劉小暉，李蓮英，王玥元，董燕，高麗娜，劉小玲，何曉春，孟照琰

作者單位：甘肅省婦幼保健院（甘肅省中心醫(yī)院），a產(chǎn)科，b病理科，甘肅 蘭州 730050

膜狀胎盤是功能性的平滑絨毛膜完全或部分覆蓋孕卵而形成大而薄膜狀結(jié)構(gòu)的胎盤，其發(fā)病率低，據(jù)報(bào)道為1/20 000～1/40 000［1］，目前全世界對(duì)于膜狀胎盤的認(rèn)知多局限于個(gè)案報(bào)道［1-3］，缺乏大樣本臨床數(shù)據(jù)的分析，因其發(fā)病率低，一直以來很多醫(yī)生對(duì)本病沒有足夠的認(rèn)識(shí)，容易漏診、誤診、臨床處理不當(dāng)。為提高對(duì)本病的再認(rèn)識(shí)，本研究對(duì)產(chǎn)前超聲診斷并經(jīng)病理證實(shí)的19 例膜狀胎盤的資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討膜狀胎盤發(fā)生的高危因素以及對(duì)妊娠結(jié)局的影響，提高臨床醫(yī)生對(duì)膜狀胎盤的診療能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料檢索2010 年4 月至2021 年6 月在甘肅省婦幼保健院檢查并住院終止妊娠的170 621例孕婦的臨床資料，收集其中產(chǎn)前超聲診斷為膜狀胎盤或部分性膜狀胎盤并經(jīng)產(chǎn)后病理證實(shí)為膜狀胎盤的19 例病人的病歷資料作為研究對(duì)象。19 例孕婦未患有其他內(nèi)科合并癥，年齡（26.16±3.48）歲，12例存在人流及藥流不全刮宮史，14例孕早期先兆流產(chǎn)癥狀，給予口服黃體酮保胎治療；19 例孕婦均出現(xiàn)不同的臨床首發(fā)癥狀住院，其中陰道流血11例，胎膜早破3 例，胎兒畸形2 例，胎死宮內(nèi)1 例，孕婦出現(xiàn)胸悶氣短2 例，出現(xiàn)首發(fā)癥狀時(shí)孕周范圍為12+～31+周。病人所受治療由病人或其近親屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)甘肅省婦幼保健院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，批件號(hào)：（2021）GSFY倫審［15］號(hào)。

1.2 檢查方法使用GE-Voluson E8 及GE-Voluson E10 型彩色多普勒超聲儀，探頭選擇頻率3.5～7.0 MHz。孕婦取仰臥位，略充盈膀胱，探頭常規(guī)置于孕婦腹壁，先行常規(guī)超聲測(cè)量胎兒大小，觀察胎盤附著位置、胎盤實(shí)質(zhì)回聲、胎盤與子宮肌壁之間的關(guān)系、胎盤與宮頸內(nèi)口之間的位置關(guān)系等，并測(cè)量胎盤最大厚度，監(jiān)測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血流。

1.3 診斷膜狀胎盤產(chǎn)前診斷主要依靠超聲檢查［4］：（1）完全性膜狀胎盤：胎盤明顯增厚、增大，不能顯示正常胎盤實(shí)質(zhì)回聲，內(nèi)部回聲表現(xiàn)為均勻一致的高回聲，呈現(xiàn)“泥沙樣”流動(dòng)聲像，胎盤占據(jù)宮腔2/3 以上面積（圖1）。（2）部分性膜狀胎盤：胎盤整體厚薄不均，胎盤內(nèi)部分實(shí)質(zhì)回聲呈團(tuán)塊狀或片狀均勻一致的高回聲，部分胎盤為正常實(shí)質(zhì)（圖2）。（3）產(chǎn)后胎盤病檢：絨毛發(fā)育不良，呈平滑絨毛，部分絨毛纖維化，絨毛間血管閉塞，局灶退行性改變，絨毛周圍纖維蛋白樣物沉積（圖3）。

圖1 完全性膜狀胎盤（箭頭所指）超聲圖像

圖2 部分性膜狀胎盤（箭頭所指）超聲圖像

圖3 產(chǎn)后膜狀胎盤病理圖（HE染色×200）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的定量資料用表示，定性資料用率表示。

2 結(jié)果

19例膜狀胎盤的發(fā)生率0.011 1%（19/170 621），其中部分性10 例，占52.63%（10/19），完全性9 例，占47.37%（9/19），19 例膜狀胎盤厚度（6.83±1.63）cm，范圍為4.5～10.6 cm。

19 例膜狀胎盤病人均在產(chǎn)前超聲檢查診斷，其中出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限的16 例，占84.21%（16/19），胎兒分別小于孕周2～5 周；羊水過少15 例，占78.95%（15/19）。15 例出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張期血流缺失/反向，占78.95%（15/19）；合并胎盤低置3 例，前置胎盤1例，占21.05%（4/19）；出現(xiàn)胎兒畸形3例（2例胎兒水腫，1例胎兒胸腹腔積液），占15.79%（3/19）；11例出現(xiàn)產(chǎn)前出血，占57.89%（11/19），其中2 例完全性膜狀胎盤出現(xiàn)產(chǎn)前大量出血，1 例出血約600 mL；1 例出血約1 600 mL，并伴有失血性休克，急診剖宮產(chǎn)術(shù)；6 例產(chǎn)時(shí)或術(shù)中出血量≥500 mL（其中完全性膜狀胎盤4 例，最多的1 例出血量約1 900 mL；部分性膜狀胎盤2例，最多的1例出血量約700 mL）。

19 例孕婦均于住院一周內(nèi)因不同原因終止妊娠，孕周（23.21±5.02）周；其中陰道分娩16例（7例行利凡諾爾引產(chǎn)；1 例完全性前置胎盤先行子宮動(dòng)脈栓塞，再行利凡諾爾引產(chǎn)；米索前列醇或催產(chǎn)素藥物引產(chǎn)4例；自然發(fā)動(dòng)宮縮分娩4例），剖宮產(chǎn)術(shù)3例（其中2 例產(chǎn)前出血多行剖宮產(chǎn)術(shù)，1 例孕30 周胎兒可存活行剖宮產(chǎn)術(shù)）；新生兒存活2 例（其中1 例31+周自然分娩，體質(zhì)量1 150 g，1 例30+周剖宮分娩，體質(zhì)量1 130 g），其他17 例分娩死胎。19 例孕婦住院日（6.63±3.70）d，產(chǎn)后給予對(duì)癥治療后均順利出院。

3 討論

在正常胎盤發(fā)育過程中，原始絨毛膜在8～10周分化為叢密絨毛膜和平滑絨毛膜。叢密絨毛膜與底蛻膜相鄰，因營(yíng)養(yǎng)豐富，血供充足而干支茂盛，組成胎盤的胎兒部分；平滑絨毛膜與包蛻膜相鄰，因血供缺乏，營(yíng)養(yǎng)不足而逐漸退化，隨著胎兒的長(zhǎng)大及羊膜腔的不斷擴(kuò)大，羊膜、平滑絨毛膜和包蛻膜進(jìn)一步突向子宮腔，最終與壁蛻膜愈合。然而，膜狀胎盤是一種罕見的胎盤發(fā)育異常疾病，目前研究認(rèn)為可能由于子宮內(nèi)膜萎縮或發(fā)育不良、子宮內(nèi)膜炎、蛻膜血管發(fā)育不良、孕卵著床深、滋養(yǎng)細(xì)胞始基異常等原因引起這種正常分化不會(huì)發(fā)生［5］，并出現(xiàn)反向分化，致使底蛻膜血供匱乏，包蛻膜血管豐富，平滑絨毛膜不萎縮、不退化，平滑絨毛膜持續(xù)獲得血供，妊囊周圍被一層功能平滑絨毛膜包繞，形成面積大而薄的胎盤，肉眼見胎盤可如膜狀，也可部分為膜狀，部分合并較厚的胎盤，組織學(xué)上，膜狀胎盤表現(xiàn)為絨毛發(fā)育不良，呈平滑絨毛，絨毛間質(zhì)纖維化，局灶退行性改變。

19例膜狀胎盤12例病人曾因人流、自然流產(chǎn)不全或陰道間斷流血情況，有刮宮史，刮宮可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，可引起子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)不良、子宮內(nèi)膜萎縮蛻等，導(dǎo)致孕卵著床后蛻膜血管發(fā)育不良，底蛻膜血供匱乏，結(jié)合目前現(xiàn)有的研究［5］，可引起膜狀胎盤的發(fā)生，因此可認(rèn)為過度刮宮引起的子宮內(nèi)膜受損嚴(yán)重是導(dǎo)致膜狀胎盤發(fā)生的高危因素；其中14例孕早期有先兆流產(chǎn)及保胎史，這和孕卵異常著床相關(guān)，但是補(bǔ)充黃體酮目前尚未發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致胎盤發(fā)育異常的研究報(bào)道，早孕期再未發(fā)現(xiàn)與胎盤發(fā)育異常的其他高危因素，因此，其確切發(fā)病機(jī)制尚需進(jìn)一步研究，但不良妊娠結(jié)局的發(fā)生均與胎盤發(fā)育異常有密切的相關(guān)性。

本資料19例膜狀胎盤病例中，16例出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，15 例出現(xiàn)羊水過少，目前研究認(rèn)為胎盤異常是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限和羊水過少的常見原因［6-12］。膜狀胎盤發(fā)生時(shí)，各種原因?qū)е碌淄懩ぱ﹨T乏，絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞不能通過侵入蛻膜和子宮肌層上1/3 的螺旋動(dòng)脈并完成血管重塑，使得子宮螺旋動(dòng)脈管腔變窄，阻力增加，胎兒生長(zhǎng)需要的氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)得不到供應(yīng)，導(dǎo)致胎盤-胎兒循環(huán)障礙［13］，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限和羊水過少。本資料中14 例出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張期血流缺失，1 例出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張期血流反向。臍動(dòng)脈多普勒血流監(jiān)測(cè)可更早地發(fā)現(xiàn)胎盤功能不良［14-18］，膜狀胎盤病人正常胎盤面積減少，絨毛發(fā)育不良，部分絨毛纖維化，絨毛血管閉塞，導(dǎo)致胎盤有效循環(huán)面積減小及循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張期血流缺失或反向。因此，通過臍動(dòng)脈血流的觀察，可了解膜狀胎盤血流特點(diǎn)，為膜狀胎盤的診斷提供有力的補(bǔ)充依據(jù)。

19例病人陰道分娩16例，剖宮產(chǎn)3例，有2例部分性膜狀胎盤病人產(chǎn)后新生兒存活，但孕周小于32周，其他17例均死胎分娩。膜狀胎盤因其胎盤特殊的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，胎盤功能差，特別是完全性膜狀胎盤，胎盤生長(zhǎng)過快，子宮張力大，易出現(xiàn)胎膜早破，使得無生機(jī)兒的發(fā)生率明顯增高。對(duì)于部分性膜狀胎盤病人，部分胎盤為正常，胎兒與母體的營(yíng)養(yǎng)交換可在部分正常胎盤小葉的絨毛間隙進(jìn)行，可減少對(duì)胎兒的影響，鮮少有研究報(bào)道，部分性膜狀胎盤病人可妊娠至晚孕，甚至足月［4-5］。在其分娩方式的選擇方面，除2 例出現(xiàn)產(chǎn)前大量陰道流血及1 例家屬要求救治新生兒行剖宮產(chǎn)術(shù)外，其余16例均陰道分娩，6 例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，可認(rèn)為陰道分娩是膜狀胎盤病人首選分娩方式，但需做好產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血的預(yù)防。

19 例病人超聲測(cè)量膜狀胎盤厚度（6.83±1.63）cm，由于膜狀胎盤組織結(jié)構(gòu)發(fā)育的特殊性，可占宮腔2/3 以上空間，較正常胎盤明顯增厚，這和目前報(bào)道基本一致［4］。其中11 例出現(xiàn)產(chǎn)前出血，研究也認(rèn)為，膜狀胎盤病人在妊娠中期或晚期易出現(xiàn)無痛性復(fù)發(fā)性陰道出血［1］。膜狀胎盤因其面積大，生長(zhǎng)快，易發(fā)生胎盤低置，且膜狀胎盤病人由于子宮敏感，易誘發(fā)宮縮，導(dǎo)致產(chǎn)前出血，結(jié)合本資料分析，診斷為完全性膜狀胎盤病人，建議盡早終止妊娠，對(duì)降低孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義。

總之，膜狀胎盤可導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、羊水過少、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、產(chǎn)前及產(chǎn)后出血等不良結(jié)局。臨床對(duì)于胎盤厚而面積大，占據(jù)大部分宮腔，伴有胎兒、羊水及臍動(dòng)脈血流異常改變者，應(yīng)高度考慮膜狀胎盤，需制定合理的診療方案，早期診斷［19］、早期干預(yù)、預(yù)防產(chǎn)前及產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生。

（本文圖3見插圖3-5）