超聲引導(dǎo)下非手術(shù)治療假性動(dòng)脈瘤的療效及其影響因素分析

陳黃卓楠 王國運(yùn) 武志慧 劉核秀 畢夢(mèng)露 曲妮娜 曹小麗

隨著外周血管及腔內(nèi)介入技術(shù)的廣泛開展，各種大口徑管、鞘的運(yùn)用及圍手術(shù)期抗凝藥物的應(yīng)用使介入術(shù)所致的假性動(dòng)脈瘤（pseudoaneurysms，PSA）發(fā)生率顯著增加［1］。近年來出現(xiàn)了多種非手術(shù)治療PSA 的方法，其中以超聲引導(dǎo)下壓迫修復(fù)（ultrasound guided compression repair，UGCR）和超聲引導(dǎo)注射凝血酶（ultrasound guided thrombin injection，UGTI）的應(yīng)用最為廣泛［1-2］。但關(guān)于兩種非手術(shù)治療對(duì)PSA療效的影響因素相關(guān)報(bào)道較少［3］。本研究回顧性分析經(jīng)UGCR與UGTI治療患者臨床及超聲資料，并探討兩種非手術(shù)治療療效的影響因素，旨在為PSA一次治療成功提供指導(dǎo)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018 年1 月至2023 年3 月在青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院行非手術(shù)治療的PSA 患者98 例，男46 例，女52 例，年齡15～89 歲，中位數(shù)69（15）歲。PSA超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［4-5］為：①局部囊性或囊實(shí)性包塊；②包塊內(nèi)呈“紅藍(lán)”相間彩色血流信號(hào)；③瘤頸與鄰近的動(dòng)脈相連；④瘤頸呈“雙期雙向”動(dòng)脈頻譜。納入標(biāo)準(zhǔn)：非手術(shù)治療包括UGCR 或UGTI。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染或動(dòng)靜脈瘺。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器與藥物：使用Philips EPIQ Elite、GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5線陣探頭，頻率5.0～12.0 MHz；C6-1 探頭，頻率3.5 MHz。藥劑采用浙江杭康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的凝血酶（國藥準(zhǔn)字：H33021734，每支5000 U），配制成250 U/ml 凝血酶溶液備用。穿刺針采用北京德邁特科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的22 G穿刺針，一次性注射器。

2.非手術(shù)治療方法及分組：①UGCR?；颊呷⊙雠P位，充分暴露受檢部位，超聲探頭探及瘤頸、瘤腔，并沿動(dòng)脈瘺口垂直方向適度下壓，直至瘤頸無血流信號(hào)、瘤腔閉塞，同時(shí)保持股動(dòng)脈通暢，保持探頭方向及力度持續(xù)壓迫15～30 min 后緩慢減壓，如瘤頸及瘤腔內(nèi)仍有血流信號(hào)顯示，則重復(fù)前述操作過程。如破口及瘤腔內(nèi)均未探及血流信號(hào)，則用彈力繃帶加壓包扎患處，患肢伸直位制動(dòng)8 h，臥床休息24 h。48 h 后復(fù)查超聲，若壓迫后瘤腔閉塞不完全，則UGCR 治療失敗，根據(jù)治療是否成功分為UGCR 成功組和UGCR 失敗組，UGCR失敗組患者改行UGTI治療。②UGTI?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒、鋪巾。于患處選擇進(jìn)針點(diǎn)，利多卡因局部麻醉，取22 G 穿刺針穿刺進(jìn)入瘤腔，拔出針芯，于遠(yuǎn)離瘤頸處向瘤體內(nèi)緩慢注入凝血酶溶液，觀察瘤體內(nèi)絮狀回聲形成，同時(shí)瘤體及瘤頸內(nèi)血流信號(hào)逐漸減少并消失，患側(cè)載瘤動(dòng)脈內(nèi)血流通暢，未見血栓形成。觀察10 min 后如瘤體內(nèi)無血流進(jìn)入，拔針并局部包扎。患處制動(dòng)8 h，臥床休息24 h。48 h后復(fù)查超聲，如探及血流信號(hào)則重復(fù)前述過程。根據(jù)UGTI治療次數(shù)將UGCR 失敗組分為UGTI 一次治療成功組和UGTI多次治療成功組。

3.臨床資料及超聲資料獲取：查閱電子病歷獲取患者年齡、性別、病史（高血壓、糖尿病及下肢動(dòng)脈硬化閉塞）、PSA 部位、鞘管尺寸、抗凝/抗血小板藥物使用情況及動(dòng)脈穿刺至治療時(shí)間等臨床資料。于UGCR和UGTI 術(shù)前常規(guī)超聲測(cè)量瘤體體積、瘤頸寬度及瘤頸流速。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（IQR）表示，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析UGCR 及UGTI 一次治療成功的獨(dú)立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

98例PSA患者均行UGCR，其中UGCR成功組47例，成功率為48.0%，另51 例UGCR 失?。║GCR 失敗組）后改行UGTI 治療均成功，其中43 例（84.3%）UGTI 一次成功且無復(fù)發(fā)（UGTI 一次治療成功組），8 例（15.7%）經(jīng)2 次及以上UGTI 成功（UGTI 多次治療成功組）；1 例（2.0%）術(shù)后出現(xiàn)低熱，2～4 d恢復(fù)正常。

一、影響UGCR一次治療成功的單因素分析和多因素Logistic分析

1.單因素分析：UGCR 成功組瘤體體積、瘤頸流速及動(dòng)脈穿刺至治療時(shí)間均小于UGCR 失敗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1和圖1A、B。

圖1 各組治療前瘤頸流速測(cè)量圖

表1 影響UGCR一次治療成功的單因素分析

2.多因素Logistic 回歸分析：將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，瘤頸流速和動(dòng)脈穿刺至治療時(shí)間均為UGCR 一次治療成功的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）。見表2。

表2 影響UGCR一次治療成功的多因素Logistic回歸分析

二、影響UGTI 一次治療成功的單因素分析和多因素Logistic分析

1.單因素分析：UGTI 一次治療成功組瘤頸流速和動(dòng)脈穿刺至治療時(shí)間均小于UGTI 多次治療成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3和圖1C、D。

表3 影響UGTI一次治療成功的單因素分析

2.多因素Logistic 回歸分析：將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，瘤頸流速為UGTI 一次治療成功的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 影響UGTI一次治療成功的多因素Logistic回歸分析

討論

PSA 通常不能自行愈合，并可發(fā)生感染、出血、栓塞或破裂，因此一旦明確診斷應(yīng)及時(shí)處理。目前，PSA臨床常用的治療方法包括UGCR、UGTI 和外科手術(shù)修補(bǔ)或切除瘤體［6］。UGCR 自1991 年Fellmeth 等首先報(bào)道［7］，相較于手術(shù)治療創(chuàng)傷大花費(fèi)高，其以無創(chuàng)、費(fèi)用低廉、簡便易行等優(yōu)點(diǎn)，成為PSA 的首選治療方法。然而，UGCR 耗時(shí)較長，患者常因局部疼痛而難以耐受，且反復(fù)多次壓迫會(huì)造成局部皮膚壞死，靜脈血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)［8］。Cope 和Zeit［9］于1986 年首次應(yīng)用UGTI 治療PSA，其通過正反饋機(jī)制激活凝血系統(tǒng)，于PSA 腔內(nèi)形成血栓后阻斷瘤頸內(nèi)往返的血流，從而達(dá)到栓塞治療目的。近年來，雖然UGTI 因簡便、微創(chuàng)逐漸成為PSA 治療的常用方法，但也存在遠(yuǎn)端肢體栓塞、低燒等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且這些潛在風(fēng)險(xiǎn)隨著UGTI 治療次數(shù)的增加而增加［10］。本研究通過分析UGCR 和UGTI 兩種非手術(shù)治療方式療效及其影響因素，旨在為臨床評(píng)估PSA非手術(shù)治療療效提供依據(jù)。

既往文獻(xiàn)［1，11-12］報(bào)道顯示，UGCR成功率為52.4%～87.0%，各研究中治療失敗的原因各不相同，其中瘤體體積和動(dòng)脈穿刺至治療時(shí)間是重要因素。本研究單因素分析顯示，UGCR 失敗組瘤體體積大于UGCR 成功組（P＜0.05），提示瘤體體積大可能降低治療成功率，但最終多因素Logistic 分析并未將瘤體體積納入獨(dú)立影響因素，可能與多因素間相互作用有關(guān)，并未能排除瘤體體積對(duì)PSA 復(fù)發(fā)的影響。本研究中，動(dòng)脈穿刺至治療時(shí)間為UGCR 一次治療成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.378，P＜0.05）。當(dāng)動(dòng)脈穿刺至治療時(shí)間越長，壓迫治療越不易成功，這可能與PSA 治療長時(shí)間延遲，引起瘤腔和假通道的內(nèi)壁形態(tài)重塑導(dǎo)致通道不易閉合有關(guān)，與Shatnawi 等［11］研究結(jié)論一致。提示當(dāng)動(dòng)脈穿刺至治療時(shí)間較長時(shí)，需密切關(guān)注瘤腔內(nèi)血栓狀態(tài)，防止再通。本研究還發(fā)現(xiàn)瘤頸流速也是UGCR一次治療成功的獨(dú)立影響因素（OR=1.015，P＜0.05），這可能是因?yàn)橥ㄟ^UGCR 治療形成的瘤腔內(nèi)血栓較松散，在壓力消失后，隨著瘤口高速血流的沖擊致PSA 再通、治療失?。?3］。Shatnawi 等［11］研究發(fā)現(xiàn)抗凝/抗血小板藥物的使用對(duì)UGCR 的成功率無影響，本研究結(jié)論與之一致。另外，本研究中瘤頸寬度對(duì)UGCR 的療效無影響，與既往研究［13-14］結(jié)論不符，可能與本研究樣本量小有關(guān)，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

既往研究［15-17］顯示，UGTI 成功率高達(dá)90%及以上，本研究行UGTI治療的總成功率為100%，一次治療成功率為84.3%，與上述報(bào)道基本相符。由于UGCR無創(chuàng)、簡便，可作為治療PSA 的首選方法，而UGCR 對(duì)UGTI成功率是否有影響尚待后續(xù)研究的進(jìn)一步探討。Chen 等［18］研究報(bào)道了單獨(dú)使用抗血小板或抗凝藥物的患者復(fù)發(fā)率較抗凝和抗血小板聯(lián)合使用時(shí)復(fù)發(fā)率低，本研究中抗凝/抗血小板藥物使用情況并非UGTI一次治療成功的獨(dú)立影響因素，可能是由于本研究為回顧性研究，存在樣本選擇偏倚。本研究對(duì)UGTI 一次治療成功的影響因素進(jìn)行了單因素分析和多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示瘤頸流速為UGTI 一次成功的獨(dú)立影響因素（OR=1.014，P＜0.05），即瘤頸流速越高，UGTI 一次治療成功的概率越低，與Kurzawski等［10］研究結(jié)論一致。本研究中UGTI 并發(fā)癥出現(xiàn)1 例低熱，考慮藥物熱可能性較大，目前藥物熱具體機(jī)制尚未明確，可能系特異性體質(zhì)反應(yīng)或藥物的過敏反應(yīng)，患者大多自行好轉(zhuǎn)，無需特殊處理［19］。

綜上所述，UGCR 是PSA 的首選非手術(shù)治療方法，動(dòng)脈穿刺至治療時(shí)間和瘤頸流速均為UGCR 治療PSA一次成功的獨(dú)立影響因素。UGTI 可作為UGCR 失敗的首選非手術(shù)治療方法，瘤頸流速為UGTI治療PSA一次成功的獨(dú)立影響因素。關(guān)注動(dòng)脈穿刺至治療時(shí)間和瘤頸流速有助于提高非手術(shù)治療PSA的一次成功率。