吳立英 林小慶

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心腎內(nèi)科（廣東廣州 510120）

血液凈化技術(shù)在兒童急性腎衰竭、中毒、重癥疾病、多器官衰竭和免疫性疾病等的搶救和治療中發(fā)揮越來越重要的作用。良好的血管通路是血液凈化成功最重要的因素之一。2019美國腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議發(fā)布的指南［1］推薦，體質(zhì)量超過20 kg并且預(yù)期要進行1年以上的兒童進行血液透析時要以自體動靜脈內(nèi)瘺或人造血管內(nèi)瘺作為血管通路。研究顯示，在國內(nèi)外，包括歐美等國家和地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)，慢性腎衰竭的患者在進行血液凈化治療時，中心靜脈留置管均是最為常用的血管通路方式［2-5］。對于低齡兒童留置中心靜脈導(dǎo)管，與穿刺頸內(nèi)靜脈股靜脈相比，血流量相對更加充足、穩(wěn)定，不易受體位影響，易于固定，不易受大小便污染［6］，可留置時間長，同時選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈中段穿刺方式可減少并發(fā)癥的發(fā)生［7］。對于透析患者，應(yīng)對患者的血液透析導(dǎo)管進行全面評估，根據(jù)其通暢情況、導(dǎo)管狀況，采用個體化治療或處理方案，延長患者的透析生命［8］。原位換管是以原有導(dǎo)管為引導(dǎo)，置入新導(dǎo)絲后退出原導(dǎo)管，并重新置入新導(dǎo)管。在成人維持性透析患者帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管采取原位換管和以及留置中心靜脈導(dǎo)管患者實施原位換管，都有較多的報道和經(jīng)驗［9-12］。但對兒童無隧道無滌綸套導(dǎo)管，也稱臨時導(dǎo)管進行原位換管的操作報道相對較少。

本文選取2021年1月—2022年12月我中心兒童腎內(nèi)科于右側(cè)頸內(nèi)靜脈建立的血管通路，行血液透析、血液透析濾過、連續(xù)性血液透析操作的20例患兒，探討原位換管與首次置管的差異?，F(xiàn)將研究情況進行總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本科室2021年1月—2022年12月診斷為腎衰竭或慢性腎衰竭且在本科室進行了首次置管和原位換管的病例20例，共計換管108例次，其中首次置管30例次，原位換管78例次。將原位換管作為實驗組，首次置管作為對照組進行研究。首次置管組納入標(biāo)準(zhǔn)：本次置管穿刺前，無留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管。首次置管排除標(biāo)準(zhǔn)：①右側(cè)頸部血管彩超發(fā)現(xiàn)血管有畸形、血栓者；②局部皮膚有外傷、感染灶者。原位換管組納入標(biāo)準(zhǔn)：已有右側(cè)臨時頸內(nèi)靜脈置管，因?qū)Ч艿狡谠蛐枰鼡Q導(dǎo)管。原位換管組排除標(biāo)準(zhǔn)：①右側(cè)頸部血管彩超發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端或?qū)Ч苤車懈奖谘ㄕ?；②確診或疑診導(dǎo)管相關(guān)感染者；③局部皮膚有感染灶者。研究方案通過本單位倫理委員會審批（倫理批件號：穗婦兒科倫批字［2023］第236A01號）。

1.2 一般資料

本研究納入病例中，男9例，女11例。年齡1個月～16.75歲，平均（9.75±3.89）歲。2組患兒年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 置換管方法

1.3.1 首次置管 患兒取平臥位，墊高肩部，頭偏左側(cè)，將右側(cè)頸部暴露出來，常規(guī)消毒鋪巾，以右頸內(nèi)靜脈中路為穿刺點，使用18 G留置針與皮膚呈45 °向乳頭方向刺入，見暗紅色回血，回抽確認，拔除留置針針芯，然后置入導(dǎo)絲，拔除留置針套管后，用擴張器擴張皮下隧道，再將中心靜脈導(dǎo)管沿著導(dǎo)絲置入適宜深度，以緩慢、均勻的方式將導(dǎo)絲拔出，置管成功后使用生理鹽水以負壓形式分別多次回抽導(dǎo)管動靜脈端，檢查確認導(dǎo)管在靜脈血管內(nèi)，最后用肝素鹽水封管，將導(dǎo)管與皮膚縫合固定好。

1.3.2 原位換管 患兒取平臥位，墊高肩部，頭偏左側(cè)，先仔細消毒臨時導(dǎo)管穿刺點、周圍皮膚及導(dǎo)管的體外部分，再用0.1%安多福消毒液紗塊覆蓋并浸泡管道30 min后，常規(guī)消毒鋪巾，原中心靜脈導(dǎo)管處主孔置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲輕輕拔除原導(dǎo)管，再將新的中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入適宜深度，拔除導(dǎo)絲，分別多次回抽導(dǎo)管動靜脈端，檢查確認導(dǎo)管在靜脈血管內(nèi)，最后用肝素鹽水封管，將導(dǎo)管與皮膚縫合固定好。

1.4 觀察及評價指標(biāo)

1.4.1 操作成功有效率 操作成功是指置換管過程順利，患兒生命體征平穩(wěn)。置管術(shù)后行首次血液透析過程中，血流量均能達到3～5 mL/（min·kg）以上。

1.4.2 管道留置天數(shù) 分別記錄兩組患兒每次置換管后每條導(dǎo)管的留置天數(shù)。

1.4.3 最大血流量/體質(zhì)量比 記錄導(dǎo)管置入后患兒首次血液透析時動靜脈端最大血流量。具體操作方法為：調(diào)高血液透析機設(shè)定血流速直至靜脈壓報警，或者觀察發(fā)現(xiàn)動脈端管路抽動明顯，動脈壺處血流明顯不足時的血流量，即認定為最大血流量。

1.4.4 并發(fā)癥 分別觀察兩組患兒置/換管過程有無誤入動脈、局部出血或血腫、氣胸/空氣栓塞、置換管1個月內(nèi)有無發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，應(yīng)用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 操作成功有效率

為了方便比較，上述選擇的病例使用的導(dǎo)管類型均為8.5 Fr或8 Fr的臨時導(dǎo)管。首次置管組一次性成功置管30例次，總有效率100%。原位換管組一次性成功置管78例次，總有效率100%。兩組患者一次性置管操作成功有效率相同。

2.2 管道留置天數(shù)

首次置管組的導(dǎo)管平均留置天數(shù)為37.00 d，原位換管組的導(dǎo)管平均留置天數(shù)為35.05 d，t=0.287，兩組患者管道留置天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組置管管道留置天數(shù)、最大血流量/體質(zhì)量比、并發(fā)癥結(jié)果比較

2.3 最大血流量/體質(zhì)量比

使用血泵最大血流量與體質(zhì)量的比值作為評價指標(biāo)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.4 并發(fā)癥

兩組操作過程均無發(fā)生氣胸/空氣栓塞、1個月內(nèi)導(dǎo)管感染。首次置管組誤入動脈1例，局部出血或血腫2例，而原位換管組出血或血腫2例，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3 討 論

以上研究結(jié)果顯示，原位換管組在操作有效成功率、管道留置天數(shù)、最大血流量/體質(zhì)量、并發(fā)癥與首次置管組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。相對首次置管，原位換管操作是在停留有原有導(dǎo)管的前提下更換導(dǎo)管，可以有效減輕患者初次穿刺置管術(shù)穿刺過程帶來的痛苦，同時避免了因反復(fù)穿刺造成的誤穿動脈、皮下血腫等并發(fā)癥，提高患者對該操作的耐受性。尤其是兒童腎衰竭患者，存在低齡、身高矮小、脖子較短、血管纖細、全身或局部水腫等情況，相較于成人，往往存在不同程度的穿刺困難。原位換管操作簡便，避免了重新尋找血管、重新穿刺這一關(guān)鍵過程，在保證成功率和準(zhǔn)確率的同時，減少了部分并發(fā)癥的產(chǎn)生。

血管通路是血液透析患者的“生命線”［13］，對患兒的生命安全起到舉足輕重的作用。通暢的血液通路是保證血液透析順利進行的關(guān)鍵［14］，中心靜脈病變是透析通路的終極并發(fā)癥［8］。張慧玲等［15］研究顯示，利用導(dǎo)絲原位換管與重新置管的效果相同，且所耗費的置管時間相對較短，對患者的損傷更小，置管操作的成功率得到提高。本研究中，原位換管與首次置管的效果相似，為患者提供了一種痛苦少、創(chuàng)傷小、安全性高的置管途徑。對于腎移植手術(shù)前需要進行一段時間維持性血液透析的患兒來說，原位換管也大大緩解了“血管耗竭”這個難題。另外，對于中心靜脈置管操作人員來說，原位換管相比新置管，操作更為簡便、易于掌握，值得臨床推廣應(yīng)用。

在本中心血液透析室，大部分患兒使用臨時導(dǎo)管。但臨時導(dǎo)管也有其劣勢，有研究表明，透析用臨時導(dǎo)管，與自體動靜脈瘺或移植物內(nèi)瘺相比，其導(dǎo)管相關(guān)感染率更高［16］?；颊吡糁门R時導(dǎo)管、血清白蛋白過低，是導(dǎo)管定植細菌的高危風(fēng)險因素；在特定條件下，定植菌大量繁殖，將導(dǎo)致臨床導(dǎo)管相關(guān)性感染［17-18］。且臨時導(dǎo)管留置的時間越長，導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險就越高［19］。置管部位上，與其他置管位置相比，股靜脈途徑感染發(fā)生率更高［20］；尤其是同一血管部位，反復(fù)多次換管，存在較高的感染風(fēng)險。無菌技術(shù)規(guī)范操作是降低中心靜脈導(dǎo)管感染的關(guān)鍵［21］。因此，在換管操作過程中、換管后的維護方面，尤其需注意預(yù)防感染。操作者及配合者，應(yīng)有嚴(yán)格的無菌觀念，置換過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作，建立最大無菌屏障。對原導(dǎo)管、穿刺點及周圍皮膚消毒特別重要，消毒不嚴(yán)會使病菌通過皮膚直接進入血管，導(dǎo)致血行感染而導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。我中心對原位換管者嚴(yán)格執(zhí)行消毒液覆蓋浸泡原導(dǎo)管30 min這一舉措，不存僥幸心理，以期將導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險降至最低。

除了無菌操作，在換管過程中，還應(yīng)注意：①嚴(yán)防原位換管失敗。操作者在送入導(dǎo)絲準(zhǔn)備拔除原導(dǎo)管時動作要緩慢，導(dǎo)管拔出穿刺點外時要一手固定穿刺點處的導(dǎo)絲，一手緩慢撤出導(dǎo)管，切不可動作過快將導(dǎo)絲一同帶出造成換管失?。涣硗鈱?dǎo)絲也不可送入體內(nèi)過多，要處在操作者可控范圍內(nèi)，嚴(yán)防導(dǎo)絲全部滑入體內(nèi)造成嚴(yán)重后果。②預(yù)防再次脫管。加強導(dǎo)管的固定；若導(dǎo)管外露過長時，可以加上思樂扣再縫合固定，防止導(dǎo)管的滑出。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有部分導(dǎo)管脫出時要及時給予重新消毒、固定，不可把導(dǎo)管直接送回，避免造成逆行感染。觀察導(dǎo)管外露長度，做好記錄及交接班，當(dāng)導(dǎo)管位置可疑變動時，及時報告醫(yī)生處理，必要時行X線片檢查確定導(dǎo)管位置。

本研究中，兩組患兒留置導(dǎo)管平均天數(shù)均超過一個月，存在這一現(xiàn)象的主要原因有幾點：一是本中心的患兒大部分為外地患者，病情平穩(wěn)后，他們回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行血液透析，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院為患兒進行血液透析的部門絕大部分為成人的血液透析中心，沒有配備兒童型號的中心靜脈導(dǎo)管，無法為患兒進行原位換管操作；血液透析患兒需要置換管，必須預(yù)約返回我院進行，這在時間上、空間距離上均存在一定程度的困難。二是個別患兒家屬依從性稍差，存有僥幸心理，認為導(dǎo)管還能進行血液透析治療，超期一個月也不一定會感染，常常無法做到在規(guī)定時間內(nèi)及時帶患兒返院更換導(dǎo)管。三是本研究期間正值新型冠狀病毒疫情形勢嚴(yán)峻之期，各地疫情政策時有調(diào)整，對部分患兒的外出就醫(yī)造成一定的阻礙。四是我中心血液透析室對血液透析患者的隨訪制度不夠完善，隨訪工作還不夠細致，部分措施落實不到位。在日后的工作中，我們將進一步加強對血液透析患者及家屬的健康教育和隨訪工作，對于置入臨時導(dǎo)管者，告知其按時更換導(dǎo)管的重要性和必要性，提高患者及家屬的依從性；加強隨訪，一對一跟進，了解患兒的透析及導(dǎo)管相關(guān)情況；對于導(dǎo)管臨近有效期的患兒，提前一周通過微信、電話、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上提醒等多種形式與其取得聯(lián)系，需要回院換管者預(yù)約好回院換管時間。除了臨時導(dǎo)管，對符合條件的患兒，可推薦其選擇長期導(dǎo)管或采用動靜脈內(nèi)瘺作為血液透析血管通路。