力指數(shù)0.16~1.00,收縮期峰值流速6.90~42.50 cm/s,同側(cè)腋窩均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究119 例PTB患者中,Ki-67 低表達(dá)組82 例(68.91%),Ki-67 高表達(dá)組37 例(31.09%)。
兩組最大徑、囊變、血流信號(hào)、收縮期峰值流速比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);兩組縱橫比、形態(tài)、邊緣、實(shí)質(zhì)回聲、鈣化、后方回聲、阻力指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1和圖1,2。
圖1 Ki-67低表達(dá)組一患者(36歲)聲像圖
圖2 Ki-67高表達(dá)組一患者(54歲)聲像圖
表1 兩組超聲圖像特征比較
以PTB 患者Ki-67 表達(dá)水平為因變量,以超聲圖像特征中最大徑、囊變、血流信號(hào)、收縮期峰值流速為自變量,采用進(jìn)入法進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析,結(jié)果顯示,最大徑、囊變和收縮期峰值流速均為預(yù)測(cè)PTB患者Ki-67 高表達(dá)水平的獨(dú)立影響因子(OR=1.164、0.078、1.404,均P<0.05)。見表2。
表2 預(yù)測(cè)PTB患者Ki-67表達(dá)水平的多因素Logistic回歸分析
基于最大徑、囊變和收縮期峰值流速3 個(gè)獨(dú)立影響因子構(gòu)建預(yù)測(cè)PTB 患者Ki-67 表達(dá)水平的列線圖模型,列線圖中每個(gè)變量的分值代表其對(duì)結(jié)局的貢獻(xiàn)程度,根據(jù)患者的個(gè)體情況計(jì)算總分,總分對(duì)應(yīng)PTB 患者Ki-67 高表達(dá)水平的風(fēng)險(xiǎn)概率。見圖3。
圖3 預(yù)測(cè)PTB患者Ki-67表達(dá)水平的列線圖模型
1.區(qū)分度:ROC曲線分析顯示,最大徑、囊變及收縮期峰值流速預(yù)測(cè)PTB 患者Ki-67 表達(dá)水平的AUC均低于0.750;列線圖模型的AUC明顯提高,為0.812,對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度分別為72.4%、91.5%。見表3和圖4。
圖4 列線圖模型預(yù)測(cè)PTB患者Ki-67表達(dá)水平的ROC曲線圖
表3 列線圖模型預(yù)測(cè)PTB患者Ki-67表達(dá)水平的ROC曲線分析
2.校準(zhǔn)度:Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示,列線圖模型預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.152,P=0.330)。經(jīng)過1000次有回放性Bootstrap 自助抽樣后,列線圖模型判斷預(yù)測(cè)曲線與校準(zhǔn)曲線的校準(zhǔn)度較高,C-index 為0.814(95%可信區(qū)間:0.710~0.913),表明模型預(yù)測(cè)效果與實(shí)際結(jié)果的一致性良好。見圖5。
圖5 列線圖模型預(yù)測(cè)PTB患者Ki-67表達(dá)水平的校準(zhǔn)曲線圖
3.臨床適用性:臨床決策曲線分析顯示,當(dāng)閾值為0.10~0.48時(shí),該模型的臨床獲益較高。見圖6。
圖6 列線圖模型預(yù)測(cè)PTB患者Ki-67表達(dá)水平的臨床決策曲線圖
Ki-67 本質(zhì)是一種核抗原,存在于細(xì)胞G1、S、G2、M 期的細(xì)胞核中,因其半衰期短可較好地反映細(xì)胞的增殖活性,其表達(dá)水平也與腫瘤惡性程度呈正相關(guān)[7]。研究[8]表明,Ki-67表達(dá)水平可隨PTB的病理分級(jí)增高而增加,雖然良性PTB Ki-67 表達(dá)水平較正常組織變化不大,但惡性PTB 的Ki-67 表達(dá)水平卻顯著增高。高潔等[9]研究也認(rèn)為Ki-67 表達(dá)水平與PTB 的病變程度呈正相關(guān),即隨著惡化程度表現(xiàn)出由低到高再逐漸增強(qiáng)的趨勢(shì)。鑒于Ki-67 表達(dá)水平可以反映PTB 病理級(jí)別的差異,故不同Ki-67 表達(dá)水平的PTB 超聲圖像特征也有所不同。本研究基于超聲圖像特征構(gòu)建更為直觀的列線圖模型,探討其預(yù)測(cè)PTB 患者Ki-67 表達(dá)水平的臨床價(jià)值。
既往研究[10-11]表明PTB的超聲圖像特征與其病理組織學(xué)的良惡性變化存在一定關(guān)聯(lián)性,雖然每種病理亞型均有一些典型的超聲圖像特征,但這些特征也可能存在重合。本研究經(jīng)多因素Logistic 回歸分析最終篩選最大徑、囊變、收縮期峰值流速均為預(yù)測(cè)PTB 患者Ki-67 高表達(dá)水平的獨(dú)立影響因子(OR=1.164、0.078、1.404,均P<0.05),與劉清玉等[12]研究結(jié)論一致。分析其機(jī)制為病灶體積越大,腫瘤細(xì)胞增殖程度越高、生長速度越快,同時(shí)需求的血供也越豐富,而當(dāng)血供無法滿足病變生長需求時(shí)常會(huì)出現(xiàn)壞死囊變。收縮期峰值流速是反映腫瘤早期強(qiáng)化率的指標(biāo),能更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腫瘤增殖活躍區(qū)的血流狀況,與管亞男等[13]應(yīng)用MRI血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估乳腺癌與Ki-67表達(dá)水平相關(guān)性的結(jié)論一致。因此,基于腫瘤內(nèi)異質(zhì)性對(duì)Ki-67 表達(dá)水平評(píng)估的影響,結(jié)合上述超聲圖像特征可間接反映PTB組織細(xì)胞中Ki-67表達(dá)水平。
列線圖作為一種易于應(yīng)用的數(shù)據(jù)可視化圖表,可使臨床醫(yī)師能夠通過簡(jiǎn)單的線條快速發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)中的模式和趨勢(shì),進(jìn)行數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的決策和分析。本研究基于多因素Logistic 回歸分析中的獨(dú)立影響因子(最大徑、囊變、收縮期峰值流速)構(gòu)建列線圖模型,將回歸方程的預(yù)測(cè)效果進(jìn)行可視化與量化,ROC 曲線分析顯示列線圖模型預(yù)測(cè)PTB 患者Ki-67高表達(dá)水平的AUC為0.812,高于最大徑、囊變及收縮期峰值流速的AUC(0.696、0.705、0.736),表明該模型較單一指標(biāo)具有更好的預(yù)測(cè)效能。同時(shí),臨床決策曲線分析顯示,當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)閾值概率為0.10~0.48 時(shí),列線圖模型預(yù)測(cè)PTB 患者Ki-67 高表達(dá)水平可獲得較高的臨床凈獲益,表明該模型具有較好的臨床適用性。以上結(jié)果均說明該列線圖模型可有效預(yù)測(cè)PTB 患者Ki-67 表達(dá)水平,且準(zhǔn)確性和校準(zhǔn)度均較高,與石紅等[14]應(yīng)用超聲影像相關(guān)指標(biāo)構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)乳腺癌患者Ki-67 表達(dá)水平的結(jié)論相似。另外,本研究各單一指標(biāo)預(yù)測(cè)PTB患者Ki-67 高表達(dá)水平的AUC 均低于0.750;表明單一指標(biāo)已不能滿足預(yù)測(cè)PTB 患者Ki-67 表達(dá)水平,可見建立多數(shù)據(jù)聯(lián)合的列線圖模型或許是今后的發(fā)展方向。
本研究的局限性:①樣本量較小,可能存在一些選擇性偏倚,且基于單中心、小樣本量的數(shù)據(jù)難以完整解釋PTB 復(fù)雜的生物學(xué)機(jī)制;②腫塊內(nèi)不同區(qū)域的腫瘤細(xì)胞密集度及分化程度差異較大,超聲成像的感興趣區(qū)與病理組織取材區(qū)可能存在差異;③本研究為回顧性研究,尚待今后前瞻性研究的進(jìn)一步證實(shí)。
綜上所述,基于超聲圖像特征的列線圖模型可用于預(yù)測(cè)PTB 患者Ki-67 表達(dá)水平,該預(yù)測(cè)模型具有較高的準(zhǔn)確性和可靠性,可為術(shù)前無創(chuàng)評(píng)估PTB 腫瘤細(xì)胞的增殖程度提供參考。