許 艷，竇翊愷，王 敏，楊 瀟，程 中，陳 億，馬小紅

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041

近年來，超重和肥胖已成為全球性的公共衛(wèi)生問題［1-2］?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，中國成年居民超重率和肥胖率分別為34.3%和16.4%［3］，目前我國超重肥胖率呈快速增長趨勢［4］。肥胖不僅與軀體疾病患病風(fēng)險增加有關(guān)，也與心理健康受損程度密切相關(guān)［5-7］。

有研究報道，約22%的超重或肥胖患者合并抑郁障礙或焦慮障礙［8］，在擬行減重手術(shù)的肥胖患者中，合并抑郁、焦慮障礙的患者比例接近50%［9］。肥胖患者進(jìn)食障礙的患病率為4%～49%［10］，合并進(jìn)食障礙的肥胖患者常存在飲食模式不良、外周血炎癥因子水平升高及共病情緒障礙等問題［11］。同時，有研究指出，肥胖患者存在日間睡眠時間增加且睡眠質(zhì)量降低的情況，而減重手術(shù)有助于改善其抑郁情緒及睡眠質(zhì)量［12-13］，良好的睡眠質(zhì)量也有助于提升和維持個體的減重效果［14］。對于術(shù)前存在情緒障礙的肥胖患者，術(shù)后中遠(yuǎn)期更易出現(xiàn)減重效果不理想的情況［15-16］。研究顯示，擬行減重手術(shù)的肥胖患者術(shù)前抑郁情緒、焦慮情緒的嚴(yán)重程度、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、術(shù)后飲食失控行為的發(fā)生風(fēng)險與術(shù)后體質(zhì)量反彈也存在關(guān)聯(lián)［17-18］，其中抑郁情緒嚴(yán)重程度和術(shù)前CRP水平是患者術(shù)后體質(zhì)量反彈的危險因素［17］。目前，國內(nèi)關(guān)于影響肥胖患者減重手術(shù)效果的研究多集中于術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)方式、進(jìn)食及運(yùn)動習(xí)慣等，對于術(shù)前異常情緒與肥胖患者減重手術(shù)效果相關(guān)性的研究較少。目前國外已有關(guān)于情緒異常與肥胖患者減重手術(shù)效果的研究，但因種族、生活環(huán)境及文化背景不同，我國人群減重手術(shù)效果的影響因素尚需進(jìn)一步探索。故本研究對擬行減重手術(shù)的肥胖患者進(jìn)行調(diào)查，比較伴或不伴情緒異常者減重效果的差異并探索變量間的相關(guān)性，以期為提高減重手術(shù)的效果提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2022年12月30日—2023年6月30日于四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科住院的、擬行減重手術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～60歲；②符合減重手術(shù)指征并擬行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對檢查不合作者；②既往或目前合并焦慮障礙和抑郁障礙之外的精神障礙者，如精神分裂癥、雙相情感障礙、器質(zhì)性精神障礙等。符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共81 例。將HAMD-17 或HAMA 評分≥7 分或既往診斷為抑郁障礙或焦慮障礙的患者納入情緒異常組（n=34），將HAMD-17 和HAMA 評分均＜7 分且無上述既往史的患者納入不伴情緒異常組（n=47）。研究過程中，受試者失訪脫落19 例，最終共62 例患者完成本研究，其中情緒異常組27 例，不伴情緒異常組35 例。所有入組患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，審批號：2023年審（174）號。

1.2 評定工具

采用自制問卷收集患者一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、受教育年限、婚姻狀況、工作情況和肥胖家族史。

采用漢密爾頓抑郁量表17 項版（Hamilton Depression Scale-17item，HAMD-17）［19］評定抑郁癥狀。該量表共17 個條目，包含焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、阻滯、睡眠障礙5個因子。多數(shù)條目采用0～4 分5 級評分，少部分條目采用0～2 分3 級評分，總評分越高表明抑郁癥狀越嚴(yán)重。本研究中，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.810。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）［18］評定焦慮癥狀。該量表共14 個條目，包含軀體性焦慮和精神性焦慮2 個因子。采用0～4分5級評分，總評分范圍0～56分，總評分越高表明焦慮癥狀越嚴(yán)重。本研究中，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.886。

采用貝克自殺意念量表中文版（Beck Scale for Suicide Ideation-Chinese Version，BSI-CV）［20］評定對于生命、死亡的想法和自殺意念的嚴(yán)重程度。該量表共19 個條目（各條目詢問最近一周和最消沉、抑郁或自殺傾向最嚴(yán)重時），包含自殺意念和自殺傾向2 個維度，各條目采用0～2 分3 級評分，總評分范圍0～38分，總評分越高表明自殺意念越嚴(yán)重。本研究中，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.882。

采用進(jìn)食障礙調(diào)查問卷（Eating Disorders Inventory，EDI）［19，21］評定厭食及暴食行為。EDI 共64 個條目，包含對瘦的追求、貪食、對身體不滿意、無效感、完美主義、人際不信任、內(nèi)省、成熟恐懼8個因子。各條目采用1～6 分6 級評分，總評分范圍6～384 分，總評分越高表明患者進(jìn)食問題越嚴(yán)重。本研究中，該問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.924。

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）［22-23］評定主觀睡眠質(zhì)量。該量表共18個條目，包含主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠潛伏期、睡眠時間、日間功能障礙及催眠藥物使用情況7個因子。各因子采用0～3分4級評分，總評分范圍0～21分，總評分越高表明睡眠質(zhì)量越差。本研究中，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.719。

1.3 血標(biāo)本采集及檢測

于術(shù)前3 天7∶00 采集患者空腹肘靜脈血4 mL。采用免疫膠乳比濁法檢測外周血血清C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平。

1.4 評定方法與質(zhì)量控制

術(shù)前3 天由經(jīng)過一致性培訓(xùn)的3 名四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心住院醫(yī)師，于胃腸外科病區(qū)的咨詢室對患者進(jìn)行評定，耗時60～90 min。于術(shù)后1 個月及術(shù)后6 個月通過門診或電話隨訪收集患者的身高和當(dāng)日清晨空腹體質(zhì)量。問卷填寫完成后當(dāng)場回收整理，剔除存在規(guī)律作答、大于20%的條目未填的問卷，錄入完畢后隨機(jī)抽取5%的數(shù)據(jù)與原數(shù)據(jù)核對，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.5 療效評定

采用BMI、BMI下降率（ΔBMI%）評定減重效果。ΔBMI%=（術(shù)前BMI－術(shù)后BMI）/術(shù)前BMI×100%。

1.6 統(tǒng)計方法

采用GraphPad Prism 8、SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；采用重復(fù)測量方差分析比較兩組BMI，采用Greenhouse-Geisser 法進(jìn)行校正。采用Pearson相關(guān)分析考查減重效果與患者術(shù)前HAMD-17 總評分、外周血炎癥因子水平之間的相關(guān)性。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本資料比較

共62 例患者完成本研究，其中情緒異常組27例（43.55%），不伴情緒異常組35例（56.45%）。兩組性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況、工作情況以及肥胖家族史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

2.2 兩組量表評分及炎癥因子水平比較

情緒異常組最近一周和最抑郁時BSI-CV 評分均高于不伴情緒異常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.677、2.975，P均＜0.01）。情緒異常組EDI和PSQI總評分均高于不伴情緒異常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.573、4.035，P均＜0.01）。情緒異常組CRP和IL-6 水平均高于不伴情緒異常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.990、2.799，P＜0.05或0.01）。見表2。

表2 兩組量表評分及炎癥因子水平比較［M（P25，P75）/±s］Table 2 Comparison of scale scores and inflammatory factor level between two groups

表2 兩組量表評分及炎癥因子水平比較［M（P25，P75）/±s］Table 2 Comparison of scale scores and inflammatory factor level between two groups

注：BSI-CV，貝克自殺意念量表中文版；EDI，進(jìn)食障礙調(diào)查問卷；PSQI，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表；CRP，C 反應(yīng)蛋白；IL-6，白細(xì)胞介素-6；aBonferroni多重比較校正后的P值

組 別情緒異常組（n=27）不伴情緒異常組（n=35）Z/t Pa BSI-CV評分最近一周0（0，4）0（0，0）2.677＜0.010最抑郁時7.5（0，26.25）0（0，2）2.975＜0.010 EDI總評分231.50±38.51 195.60±39.68 3.573＜0.010 PSQI總評分7.22±3.23 4.46±2.16 4.035＜0.010 CRP（mg/L）6.74±2.92 5.31±2.49 1.990＜0.05 IL-6（pg/mL）3.37±2.21 2.21±0.95 2.799＜0.010

2.3 兩組BMI比較

兩組BMI 的時間效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（F=227.740，P＜0.01），組別效應(yīng)及組別與時間的交互效應(yīng)均無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.037、0.704，P均＞0.05）。

情緒異常組術(shù)后1 個月和術(shù)后6 個月的BMI 均低于基線期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。不伴情緒異常組術(shù)后1 個月和術(shù)后6 個月的BMI 均低于基線期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。見表3。兩組BMI變化趨勢基本一致。見圖1。

圖1 兩組BMI變化趨勢Figure 1 Trends of BMI change in two groups

表3 兩組BMI比較（±s）Table 3 Comparison of BMI between two groups

表3 兩組BMI比較（±s）Table 3 Comparison of BMI between two groups

注：BMI，體質(zhì)量指數(shù)；a與基線比較P＜0.05，b與術(shù)后1個月比較P＜0.05

組 別情緒異常組（n=27）不伴情緒異常組（n=35）BMI基線期36.31±5.18 36.45±5.33術(shù)后1個月32.34±4.95a 31.55±4.82a術(shù)后6個月27.33±3.64ab 27.33±4.25ab

2.4 相關(guān)分析

情緒異常組基線期、術(shù)后1 個月以及術(shù)后6 個月的BMI 與IL-6 水平均呈正相關(guān)（r=0.419、0.510、0.559，P＜0.05 或0.01），術(shù)后6 個月的BMI 與HAMD-17 總評分呈正相關(guān)（r=0.390，P＜0.05），術(shù)后6 個月ΔBMI%與HAMD-17 總評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.421，P＜0.05）。不伴情緒異常組基線期BMI 與IL-6水平呈正相關(guān)（r=0.338，P＜0.01）。見表4。

表4 患者術(shù)前HAMD-17總評分和炎癥因子水平與減重效果指標(biāo)的相關(guān)性（r）Table 4 Correlation of preoperative HAMD-17 total score and inflammatory factor level with effect of bariatric surgery

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，與不伴情緒異常的肥胖患者相比，情緒異常者的自殺意念、進(jìn)食及睡眠問題更嚴(yán)重，Kraus 等［24］報道，情緒異常的肥胖患者生活質(zhì)量較差、自殺意念較高，與本研究結(jié)果一致。本研究中，情緒異常組外周血清IL-6和CRP 水平均高于不伴情緒異常組，與Ambrósio等［25］的研究結(jié)果一致。

本研究中，伴和不伴情緒異常的肥胖患者BMI變化趨勢基本一致，提示情緒異常狀態(tài)可能對短期內(nèi)減重手術(shù)效果的影響較小。也有研究表明，術(shù)前無情緒障礙的肥胖患者術(shù)后BMI下降水平高于術(shù)前合并情緒障礙的患者［15］，異常的情緒狀態(tài)可能對患者減重手術(shù)的中遠(yuǎn)期效果存在影響，而對術(shù)后短期減重效果的影響不顯著［26-27］，提示術(shù)前心理評估及干預(yù)可能對提高減重手術(shù)的中遠(yuǎn)期效果有重要意義。

相關(guān)分析結(jié)果顯示，部分隨訪節(jié)點的BMI 與IL-6 水平呈正相關(guān)，這種相關(guān)性主要存在于伴情緒異常的肥胖患者中，提示炎癥反應(yīng)可能與減重手術(shù)后體質(zhì)量反彈或體質(zhì)量控制不佳相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致［28］。Mac Giollabhui等［29］研究指出，兒童青少年升高的BMI 與抑郁情緒嚴(yán)重程度有關(guān)，促炎因子IL-6 水平升高可能是其中的作用路徑。既往研究顯示，行減重術(shù)后18 個月后，伴抑郁情緒的患者出現(xiàn)體質(zhì)量反彈的比例高于不伴抑郁情緒者［30］，且術(shù)前不良情緒可能會進(jìn)一步影響減重效果［31］，抑郁情緒是術(shù)后體質(zhì)量反彈的獨立危險因素［25，32］。

綜上所述，伴或不伴情緒異常的肥胖患者行減重手術(shù)的短期效果可能一致，減重手術(shù)的效果可能與術(shù)前抑郁情緒嚴(yán)重程度無關(guān)。本研究局限性在于：①樣本量及代表性有限，未來將進(jìn)行多中心研究以增加樣本量并提高樣本代表性；②隨訪時間較短、隨訪脫落率較高，未來需要延長隨訪時間，補(bǔ)充縱向隨訪數(shù)據(jù)，進(jìn)一步探討減重手術(shù)遠(yuǎn)期效果的差異及相關(guān)因素；③本研究采用非完全隨機(jī)化分組，混雜因素較多，未來將嘗試采用傾向得分匹配法，均衡兩組混雜因素以進(jìn)一步探討情緒異常與肥胖患者減重手術(shù)效果的關(guān)系。