警惕“高功能陷阱”
——雙相抑郁患者的過度狀態(tài)期望

楊 浩，馬 輝，張 寧

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，江蘇 南京 210029

雙相障礙是一種具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的致殘性精神疾病，患者在較長時間內(nèi)受雙相障礙臨床或亞臨床癥狀的困擾［1］。疾病復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響患者生活并導(dǎo)致疾病慢性化，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，并對患者家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)［2-4］。長期的科學(xué)管理是降低雙相障礙復(fù)發(fā)風(fēng)險的有效手段，而準(zhǔn)確把握患者的疾病狀態(tài)在此過程中發(fā)揮著重要作用［5］。

在對病情相對穩(wěn)定的緩解期雙相障礙患者的臨床評定中，雖然患者的主觀體驗是主要的評定依據(jù)之一，但也仍需慎重。緩解期雙相障礙患者對其正常情緒的感受和識別仍可能存在異常。一項對100 例楊氏躁狂評定量表（Young Manic Rating Scale，YMRS）評分≤6 分且漢密爾頓抑郁量表17 項版（Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17）評分≤8 分的緩解期雙相障礙患者的研究顯示，患者貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）總評分為（9.9±5.3）分，最高25 分［6］。根據(jù)BDI 評分≥10分為可能存在抑郁癥狀［7］，這一判斷標(biāo)準(zhǔn)提示處于緩解期的雙相障礙患者主觀上仍可能感受到較明顯的抑郁癥狀。情緒和狀態(tài)體驗的偏差可能使患者拒絕接受其當(dāng)下的健康狀況，對其健康狀態(tài)產(chǎn)生過度期望。這種現(xiàn)象在緩解期雙相障礙患者中普遍存在，雖然心境穩(wěn)定劑聯(lián)合抗抑郁藥物在雙相障礙維持治療期并不被優(yōu)先推薦［5-8］，但有研究結(jié)果顯示，在緩解期，約有1/3 的患者選擇聯(lián)用抗抑郁藥［9］，而在老年患者中，這一比例甚至高達(dá)50%［10］。

結(jié)合臨床觀察和既往研究［6，9-10］，本文將這種情緒和狀態(tài)體驗的偏差及患者對其健康狀態(tài)的過度期望的現(xiàn)象定義為過度狀態(tài)期望。過度狀態(tài)期望提高了患者對其健康狀態(tài)的要求，即使已處于緩解期，患者主觀的情緒和功能體驗仍不理想，認(rèn)為自身可能仍處于抑郁狀態(tài)。過度狀態(tài)期望導(dǎo)致患者對疾病狀態(tài)的錯誤判斷，一方面影響患者的主觀感受，另一方面也可由此影響醫(yī)師的臨床決策。

1 過度狀態(tài)期望概述

過度狀態(tài)期望是指緩解期雙相障礙患者拒絕接受其當(dāng)下的情感和功能體驗，而追求更輕松積極的心境體驗和高功能狀態(tài)。

為更好地描述過度狀態(tài)期望，將YMRS 和HAMD-17 評分范圍分別作為縱軸的正半軸和負(fù)半軸。用YMRS評定患者躁狂癥狀時，YMRS評分≤5分為心境正常范圍，8～14 分為亞臨床躁狂［11］；用HAMD-17評定患者抑郁癥狀時，HAMD-17評分≤7分為心境正常范圍，8～14分為亞臨床抑郁［11］。由于暫缺乏對雙相障礙緩解期的劃分標(biāo)準(zhǔn)［12］，根據(jù)量表評分標(biāo)準(zhǔn)，患者處于緩解期時的正常心境波動范圍應(yīng)滿足HAMD-17評分≤7分且YMRS評分≤5分。

在過度狀態(tài)期望的影響下，患者雖然處于緩解期，但其認(rèn)為的心境基線水平實際上高于正常狀態(tài)的范圍，如YMRS 評分＞5 分。此外，患者對良好功能表現(xiàn)和情感體驗的追求總是位于亞臨床躁狂狀態(tài)附近。當(dāng)患者存在較輕的躁狂癥狀，即使實際上功能受損，但主觀感受仍然較好［13-14］，亦不會對社會造成明顯的不良后果［15］，故患者往往難以準(zhǔn)確判斷自身的疾病狀態(tài)。但當(dāng)患者躁狂癥狀進(jìn)一步加重后，如YMRS 評分＞14 分，且存在明顯的功能受損，躁狂癥狀往往對其生活、工作、人際交往等產(chǎn)生破壞性影響，此時，患者或許能夠意識到自己處于“過度興奮狀態(tài)”。因此，雙相障礙患者的過度狀態(tài)期望總是超過正常心境范圍，但又位于明顯的躁狂狀態(tài)下。由于暫缺乏相關(guān)研究證據(jù)，本文以5 分＜YMRS 評分＜14 分表示患者的過度狀態(tài)期望。見圖1。

圖1 雙相障礙患者心境曲線示意圖Figure 1 Schematic diagram of mood curve in patients with bipolar disorder

2 過度狀態(tài)期望形成的可能機制

2.1 過度狀態(tài)期望與病理性高功能體驗的關(guān)系

過度狀態(tài)期望可能與患者的病理性高功能體驗有關(guān)。病理性高功能體驗主要出現(xiàn)在輕躁狂發(fā)作的雙相障礙患者中。Benazzi［16］研究表明，73.6%的雙相障礙II 型患者曾經(jīng)歷過病理性高功能體驗。病理性高功能體驗?zāi)軌蚪o患者帶來更好的功能表現(xiàn)和愉悅的情緒感受。Hantouche 等［15］根據(jù)患者功能表現(xiàn)將輕躁狂發(fā)作劃分為“Sunny”型和“Dark”型，其中“Sunny”型患者在對社會積極和有利的方面表現(xiàn)出更好的功能。Piccinni等［13］指出，與亞臨床抑郁和完全緩解1 個月的雙相障礙患者相比，處于亞臨床躁狂狀態(tài)的雙相障礙患者對自身狀況的感受更好，包括更好的軀體功能和心理功能。在評價自身疾病狀態(tài)時，除了特征性情感癥狀外，功能狀態(tài)也是個體進(jìn)行評價的主要指標(biāo)之一［17］。病理性高功能體驗作為患者評價自身健康狀況的參照標(biāo)準(zhǔn)，可能具有一定的誤導(dǎo)性。

2.2 感知異常及行為模式改變與過度狀態(tài)期望的關(guān)系

患者對正性或負(fù)性刺激的感知異常及行為模式的改變也可能導(dǎo)致過度狀態(tài)期望的出現(xiàn)。既往研究表明，躁狂發(fā)作可能影響患者對積極信息和消極信息的感知功能，這種感知功能的異?？沙掷m(xù)到緩解期［18-20］。雙相障礙的行為趨近系統(tǒng)（behavioral approach system，BAS）理論也指出，雙相障礙患者可出現(xiàn)持久的行為模式改變，患者對正向反饋更敏感，傾向于將注意力集中在實現(xiàn)個人目標(biāo)的部分，在決策時易忽視可能的風(fēng)險并開展更冒險的活動［21］。即使患者了解病理性高功能狀態(tài)的潛在風(fēng)險，受BAS 失調(diào)的影響，患者仍可能堅持追求過度的“積極”狀態(tài)。除了對積極刺激的感受增強外，緩解期雙相障礙患者對負(fù)性刺激的感知也存在異常，Martino 等［22］研究顯示，82%的緩解期雙相障礙患者對既往發(fā)作次數(shù)存在回憶偏差，相比于對躁狂發(fā)作的回憶，患者往往低估了既往抑郁發(fā)作的次數(shù)。Kauer-Sant'anna 等［23］研究表明，緩解期雙相障礙患者對負(fù)性情感記憶的回憶能力受損。對既往負(fù)性刺激的感知異常可能使患者忽視以往的轉(zhuǎn)相經(jīng)歷，結(jié)合BAS 失調(diào)理論，患者對此前經(jīng)歷的病理性高功能狀態(tài)中的“積極”體驗過分樂觀，同時對負(fù)性體驗和潛在風(fēng)險的判斷不足，從而出現(xiàn)對自己健康狀況的過高期望和追求。

感知異常相關(guān)的記憶偏差也深刻影響緩解期雙相障礙患者的正常心境狀態(tài)和體驗。在健康狀態(tài)下，個體能夠維持對自身和外界的積極認(rèn)知，保持精力和快樂的感受［20］，同時也存在正常范圍的低落情緒［24］。存在過度狀態(tài)期望的患者即使處于緩解期，其感受到的精力、功能及情緒狀態(tài)與過度強化的既往病理性高功能體驗存在相對落差；同時，對正常范圍低落情緒的回憶偏差也可能加強患者對目前自身處于“抑郁狀態(tài)”的判斷。

感知功能異常影響患者的主觀體驗，而其他方面的功能受損則是緩解期患者體驗不佳的客觀原因。雙相障礙I 型患者在心境正常時仍然存在執(zhí)行功能、注意廣度以及詞匯記憶等認(rèn)知功能受損［25］。認(rèn)知功能受損嚴(yán)重影響雙相障礙患者的生活質(zhì)量［26］?？陀^上功能的不完全恢復(fù)或可進(jìn)一步增大患者在緩解期的情感和功能體驗與既往病理性高功能體驗之間的相對落差，這種落差也迫使患者過度追求“積極狀態(tài)”。

3 過度狀態(tài)期望引發(fā)的臨床問題

對雙相障礙患者進(jìn)行持續(xù)管理以維持病情穩(wěn)定，是促進(jìn)患者功能恢復(fù)的關(guān)鍵［27］。與過度狀態(tài)期望有關(guān)的臨床問題主要出現(xiàn)在末次發(fā)作為雙相抑郁的患者中。

躁狂癥狀帶來的愉悅體驗無法持續(xù)，患者所期望的過度狀態(tài)本身就存在風(fēng)險。Lam 等［19］指出，患者過度的積極自我感受是雙相障礙復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。根據(jù)國際共識，當(dāng)患者出現(xiàn)心境和活力的顯著改變（連續(xù)2 天每天持續(xù)超過4 個小時）且YMRS 評分＞8 分，即可認(rèn)為患者處于有可能的轉(zhuǎn)相（likely switch）階段；當(dāng)患者出現(xiàn)兩項及以上躁狂癥狀（連續(xù)2 天每天持續(xù)超過12 個小時）且YMRS 評分＞12 分，即可認(rèn)為患者為可能的轉(zhuǎn)相（possible switch）［11］。Birmaher 等［28］研究還指出，在有亞臨床躁狂癥狀的患者中，40.7%（57/140）的患者在5年內(nèi)發(fā)展為雙相障礙I型或II型。

在過度狀態(tài)期望的影響下，為了追求更好的情緒和功能體驗，部分患者可能認(rèn)為自己的抑郁癥狀尚未充分緩解，因而要求使用更高劑量的抗抑郁藥物或拒絕抗抑郁藥物減量［29］；部分患者則可能認(rèn)為心境穩(wěn)定劑對其情緒狀態(tài)有“抑制”作用而拒絕繼續(xù)使用心境穩(wěn)定劑［30-31］。以上兩種行為均不利于病情的好轉(zhuǎn)。一項對197例雙相障礙患者的觀察性研究提示，短期聯(lián)用抗抑郁藥物安全有效，但長期聯(lián)用則可能增加轉(zhuǎn)相風(fēng)險［32］。一項薈萃分析指出，聯(lián)用抗抑郁藥物致雙相抑郁患者轉(zhuǎn)相的發(fā)生率為18.8%［33］。除增加轉(zhuǎn)相風(fēng)險外，聯(lián)用抗抑郁藥物還可能引發(fā)患者情緒不穩(wěn)定以及藥物所致的焦慮和煩躁等。因此，在雙相抑郁維持治療期，應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)用抗抑郁藥物。Kishi 等［34］對穩(wěn)定期雙相障礙患者停用心境穩(wěn)定劑后的復(fù)發(fā)風(fēng)險的Meta 分析結(jié)果顯示，相比于維持治療組，停藥組停用1個月時復(fù)發(fā)風(fēng)險高出41%。提示過度狀態(tài)期望導(dǎo)致的持續(xù)服用抗抑郁藥和（或）停用情感穩(wěn)定劑可能導(dǎo)致患者預(yù)后不良。

對過度狀態(tài)期望的追求還可使患者與臨床醫(yī)生之間產(chǎn)生分歧。研究表明，醫(yī)患間對癥狀判斷的不一致可能影響患者的服藥依從性［35］，而未能識別的低依從性可導(dǎo)致不必要的藥物加量、藥源性轉(zhuǎn)相或聯(lián)合用藥等問題［36］。另外，有研究表明，雙相抑郁患者當(dāng)前發(fā)作期越長，其抑郁癥狀自評與他評的結(jié)果差距越大［37］。因此，某次發(fā)作期治療時間越長，患者對改善自身“抑郁狀態(tài)”的強烈訴求也越可能影響醫(yī)生的判斷。在雙相抑郁患者的持續(xù)管理中，過度狀態(tài)期望可將臨床決策導(dǎo)向病情不穩(wěn)、疾病慢性化的方向，應(yīng)引起充分關(guān)注。

4 應(yīng)對策略

對患者過度狀態(tài)期望的警惕并不意味著拒絕患者對積極狀態(tài)的追求，積極的情緒反應(yīng)和幸福感仍然是雙相障礙患者和臨床醫(yī)生共同追求的目標(biāo)［38］。強調(diào)避免過度狀態(tài)期望，旨在維持患者病情的長期穩(wěn)定，以實現(xiàn)患者功能和健康狀況的持續(xù)改善。

臨床醫(yī)生應(yīng)針對雙相障礙患者過高的狀態(tài)期望進(jìn)行反復(fù)及充分的疾病健康教育，使患者明確在緩解期可接受正常范圍的低落情緒和功能受損的事實［39］。在對患者當(dāng)前疾病狀態(tài)的識別上，醫(yī)生應(yīng)告知患者對自身心境狀態(tài)進(jìn)行自我監(jiān)測的方法，如通過定制的手機應(yīng)用程序［40］，采用32 項輕躁狂癥狀清單（Hypomania Checklist-32 items，HCL-32）［41］及BDI［7］等自評工具進(jìn)行日常記錄。在每次面診時，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者的心境狀態(tài)自我監(jiān)測情況及患者的工作、學(xué)習(xí)、生活情況與患者進(jìn)行討論，作出共同的判斷和決策。如仍有疑問，還可向與患者共同生活的家人、朋友及長期工作的同事征得信息。同時，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)反復(fù)告知患者盡量避免更換隨訪醫(yī)師，并強調(diào)進(jìn)行持續(xù)討論和干預(yù)的重要性。