何玲

寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院 （福建寧德 352100）

腦出血病情復(fù)雜，預(yù)后較差，若救治不及時(shí)，可導(dǎo)致患者神經(jīng)組織受損，進(jìn)而造成患者殘疾甚至死亡[1]。外科手術(shù)是腦出血患者的主要救治手段，早期手術(shù)能夠有效解除血腫的占位效應(yīng)，減輕神經(jīng)組織損傷，改善患者預(yù)后。但因腦組織結(jié)構(gòu)較特殊，腦出血術(shù)后患者常伴有神經(jīng)功能障礙，活動(dòng)受限，下肢血液循環(huán)不暢，致使患者下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的發(fā)生率高達(dá)75%，輕者加大患者痛苦，影響患者心理狀態(tài)，重者增加患者肺栓塞、死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，積極預(yù)防腦出血患者術(shù)后下肢DVT 發(fā)生，改善患者身心狀態(tài)十分重要。低頻脈沖儀是一種物理康復(fù)治療儀器，治療時(shí)可將低頻電流傳導(dǎo)至肌肉組織中，并能夠模擬人工按摩功能，有效刺激肌肉收縮和放松，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)和靜脈回流，進(jìn)而達(dá)到治療目的[3]。接納-承諾理念護(hù)理是一種新興的心理護(hù)理模式，其認(rèn)為個(gè)體需學(xué)會(huì)接納自身的思維和情感，積極地接受并正視痛苦存在，再采取相應(yīng)行動(dòng)，以重建自身價(jià)值觀[4]。本研究旨在探討低頻脈沖儀聯(lián)合接納-承諾理念護(hù)理對(duì)腦出血患者術(shù)后下肢DVT 及心理彈性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023 年3—8 月醫(yī)院收治的86 例腦出血手術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組43 例。對(duì)照組男23 例，女20 例；年齡40～76 歲，平均（54.30±6.98）歲；出血部位：大腦皮層17 例，丘腦14 例，小腦12 例；出血量20～70 ml，平均（47.58±5.24）ml。觀察組男24 例，女19 例；年齡39～75 歲，平均（54.51±6.46）歲；出血部位：大腦皮層17 例，丘腦15 例，小腦11 例；出血量21～74 ml，平均（47.93±5.16）ml。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；發(fā)病24 h入院；接受顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow coma scale，GCS）＞8 分；術(shù)前無(wú)下肢DVT 發(fā)生；對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病、顱腦器質(zhì)性病變、血管畸形、動(dòng)脈瘤及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾?。浑p側(cè)多發(fā)血腫；長(zhǎng)期服用抗凝、抗血小板藥物；既往有顱腦手術(shù)史；存在物理治療禁忌證；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)后采用Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表全面評(píng)估患者下肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包含40 個(gè)危險(xiǎn)因素指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)賦予1～5 分，根據(jù)累積分對(duì)危險(xiǎn)進(jìn)行等級(jí)劃分（＜3 分表示低中危，≥3 分表示高危），向患者解釋評(píng)估目的及意義，告訴患者評(píng)估結(jié)果。低中?；颊呓o予基礎(chǔ)預(yù)防干預(yù)，每2 個(gè)小時(shí)協(xié)助患者更換1 次體位，定時(shí)幫助患者按摩四肢，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行肢體功能鍛煉，為患者進(jìn)行穿刺操作時(shí)首選上肢靜脈，囑其多喝水，防止血液過(guò)于黏稠，并根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整止血藥物用量。高?；颊咴诨A(chǔ)干預(yù)的同時(shí)遵醫(yī)囑使用依諾肝素鈉注射液（常州千紅生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153099），于術(shù)后第3 日開(kāi)始皮膚注射給藥，1 支/d，1 次/d，用藥期間密切觀察患者出血反應(yīng)，適當(dāng)調(diào)整劑量。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予低頻脈沖儀聯(lián)合接納-承諾理念護(hù)理干預(yù)。（1）低頻脈沖儀干預(yù)：治療前，檢查CS-200 低頻脈沖儀（浙江帝諾醫(yī)療科技有限公司）電極貼片是否完好，判斷下肢需刺激的區(qū)域，詳細(xì)向患者介紹儀器的操作原理、方法及目的，取得患者的理解與支持；干預(yù)時(shí)，協(xié)助患者取仰臥位，啟動(dòng)儀器，選擇刺激模式（如脈沖刺激），確定刺激頻率和強(qiáng)度，以患者肌肉能充分收縮且能耐受為宜，再將電極片貼至患者相關(guān)肌肉區(qū)域，開(kāi)始刺激干預(yù)，期間根據(jù)患者的耐受性可適當(dāng)調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度。于術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始干預(yù)，40 min/次，1 次/d。（2）接納-承諾理念護(hù)理干預(yù)。術(shù)后患者意識(shí)清醒后，護(hù)理人員主動(dòng)與其溝通，15～20 min/次，1 次/d。詢問(wèn)患者內(nèi)心真實(shí)感受，通過(guò)流沙隱喻方式告訴患者負(fù)面心理就像流沙，越掙扎越嚴(yán)重，引導(dǎo)患者逐漸接納負(fù)面心理。引導(dǎo)患者將自我從思想中分離，站在第三方角度再次審視自己負(fù)面心理的產(chǎn)生原因，同時(shí)糾正患者認(rèn)知偏差，讓患者明白過(guò)度焦慮只會(huì)增加生理應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后康復(fù)，并告訴患者術(shù)后只要積極配合康復(fù)治療，就可有效改善功能障礙。引導(dǎo)患者客觀看待自我情緒與思想，告訴患者需關(guān)注當(dāng)下，慢慢接受自身所處環(huán)境，用心體會(huì)來(lái)自家屬及朋友的關(guān)懷，體驗(yàn)每段人生經(jīng)歷，并教會(huì)患者正念減壓練習(xí)。引導(dǎo)患者正確感受自我，觀察自身行為及心理變化，回憶以往克服負(fù)面情緒的方法，充分挖掘自身潛能。耐心聆聽(tīng)患者訴說(shuō)，引導(dǎo)患者樹(shù)立正確的價(jià)值觀，讓家屬與患者共同憧憬未來(lái)美好生活，幫助患者早日回歸社會(huì)。讓患者回顧護(hù)理期間的收獲和體驗(yàn)，引導(dǎo)其共同制定切實(shí)可行的目標(biāo)計(jì)劃，如積極配合抗血栓治療、早期進(jìn)行功能鍛煉、避免過(guò)度勞累、合理調(diào)整飲食、堅(jiān)持用藥、保持情緒平穩(wěn)等，讓患者以目標(biāo)為自身價(jià)值導(dǎo)向，承諾通過(guò)努力達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，并積極踐行。

兩組持續(xù)干預(yù)1 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）凝血指標(biāo)：干預(yù)前后，抽取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血2 ml，采用Sysmex CA7000 全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)兩組纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、活化部分凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）水平，嚴(yán)格按照儀器操作要求進(jìn)行。（2）下肢DVT 發(fā)生情況：比較兩組術(shù)后下肢DVT 發(fā)生情況。下肢DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者伴或不伴有下肢腫脹、疼痛、發(fā)紅等癥狀，VOLUSON E8 彩色多普勒超聲儀檢查示管腔增寬，內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲，探頭加壓血栓處管腔不變癟或部分變癟，靜脈周?chē)袀?cè)支循環(huán)形成。（3）心理彈性：分別于干預(yù)前后采用中文版心理彈性量表（connordavidson resilience scale，CD-RISC）進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含堅(jiān)韌（13 項(xiàng)）、自強(qiáng)（8 項(xiàng)）及樂(lè)觀（4 項(xiàng)）

3 個(gè)方面，共25 項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)0～4 分，總分100 分，分值越高表明心理彈性越佳[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組PT、APTT 及FIB 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組PT、APTT 及FIB 值較干預(yù)前都有明顯改善，且觀察組PT、APTT 值均高于對(duì)照組，F(xiàn)IB 值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組凝血指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組凝血指標(biāo)比較（±s）

注：與同組干預(yù)前相比，aP＜0.05；PT 為凝血酶原時(shí)間，APTT 為活化部分凝血酶時(shí)間，F(xiàn)IB 為纖維蛋白原

組別 例數(shù) PT（s）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 43 8.51±2.26 13.44±2.53a對(duì)照組 43 8.35±2.24 11.84±2.14a t 0.330 3.166 P 0.742 0.002組別 例數(shù) APTT（s）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 43 16.16±2.75 33.44±4.58a對(duì)照組 43 16.35±2.65 27.42±4.44a t-0.326 6.189 P 0.745 0.000組別 例數(shù) FIB（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 43 4.51±0.31 3.14±0.21a對(duì)照組 43 4.56±0.46 3.67±0.29a t-0.591 -9.707 P 0.556 0.000

2.2 兩組下肢DVT 發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組DVT 總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組下肢DVT 發(fā)生率比較 [例（%）]

2.3 兩組心理彈性評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀及總評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀及總評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表3。

表3 兩組心理彈性評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組心理彈性評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前相比，aP＜0.05

組別 例數(shù) 堅(jiān)韌 自強(qiáng)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 43 30.88±3.42 35.58±3.49a 20.51±2.56 27.58±2.43a對(duì)照組 43 30.42±3.36 33.14±3.28a 20.28±2.51 25.44±2.32a t 0.629 3.341 0.421 4.177 P 0.531 0.001 0.675 ＜0.001組別 例數(shù) 樂(lè)觀 總評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 43 9.28±1.13 13.44±1.26a 60.86±6.59 84.42±7.35a對(duì)照組 43 9.14±1.16 11.74±1.34a 60.42±6.85 79.58±6.45a t 0.567 6.061 0.304 3.246 P 0.572 ＜0.001 0.762 0.002

3 討論

腦出血發(fā)病率占急性腦血管病的20%～30%，死亡率較高。早期手術(shù)雖能明顯減輕患者的腦組織損傷，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，但受到自身疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、止血藥物使用等多種因素影響，患者術(shù)后血液常處于高凝狀態(tài)，極易導(dǎo)致血小板聚集，發(fā)生下肢DVT，延緩患者下肢功能恢復(fù)，還可引發(fā)肺栓塞，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。臨床實(shí)踐表明，腦出血術(shù)后患者下肢DVT 的預(yù)防比治療更為重要，全面評(píng)估其DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，采取有效預(yù)防策略，能夠明顯減輕DVT 造成的后果[8]?？鼓幬锸荄VT預(yù)防最簡(jiǎn)單有效的措施，其中最為常見(jiàn)的藥物為低分子肝素。低分子肝素能夠與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，有效降低凝血酶活性，避免凝血因子聚集，從而快速有效地抑制DVT。但腦出血術(shù)后患者下肢DVT 的發(fā)生機(jī)制相對(duì)較復(fù)雜，單一低分子肝素預(yù)防治療易增加術(shù)后再出血可能性。因此，尋找更為安全有效的預(yù)防方式尤為重要。

低頻脈沖儀是一種新型物理治療儀器，主要利用較低頻段電磁波刺激患者神經(jīng)肌肉，幫助肌肉進(jìn)行收縮運(yùn)動(dòng)，有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而達(dá)到治療目的[9-10]。心理彈性是一種積極心理品質(zhì)，指?jìng)€(gè)體在面對(duì)逆境、壓力時(shí)能夠積極應(yīng)對(duì)的能力[11]。腦出血患者由于手術(shù)部位較特殊，術(shù)后常伴有不同程度的功能障礙，部分患者甚至?xí)适趧?dòng)能力，無(wú)法短期內(nèi)回歸工作及生活，給患者造成巨大心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重降低患者心理彈性水平，不利于患者術(shù)后康復(fù)[12]。因此，需同樣重視對(duì)患者的心理干預(yù)。接納-承諾理念護(hù)理作為新一代認(rèn)知心理療法，可通過(guò)各種練習(xí)和隱喻的方式有效提高個(gè)體心理靈活性，幫助個(gè)體跳出僵化的負(fù)性思維，從而減輕疾病給個(gè)體心理造成的困擾[13]。管秀梅等[14]的研究表明，接納-承諾理念護(hù)理可對(duì)個(gè)體心理彈性及應(yīng)對(duì)方式產(chǎn)生改變作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組凝血指標(biāo)值優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后下肢DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組，心理彈性評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明低頻脈沖儀聯(lián)合接納-承諾理念護(hù)理對(duì)腦出血術(shù)后患者下肢DVT 預(yù)防及心理彈性提高有積極作用。分析原因?yàn)?，低頻脈沖儀通過(guò)低頻脈沖電流刺激技術(shù)對(duì)患者下肢進(jìn)行刺激，能夠有效加快下肢血流速度，防止下肢血液凝結(jié)物質(zhì)聚集，進(jìn)而降低機(jī)體FIB 水平，延長(zhǎng)機(jī)體APTT、PT 時(shí)間，減少下肢DVT 發(fā)生；而同時(shí)配合接納-承諾理念護(hù)理，依照一定順序推動(dòng)護(hù)理進(jìn)程，幫助個(gè)體逐漸接納自己，引導(dǎo)個(gè)體積極面對(duì)當(dāng)下生活，有效提高個(gè)體心理社會(huì)適應(yīng)性，從而改善個(gè)體心理彈性水平。

綜上所述，低頻脈沖儀聯(lián)合接納-承諾理念護(hù)理能夠改善腦出血患者術(shù)后凝血指標(biāo)，預(yù)防術(shù)后下肢DVT 發(fā)生，提高心理彈性水平。