房室結折返性心動過速伴右束支傳導阻滯呈交替現(xiàn)象1 例

張玉榮

患者女性，68 歲，因“陣發(fā)性心動過速1 年”于2017 年6 月19 日入院，行食管電生理檢查，經(jīng)心房S1S1分級遞增刺激，房室傳導可見雙徑路傳導現(xiàn)象（圖1），S1S1及S1S2刺激后，SR 間期出現(xiàn)成倍跳躍性延長，之后誘發(fā)出頻率為138 次/min 的窄、寬QRS波形心動過速，RR 間期432 ms，心率138 次/min。逆行P 波（P-波）隱埋在QRS 波群中，食管導聯(lián)中RP間期≤70 ms，心動過速持續(xù)數(shù)十秒后自行終止（圖2）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：2023-578）。

圖1 患者經(jīng)心房S1S2 期前刺激的心電圖

圖2 患者心動過速的心電圖（A：誘發(fā)時；B：終止時）

討論房室結折返性心動過速是常見的室上性心律失常，雙徑路或多徑路是其發(fā)生的電生理基礎，房室結快、慢徑路的傳導速度和不應期的差異形成房室結折返性心動過速或者在竇性心律時形成不典型文氏型房室傳導。

本例經(jīng)心房S1S2刺激時顯示出“跳躍”現(xiàn)象，并在S1S2刺激666/370 ms 時S2R 間期顯著延長后誘發(fā)出頻率為138 次/min 的窄、寬QRS 波群心動過速，P-波隱埋在QRS 波群中，食管導聯(lián)及V1中RP間期≤70 ms，符合慢快型房室結折返性心動過速[1]，后經(jīng)心內(nèi)電生理亦得到證實。此時房室結快徑路進入有效不應期，激動改沿房室結慢徑路順傳，接著快徑路逆?zhèn)髅撾x不應期，遂激動沿快徑路逆?zhèn)餍纬蒔-波，再次順傳時快徑路仍然處于有效不應期，激動再次沿慢徑路順傳，恰逢右束支有效不應期，此時右束支順傳有效不應期長于束支周期及左束支穿間隔傳導時間之和[2]，遂形成右束支傳導阻滯圖形，激動再次沿快徑路逆?zhèn)?，慢徑路順傳時右束支脫離不應期，如此窄、寬QRS 波群交替出現(xiàn)至快徑路逆?zhèn)魇茏?，心動過速遂終止。

希氏束及心室不參與房室結折返環(huán)路，下部共同徑路或室內(nèi)發(fā)生傳導阻滯不會對心動過速有影響[3-4]，發(fā)生功能性右束支傳導阻滯時RR 間期無改變[5]。本例中慢快型房室結折返性心動過速伴右束支傳導阻滯呈交替現(xiàn)象，此現(xiàn)象極為少見，且完整地記錄到了心動過速的發(fā)生和終止，尤為重要的是記錄到了食管導聯(lián)心電圖，發(fā)生右束支傳導阻滯時RR 間期及食管導聯(lián)RP 間期未發(fā)生改變，V1及食管導聯(lián)RP 間期均≤70 ms，P-波在V1交替形成假性r波，右束支傳導阻滯對心動過速無影響，印證了心室及希氏束并不參與房室結折返性心動過速的折返環(huán)路，因此了解房室結折返環(huán)路的解剖學成分對臨床進行射頻消融有重要作用。