毛淼淼 段立暉

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

帕金森病是中老年人臨床中常見病與多發(fā)?。?-3］。帕金森病作為神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，影響患者對機體骨骼、肌肉及組織的控制，主要癥狀可分為運動癥狀與非運動癥狀［4-5］。吞咽功能障礙是帕金森病常見癥狀，患者因食管上括約肌和下括約肌出現(xiàn)松弛，靈活性下降，導(dǎo)致食管蠕動出現(xiàn)障礙，進(jìn)而產(chǎn)生吞咽困難［6-7］。同時吞咽功能障礙患者可能因吞咽困難出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、誤吸、誤咽、肺炎甚至窒息等問題，嚴(yán)重影響患者生命健康［8-10］。既往臨床多采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，但常規(guī)模式存在一定局限性與單一性，干預(yù)效果未能達(dá)到預(yù)期［11］。研究指出，多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)是目前新型的全方位小組合作模式，通過對醫(yī)療資源的科學(xué)整合與整體配置，可促進(jìn)帕金森病患者吞咽功能恢復(fù)，降低誤吸率，并提升其生活質(zhì)量［12-15］。本文旨在探討多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)對帕金森病吞咽障礙患者吞咽功能及誤吸率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019-12—2022-10 于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)的40例帕金森病吞咽障礙患者資料，作為研究組；另納入南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院同期接受常規(guī)護(hù)理的40例帕金森病吞咽障礙患者資料，作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《帕金森病基層診療指南（實踐版·2019）》［16］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）所有患者均接受洼田飲水試驗［17］檢查，確診為存在吞咽障礙；（3）能經(jīng)口進(jìn)行飲水和飲食者；（4）依從性佳者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在腦卒中、鼻咽癌、缺血性腦血管疾病腦梗死及老年癡呆等可能引起吞咽功能障礙的疾??；（2）精神存在問題，不能理解或完成簡單的指令者；（3）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病者；（4）臨床資料缺失者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式：按照Gugging吞咽功能評估量表（Gugging swallowing screen，GUSS）評分，分析患者病情嚴(yán)重性并制定護(hù)理方案；保證患者擁有良好的休息與康復(fù)環(huán)境，同時醫(yī)師制定符合患者自身的肢體康復(fù)訓(xùn)練計劃，幫助患者肢體鍛煉；對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，了解帕金森病的原因和吞咽功能障礙可能產(chǎn)生的危害，并加強家屬對患者護(hù)理知識的宣教，以及對突發(fā)事件的處理；加強對患者和家屬的心理指導(dǎo)，防止出現(xiàn)抑郁、焦慮等消極情緒。

1.2.2 研究組采用多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)：建立多科學(xué)合作的吞咽功能障礙小組，包括主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、神經(jīng)科、營養(yǎng)師、吞咽?？谱o(hù)士以及語言康復(fù)訓(xùn)練師等，首先對多科學(xué)合作的吞咽功能障礙小組進(jìn)行項目培訓(xùn)，明確每一個成員的主要職責(zé)和策略實施的主要目的與流程；然后全面收集患者基本病情資料，對每個患者進(jìn)行具體診斷，按照患者具體病情制定個性化干預(yù)方案，最后由主治醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督實行：①對患者進(jìn)行洼田飲水試驗并評價其吞咽功能障礙程度；②營養(yǎng)師根據(jù)患者既往病史和身體指標(biāo)狀況，對非臥床患者和急性應(yīng)激期患者進(jìn)行能量要求分析，嚴(yán)格控制患者能量攝入，并合理分配脂肪量和膳食纖維量，另外根據(jù)Gugging 吞咽功能評估，精準(zhǔn)控制食物的黏稠程度；③嚴(yán)格控制進(jìn)食時間與速度，一口進(jìn)食量控制在4 mL 左右；調(diào)整進(jìn)食時臥床角度及頭部傾斜和固定體位；④語言康復(fù)訓(xùn)練師可通過棉簽蘸取清水，對患者的咽喉處各組織進(jìn)行刺激，并指導(dǎo)患者隨著刺激做出吞咽空氣的動作；⑤責(zé)任護(hù)士保證患者擁有良好的休息環(huán)境，并向患者以及家屬宣教疾病知識和進(jìn)食體位知識，講解發(fā)生誤吸與肺炎的危害，掌握患者與家屬的需求。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 洼田飲水試驗：分別于干預(yù)前、干預(yù)6個后，進(jìn)行洼田飲水試驗，患者坐位下先飲水4 mL 左右觀察有無不適情況，無不適后令患者一次性飲溫水30 mL，觀察記錄飲水時間、次數(shù)及嗆咳反應(yīng)，將吞咽功能分為1～5 級，洼田飲水試驗評級與患者吞咽功能呈負(fù)相關(guān)。

1.3.2 GUSS 評分：分別于干預(yù)前、干預(yù)6 個后，進(jìn)行GUSS 評分，對患者進(jìn)行直接吞咽測試（5 分）和間接吞咽測試（15 分），根據(jù)患者吞咽口水、聲音改變、吞咽后吞咽時間以及是否出現(xiàn)咳嗽等情況進(jìn)行評分，共20分，評定分?jǐn)?shù)越低說明吞咽功能障礙越高［18］。

1.3.3 生活質(zhì)量綜合評定問卷（general quality of life inventory，GQOLI-74）各維度評分［19］：分別于干預(yù)前、干預(yù)6 個后，進(jìn)行GQOLI-74 評分，該問卷包含軀體功、物質(zhì)生活狀態(tài)、社會功能及心理功能4個維度，其中物質(zhì)生活狀態(tài)有4 個因子共16～80 分，另外3 個維度均有5 個因子和20～100 分，該問卷得分越高說明患者生活質(zhì)量越好。

1.3.4 誤吸率：記錄2 組患者患者干預(yù)3 個月后、干預(yù)6個月后發(fā)生誤吸的例數(shù)與發(fā)生率。

1.3.5 肺炎發(fā)生率和胃管留置率：記錄2 組患者患者干預(yù)6 個月后發(fā)生肺炎和胃管留置的例數(shù)與發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線資料比較2 組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 2 組患者洼田飲水試驗評級比較干預(yù)6 個月后，2 組患者洼田飲水試驗評級均比干預(yù)前低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者洼田飲水試驗評級比較 （x±s）Table 2 Comparison of Wada drinking water test ratings between two groups （x±s）

2.3 2 組患者GUSS 評分比較干預(yù)6 個月后，2 組患者GUSS 評分均高于干預(yù)前，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者GUSS評分比較 （分，x±s）Table 3 Comparison of GUSS scores between two groups（points，x±s）

2.4 2 組患者GQOLI-74 各維度評分比較2 組患者干預(yù)后GQOLI-74 各維度評分均高于干預(yù)前，且研究組除軀體功能維度外均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者GQOLI-74各維度評分比較 （分，x±s）Table 4 Comparison of GQOLI-74 scores in different dimensions between two groups （points，x±s）

2.5 2 組患者干預(yù)3 個月后、干預(yù)6 個月后誤吸率比較干預(yù)3 個月后，研究組誤吸率為22.50%，對照組為40.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)6個月后，研究組誤吸率為5.00%，對照組為20.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組患者干預(yù)3個月后、干預(yù)6個月后誤吸率比較［n（%）］Table 5 Comparison of aspiration rates between two groups after 3 months of intervention and 6 months of intervention ［n（%）］

2.6 2 組患者干預(yù)6 個月后肺炎發(fā)生率及胃管留置率比較干預(yù)6 個月后，研究組肺炎發(fā)生率為5.00%，對照組為25.00%；研究組胃管留置率為5.00%，對照組為27.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 2組患者干預(yù)6個月后肺炎發(fā)生率及胃管留置率比較［n（%）］Table 6 Comparison of the incidence of pneumonia and gastric tube retention rate between two groups after 6 months of intervention ［n（%）］

3 討論

帕金森病是常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，影響患者對機體骨骼、肌肉及組織的控制，主要癥狀可分為運動癥狀與非運動癥狀。其中特征性運動癥狀主要有靜止時手抖、運動遲緩、肌強直以及姿勢平衡障礙等，非運動癥狀主要有嗅覺障礙、睡眠障礙以及神經(jīng)功能障礙等［20-24］。研究指出，帕金森病在中國有較高的發(fā)病率，發(fā)病年齡段以65歲以上為主，且男性發(fā)病率高于女性，是中國醫(yī)學(xué)界較為關(guān)注的醫(yī)學(xué)話題［25］。吞咽障礙作為大多數(shù)帕金森病患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，因食管上括約肌和下括約肌出現(xiàn)松弛，靈活性下降，導(dǎo)致患者食管蠕動出現(xiàn)障礙，進(jìn)而產(chǎn)生吞咽困難［26-27］。而產(chǎn)生吞咽功能障礙的患者，可能因吞咽困難出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、誤吸、誤咽、肺炎甚至是窒息等問題，對其心理和生理造成嚴(yán)重影響，不利于預(yù)后［28］。既往臨床中，因我國醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)正處于發(fā)展階段而不夠完善，受醫(yī)療資源與患者護(hù)理觀念等問題，大多數(shù)帕金森病患者只能選擇常規(guī)治療模式來干預(yù)吞咽，但因常規(guī)治療模式缺乏專業(yè)性且較為單一，導(dǎo)致患者的誤吸率、肺炎發(fā)生率以及胃管留置率較高，影響患者吞咽功能恢復(fù)速度與恢復(fù)質(zhì)量［29-30］。因此對于帕金森病吞咽功能障礙患者而言，探尋更專業(yè)、更有效、更高質(zhì)量的干預(yù)方式具有重要意義。研究指出，多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)可改善患者臨床結(jié)局，同時可促進(jìn)?？谱o(hù)理發(fā)展和提升醫(yī)護(hù)綜合能力，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)帕金森病患者吞咽功能恢復(fù)，降低患者誤吸率，以及提升患者的生活質(zhì)量等目的［31］。因此本文旨在探討多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)對帕金森病吞咽障礙患者吞咽功能及誤吸率的影響。

既往研究顯示，洼田飲水試驗具有較高的靈敏度與特異度，是診斷帕金森病患者吞咽功能障礙的重要手段［32］。本研究顯示，干預(yù)6 個月后，2 組患者洼田飲水試驗評級均低于干預(yù)前，且研究組低于對照組（P＜0.05），說明2 組患者的干預(yù)方法對吞咽功能的恢復(fù)均有效，但多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方式。GUSS 評分可反映患者的吞咽功能，量表評分越高，說明患者吞咽功能恢復(fù)越好［33］。本研究中2組患者干預(yù)6個月后GUSS評分均比干預(yù)前高，且研究組的GUSS評分比對照組高（P＜0.05），提示研究組的吞咽功能恢復(fù)更好。究其原因：多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)，對患者具有一定的針對性，通過神經(jīng)科洼田飲水試驗對患者病情作出評價，營養(yǎng)師依據(jù)患者吞咽功能障礙程度以及患者自身條件，對其飲食進(jìn)行準(zhǔn)確且精細(xì)的把控，并注重營養(yǎng)搭配，同時每個患者還有系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，如對患者的咽喉處各組織進(jìn)行刺激，并指導(dǎo)患者隨著刺激做出吞咽空氣的動作等［34-35］。這些不僅能科學(xué)的促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)速度，還使患者在吞咽功能恢復(fù)中更安全、更合理以及更有效。GQOLI-74 可從4 個維度對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，其評分越高說明患者生活質(zhì)量越高［36］。本研究顯示干預(yù)6 個月后研究組除軀體功能外其他3 個維度評分均高于對照組（P＜0.05），提示研究組患者在吞咽功能恢復(fù)中生活質(zhì)量更高。究其原因：多學(xué)科合作的吞咽模式主張患者擁有良好的休息環(huán)境，且準(zhǔn)確和精細(xì)飲食都能較大程度上滿足患者物質(zhì)生活狀態(tài)的追求［37］；同時吞咽功能障礙的緩解，一定程度上降低了帕金森病患者誤吸率和其他并發(fā)癥的發(fā)生，也減少了患者住院次數(shù)和醫(yī)療費用，對患者的社會功能具有重要意義［38］；多學(xué)科合作的吞咽模式向患者以及家屬宣教疾病知識和進(jìn)食體位知識，講解患者可能發(fā)生誤吸與肺炎的危害，掌握患者與家屬的需求，讓患者對自身價值和病情有較深認(rèn)知，減少了患者抑郁、焦慮等消極情緒［39-41］。軀體功能差異不明顯則可能是因為病例選擇全是吞咽功能障礙患者，干預(yù)措施主要涉及吞咽功能康復(fù)等，與軀干功能無關(guān)。本研究中研究組的誤吸率、肺炎發(fā)生率以及胃管留置率均低于對照組（P＜0.05），也進(jìn)一步證明多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)患者的吞咽功能恢復(fù)具有更高的安全性。此外，本文中多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)模式有一定創(chuàng)新之處：（1）開展高危人群吞咽障礙篩查，及早發(fā)現(xiàn)吞咽障礙并采取干預(yù)措施，最大限度保證及維持患者吞咽功能。（2）采用多學(xué)科團(tuán)隊合作方式，納入主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、神經(jīng)科、營養(yǎng)師、吞咽?？谱o(hù)士以及語言康復(fù)訓(xùn)練師等共同參與患者營養(yǎng)、吞咽管理，確?；颊唢嬍嘲踩?，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)可有效改善帕金森病患者吞咽功能障礙，降低誤吸率、肺炎發(fā)生率以及胃管留置率，具有較高的安全性。