晏 瓊,楊 睿,黃 芳,干 飛,薛承斌

(華中科技大學(xué)醫(yī)院,湖北 武漢 430074)

2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》中提出鼓勵(lì)藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù),為長(zhǎng)期處方的慢病患者提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)等服務(wù)[1]。2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合教育部等6部門出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》也要求發(fā)展居家藥學(xué)服務(wù),為社區(qū)慢病患者提供用藥指導(dǎo)[2]。2022年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)居家藥學(xué)服務(wù)規(guī)范,鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展居家藥學(xué)服務(wù)。

目前,我國(guó)基本公共衛(wèi)生慢病管理主要以社區(qū)常規(guī)管理和患者門診隨訪為主,但由于患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院信任度不高、就診不規(guī)律、頻繁更換就診醫(yī)生及就診醫(yī)院等,使得患者門診治療目標(biāo)不明確、在居家服藥期間得不到持續(xù)的用藥管理及用藥信息以外的其他指導(dǎo),大多數(shù)慢病患者無(wú)法實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的服藥依從性及行為改變,導(dǎo)致血壓、血糖控制情況仍較差[3-4]。藥師作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的一員,可以通過(guò)提供用藥教育、藥物咨詢等藥學(xué)服務(wù),來(lái)提高患者服藥依從性[5-6]。但目前存在的問(wèn)題是,藥師在社區(qū)如何融入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展用藥隨訪工作?社區(qū)慢病患者的居家藥學(xué)服務(wù)有無(wú)可參照的模式?國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究報(bào)道。為此,亟須探索社區(qū)慢病患者居家藥學(xué)服務(wù)的新模式、新方法和新體系。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 華中科技大學(xué)醫(yī)院為武漢市洪山區(qū)關(guān)山街第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,為高校社區(qū),社區(qū)居民以教師及家屬、學(xué)生居多,均為高知群體,自我保健意識(shí)較強(qiáng),老齡化比重較大。截至2023年5月,由該社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)規(guī)范管理的65歲以上老年人有5 770例,高血壓患者3 784例,2型糖尿病患者 1 368例。慢病患者均需長(zhǎng)期服藥,且本校離退休教職工患者均享受公費(fèi)醫(yī)療,藥品僅按原價(jià)的10%收費(fèi),使得多數(shù)患者家庭儲(chǔ)藥較多,家庭用藥存在隱患,該類居民是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要服務(wù)人群。因此,藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)居民有著重要的意義。本院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)師、健康管理師(或公衛(wèi)醫(yī)生、護(hù)士)、專科醫(yī)師、藥師組成,形成“四師共管”的團(tuán)隊(duì)式組合模式,藥師主要通過(guò)提供多種藥學(xué)服務(wù)為簽約居民服務(wù)。

1.2方法

1.2.1居家藥學(xué)服務(wù)概念 居家藥學(xué)服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者居家藥物治療提供個(gè)體化、全程、連續(xù)的藥學(xué)服務(wù)和普及健康知識(shí),開展用藥評(píng)估、用藥教育,幫助患者提高用藥依從性,保障藥物貯存和使用安全、合理,進(jìn)而改進(jìn)治療結(jié)果[7]。

1.2.2目標(biāo)人群 該社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共規(guī)范管理高血壓患者3 784例,2型糖尿病患者1 368例。將管理對(duì)象根據(jù)患者基本情況進(jìn)行分級(jí)管理,A級(jí)管理人群為疾病病種復(fù)雜、服藥品種大于5種,或高齡、孤寡、空巢及殘疾人等特殊人群。B級(jí)管理人群為疾病單一,用藥情況穩(wěn)定,自主要求接受家庭藥師服務(wù)的居民。A級(jí)管理人群將在接受7個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)規(guī)范提供的基本公共衛(wèi)生慢性病健康管理服務(wù)基礎(chǔ)上,由藥師成員擴(kuò)增居家藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容。

1.2.3居家藥學(xué)服務(wù)方法 藥師通過(guò)入戶或者隨家庭醫(yī)生到社區(qū)服務(wù)點(diǎn)的方式對(duì)轄區(qū)管理的高血壓患者進(jìn)行居家藥學(xué)服務(wù)隨訪,每季度隨訪1次,隨訪流程如下。

1.2.3.1入戶前準(zhǔn)備 從基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)調(diào)閱居民家庭健康檔案,醫(yī)院病歷系統(tǒng)查閱患者門診或住院病歷,全面了解患者疾病及當(dāng)前藥物治療方案,建立藥歷檔案,制作用藥服務(wù)卡,提前1 d電話預(yù)約上門時(shí)間及地點(diǎn)。

1.2.3.2居家藥學(xué)方法 (1)自我介紹：亮明家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員藥師身份,介紹居家藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容。(2)居家患者藥物治療評(píng)估：通過(guò)藥學(xué)問(wèn)診,結(jié)合查閱病歷、體檢報(bào)告等方式,了解患者既往用藥史、不良反應(yīng)史、服藥療效、患者服藥依從性,將患者當(dāng)前服務(wù)情況與醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)比,記錄患者遵醫(yī)囑服藥情況。評(píng)估患者藥物治療方案合理性,重點(diǎn)關(guān)注使患者不再獲益或者可能導(dǎo)致治療失敗、對(duì)患者身體產(chǎn)生潛在不良反應(yīng)的藥物,例如：重復(fù)用藥、劑量超量、療程過(guò)長(zhǎng)等,對(duì)不合理用藥行為進(jìn)行干預(yù),必要時(shí)與家庭醫(yī)生溝通,進(jìn)行藥物重整。此外,詢問(wèn)患者是否服用保健品及服用保健品的品種、購(gòu)買渠道,評(píng)估患者是否有服用保健品的必要性,指導(dǎo)患者正確服用保健品。(3)用藥清單的整理和制作：根據(jù)患者用藥情況,藥師協(xié)助整理和制作用藥清單,清單內(nèi)容主要包括：藥物名稱、規(guī)格、用法用量、療程、注意事項(xiàng)及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)等。(4)用藥咨詢：為居家患者解答各類安全用藥、藥箱管理方面的問(wèn)題。告知患者日常咨詢的途徑。①電話咨詢,患者電話提出各類藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題,由專業(yè)的臨床藥師答復(fù),該咨詢方式適用于老年人。②微信群在線答疑,家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組建了居家用藥咨詢微信群為患者答疑,該方式適合學(xué)生、年輕的教職工咨詢。③華科大白云黃鶴BBS網(wǎng)站,學(xué)生及教職工可以在校醫(yī)院板塊提出問(wèn)題。④Hust用藥服務(wù)APP,本院藥劑科通過(guò)充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)特長(zhǎng)與華科大計(jì)算機(jī)學(xué)院共同開發(fā)了Hust用藥服務(wù)APP,該APP能與醫(yī)院His系統(tǒng)相對(duì)接,方便患者查詢處方用藥、在線咨詢藥師、記錄血壓血糖控制值、上報(bào)服藥不良反應(yīng)、瀏覽藥學(xué)科普知識(shí)等[8],深受廣大居民喜愛(ài)。⑤Hust用藥服務(wù)微信公眾號(hào),能與社區(qū)用藥服務(wù)APP的數(shù)據(jù)對(duì)接,藥師可通過(guò)平臺(tái)直接與咨詢對(duì)象進(jìn)行溝通,實(shí)行“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”解決服務(wù)對(duì)象用藥問(wèn)題[9]。(5)用藥教育：依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥教育服務(wù)規(guī)范》對(duì)居家慢病患者開展用藥教育,重點(diǎn)介紹藥物的使用目的、用法用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等,以提高患者的用藥依從性。對(duì)于特殊藥物劑型,如吸入氣霧劑、胰島素使用類,需重點(diǎn)介紹使用步驟,必要時(shí)請(qǐng)患者當(dāng)面使用,規(guī)范操作。(6)整理家庭藥箱：指導(dǎo)居民將家庭藥物存放在避光、防潮、溫濕度適宜的位置;藥物需規(guī)范化擺放,分類存放,內(nèi)服藥與外用藥、成人用藥與兒童用藥分開存放;指導(dǎo)患者如何識(shí)別過(guò)期、變質(zhì)的藥物,將家庭小藥箱中的過(guò)期藥物放入在樓棟設(shè)立的過(guò)期藥物回收箱中,避免其他藥害事件的發(fā)生。(7)藥物不良反應(yīng)篩查：詳細(xì)詢問(wèn)患者藥物不良反應(yīng)史,對(duì)所用物常見的不良反應(yīng)進(jìn)行篩查。

1.2.3.3建立居家藥學(xué)服務(wù)檔案 (1)檔案管理：本院自主研發(fā)了“居家藥學(xué)服務(wù)慢病管理平臺(tái)”,利用信息化手段對(duì)居家藥學(xué)服務(wù)提供技術(shù)支撐。藥師完成居家藥學(xué)服務(wù)隨訪工作后,登陸平臺(tái)填寫用藥相關(guān)信息記錄表,包括①患者基本信息表;②居家藥學(xué)服務(wù)隨訪表;③患者用藥清單;④藥學(xué)咨詢記錄表;⑤家庭藥箱清理記錄等。(2)制訂下一次隨訪計(jì)劃：對(duì)入戶隨訪過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)行記錄,并作為下一次隨訪的重點(diǎn)工作。

1.2.4質(zhì)量管理 設(shè)立居家藥學(xué)服務(wù)管理小組,該管理小組由1名主任藥師、2名副主任藥師、2名臨床藥師組成,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,解決問(wèn)題。此外,將居家藥學(xué)服務(wù)工作納入本院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系,確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2 結(jié) 果

截至2023年5月,本院7個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)藥師共管理轄區(qū)慢病患者5 152例,其中A級(jí)管理人群共844例;2022年度,本院開展入戶隨訪187例次,社區(qū)服務(wù)點(diǎn)隨訪353例次,電話隨訪574例次。通過(guò)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的知曉率、團(tuán)隊(duì)成員的服務(wù)態(tài)度及服務(wù)質(zhì)量、居家藥學(xué)服務(wù)的滿意度等進(jìn)行隨訪調(diào)查,結(jié)果顯示,在調(diào)查的1 348例慢病患者中,對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的知曉率超過(guò)99.3%,對(duì)藥學(xué)服務(wù)的滿意度達(dá)到95.6%,其中87.4%的慢病患者認(rèn)為通過(guò)居家藥學(xué)服務(wù)工作能獲取自身合理使用藥物的相關(guān)知識(shí),91.2%的慢病患者知曉應(yīng)定期清理家庭小藥箱并將過(guò)期藥物正確地投入過(guò)期藥物回收箱。

3 討 論

通過(guò)上述調(diào)查,可以看出,藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能促進(jìn)合理用藥,提高患者對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的滿意度,并逐漸得到社區(qū)居民及醫(yī)院的廣泛認(rèn)可。本院藥師通過(guò)加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展居家藥學(xué)服務(wù)工作,將工作重心從門診窗口轉(zhuǎn)移到社區(qū),充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)特長(zhǎng),建立了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展居家藥學(xué)服務(wù)的新模式,豐富了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)的工作內(nèi)容,更好地將藥學(xué)服務(wù)融入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

雖然國(guó)家鼓勵(lì)藥師參與居家藥學(xué)服務(wù)工作,但藥師在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的職責(zé)及定位沒(méi)有規(guī)范的工作服務(wù)模式,均有待摸索和探討。此外,有關(guān)藥師在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的重要性,在社區(qū)不同人群中還存在模糊的認(rèn)識(shí),可見藥師在社區(qū)居民的意識(shí)中尚缺少權(quán)威性[8]。導(dǎo)致上述問(wèn)題的原因可能與社區(qū)藥學(xué)人員專業(yè)知識(shí)水平參差不齊,藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不能有效地發(fā)揮其專業(yè)作用,宣傳力度不夠等相關(guān)[9]。針對(duì)上述問(wèn)題,首先,作為藥師,要不斷學(xué)習(xí)前沿專業(yè)知識(shí),提高實(shí)踐技能,可通過(guò)參加外院進(jìn)修、專題培訓(xùn)、講座等方式進(jìn)行;其次,醫(yī)院藥學(xué)部門領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極地帶領(lǐng)藥師轉(zhuǎn)變藥學(xué)的服務(wù)模式,將藥學(xué)服務(wù)從窗口轉(zhuǎn)移到社區(qū)。此外,藥師還需在社區(qū)通過(guò)多種方式開展合理用藥宣傳,在服務(wù)大眾的前提下,還能提高自身的權(quán)威性[10]。

總之,在新醫(yī)改形勢(shì)下,藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)是大勢(shì)所趨,既能促進(jìn)社區(qū)居民合理用藥,又有助于家庭醫(yī)生制度不流于形式,真正做到為社區(qū)居民提供便捷優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。