脂肪栓塞綜合征的法醫(yī)學(xué)鑒定

吳 菲 李洪光 靳彥奎 王 英 畢海濤

1.北京永泰安達(dá)科技有限公司司法鑒定所司法鑒定人，北京 100070；2.內(nèi)蒙古中澤司法鑒中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；3.河北省石家莊市人民檢察院司法鑒定中心，河北 石家莊 050499；4.北京民生物證科學(xué)司法鑒定所，北京 100079；5.河北醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050017

脂肪栓塞綜合征（Fat Embolism Syndrome，簡(jiǎn)稱FES）是指因各種原因?qū)е轮具M(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，在血管中形成大量脂滴，脂滴聚集引起血液循環(huán)阻塞，從而造成機(jī)體產(chǎn)生一系列的病理生理學(xué)改變，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，呼吸衰竭是FES 最主要的臨床表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)異常和皮疹也是FES 較為常見的臨床表現(xiàn)［1-2］，F(xiàn)ES 嚴(yán)重者可遺留不可逆的傷殘，或?qū)е滤劳觥?/p>

法醫(yī)學(xué)鑒定工作中，主要是對(duì)因FES 導(dǎo)致的死亡、損傷程度、傷殘等級(jí)和賠償相關(guān)問(wèn)題以及與FES 有關(guān)的傷病關(guān)系、醫(yī)療損害因果關(guān)系大小等進(jìn)行鑒定。筆者結(jié)合自身多年從事法醫(yī)學(xué)鑒定工作的學(xué)習(xí)和總結(jié)，通過(guò)對(duì)FES 發(fā)病機(jī)制、發(fā)病原因及法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)進(jìn)行闡述，以期為司法鑒定工作者提供參考。

一、FES 的發(fā)病機(jī)制和病因

（一）病因

目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為四肢長(zhǎng)骨骨折、脂肪組織損傷是發(fā)生FES 的主要原因，在長(zhǎng)骨骨折的患者中，有3% ～4% 的FES 發(fā)病率；在因骨折而死亡的案中，82%是因?yàn)榘l(fā)生了FES。FES 好發(fā)于10 ～40 歲的男性患者，肥胖癥患者、骨髓腔內(nèi)脂肪含量高的患者，F(xiàn)ES 的發(fā)生率也較其他患者明顯。一些基礎(chǔ)疾病對(duì)FES 的發(fā)生也存在不同程度的影響，如杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良（Duchenne Muscular Dystrophy，簡(jiǎn)稱DMD）患者在創(chuàng)傷的情況下，F(xiàn)ES的發(fā)病率顯著高于其他未患DMD 的人群。

（二）發(fā)病機(jī)制

目前，引發(fā)FES 的確切機(jī)制尚不清楚，盡管有幾種理論支持廣泛的炎癥反應(yīng)激活參與了FES，并在其中起到了重要作用，但對(duì)FES 的前期診斷尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)［2］。FES 發(fā)生目前存在多種理論假說(shuō)，即機(jī)械理論、生化理論、凝結(jié)理論、炎癥反應(yīng)理論、細(xì)胞凋亡理論［3-4］。

機(jī)械理論假說(shuō)認(rèn)為，當(dāng)機(jī)體受到機(jī)械性作用后，造成皮下脂肪組織、骨髓等組織的脂肪細(xì)胞受到損壞，同時(shí)機(jī)械性作用也造成此部位組織器官中血管損傷，進(jìn)而造成脂肪細(xì)胞游離，這些游離的脂肪細(xì)胞進(jìn)入靜脈血管，隨著血流進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，主要堵塞肺臟毛細(xì)血管。FES 導(dǎo)致肺泡血氧交流障礙，使機(jī)體出現(xiàn)低氧血癥。此外低氧血癥可繼發(fā)肺水腫、肺動(dòng)脈高壓、肺毛細(xì)血管痙攣等，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞外的鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并產(chǎn)生大量氧自由基，肺組織繼發(fā)血流再灌注損傷，進(jìn)一步加重了低氧血癥，并使FES 蔓延至心、腎等重要組織器官。

生化機(jī)制假說(shuō)認(rèn)為，當(dāng)機(jī)體在創(chuàng)傷、失血等因素的刺激下，血漿中的游離脂酸（Free Fatty Acid，簡(jiǎn)稱FFA）、C 反應(yīng)蛋白聚集物、兒茶酚胺類激素等被釋放，這些具有毒生的脂質(zhì)類代謝產(chǎn)物可導(dǎo)致組織器官急性損傷。同時(shí)，F(xiàn)FA 會(huì)增高肺泡壁毛細(xì)血管的通透性，降低了肺泡表面活性物質(zhì)（主要為Ⅱ型上皮細(xì)胞產(chǎn)生的脂蛋白復(fù)合物）的活性，繼而使肺表面張力受損，影響肺泡血氧交換，繼發(fā)肺水腫、肺出血、肺不張，甚至肺炎，嚴(yán)重者可繼發(fā)肺實(shí)變。這些急性刺激，包括急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrom，簡(jiǎn)稱ARDS）、心功能不全等，也可間接導(dǎo)致乳糜微粒凝集，和低密度脂蛋白、脂質(zhì)體等形成血栓［5］。

凝結(jié)理論假說(shuō)認(rèn)為，創(chuàng)傷等因素可引起機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)創(chuàng)傷等造成機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，將啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，并激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，當(dāng)內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被激活后，血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等析出脂肪顆粒，附著于血液性脂滴表面，使脂滴體積逐漸增大，阻塞血管，血漿中游離的FFA 降低了肺泡表面活性物質(zhì)的活性，使用脂滴更容易附著于肺組織，形成激活凝血-纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生連續(xù)效應(yīng)，最終發(fā)展成為彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，簡(jiǎn)稱DIC）。如果FES 栓塞面積過(guò)大，可使右心房的體積增大并使肺動(dòng)脈壓力升高，可發(fā)生ARDS。

炎癥反應(yīng)理論假說(shuō)認(rèn)為，急性肺損傷和ARDS的肺內(nèi)有炎癥信號(hào)通路，炎癥介質(zhì)、促炎癥介質(zhì)等在FES 患者中明顯增加，說(shuō)明全身性炎癥反應(yīng)（system inflammatory response syndrome，SIRS）參與了FES 的發(fā)生。

細(xì)胞凋亡理論假說(shuō)認(rèn)為，雖然相關(guān)理論尚未完全研究清楚，但通過(guò)對(duì)因呼吸系統(tǒng)衰竭和敗血癥死亡病人的研究，以及細(xì)胞凋亡的抑制物在肺泡巨噬細(xì)胞中的發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為FES 產(chǎn)生的FFA 可損傷肺組織，主要是對(duì)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害。

二、FES 的法醫(yī)學(xué)鑒定

（一）死亡原因鑒定

機(jī)體損傷后發(fā)生FES 致死的多在48 小時(shí)內(nèi)，這是由于機(jī)體損傷后48 小時(shí)內(nèi)，大量脂滴進(jìn)入血流，由于數(shù)量較多，超出機(jī)體清除極限，大量脂滴阻塞于肺、腎等組織器官血管內(nèi)。當(dāng)損傷超過(guò)48小時(shí)后，進(jìn)入血液中的脂滴可以在機(jī)體內(nèi)被激活的脂酶、巨噬細(xì)胞、吞噬細(xì)胞等作用下，被逐漸清除，從而降低了死亡概率。

因FES 致死的尸體具有甲床發(fā)紺、皮膚黏膜出血點(diǎn)、心外膜出血點(diǎn)、肺漿膜下出血點(diǎn)等與機(jī)械性窒息相似的死亡征象。在尸體檢驗(yàn)應(yīng)當(dāng)細(xì)致觀察記錄相關(guān)征象，并與機(jī)械性窒息、創(chuàng)傷性休克等進(jìn)行鑒別。

法醫(yī)病理組織學(xué)檢驗(yàn)是鑒別FES 死亡的關(guān)鍵。對(duì)于可疑FES 致死的病理組織檢驗(yàn)，除對(duì)肺、腎、心、腦等重要組織器官進(jìn)行常規(guī)蘇木精—伊紅染色法（Hematoxylin-Eosin Staining，簡(jiǎn)稱HE）染色外，一般還要進(jìn)行冰凍切片行蘇丹Ⅲ染色。HE 染色中，血管內(nèi)脂肪栓子呈透明空泡狀，多個(gè)栓子可呈串珠狀。在冰凍切片蘇丹Ⅲ染色上，血管內(nèi)脂肪栓子呈橙黃色或橘紅色。通過(guò)10 倍鏡下尋找，40 倍鏡下定位，100 倍鏡下觀察，通常可見FES 死者的肺部有大量脂肪栓子阻塞肺部毛細(xì)血管，而后再明確脂肪栓子的數(shù)量。一般肺、腦、腎中脂肪栓子出現(xiàn)概率較高，在肺內(nèi)最高，其次為腦內(nèi)。

鑒定工作中，需細(xì)致了解委托方提供的案情，嚴(yán)格細(xì)心地進(jìn)行尸表檢驗(yàn)、尸體解剖并詳細(xì)記錄所見征象，結(jié)合法醫(yī)病理組織學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行綜合分析判斷。一些案件，還需要鑒別外傷在FES 死亡結(jié)果中的直接、間接作用，以及因果關(guān)系參與度。

（二）損傷程度鑒定

《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》）第5.12.2f）條款規(guī)定，損傷引起脂肪栓塞綜合征（完全型）為重傷二級(jí)；第5.12.3 b）條款規(guī)定，損傷引起脂肪栓塞綜合征（不完全型）為輕傷一級(jí)?！稑?biāo)準(zhǔn)》附錄B.8.6 條款對(duì)FES 的分型也作出了具體規(guī)定。

不完全型FES 是指?jìng)吖钦酆蟪霈F(xiàn)胸部疼痛，咳嗆震痛，胸悶氣急，痰中帶血，神疲身軟，面色無(wú)華，皮膚出現(xiàn)瘀血點(diǎn)，上肢無(wú)力伸舉，脈多細(xì)澀。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查有明顯低氧血癥，但預(yù)后一般良好。

完全型FES 是指創(chuàng)傷骨折后出現(xiàn)神志恍惚，嚴(yán)重呼吸困難，口唇紫紺，胸悶欲絕，脈細(xì)澀。后期出現(xiàn)呼吸窘迫、神志不清、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，還伴有眼結(jié)膜、皮下散在瘀血點(diǎn)。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查可見血色素降低，血小板減少，血沉增快以及出現(xiàn)低氧血癥。影像學(xué)檢查可見肺部斑片陰影改變，右房擴(kuò)大。

筆者認(rèn)為，《標(biāo)準(zhǔn)》及其適用指南和釋義［6-7］并未對(duì)FES 的臨床認(rèn)定作出明確的規(guī)定，在鑒定實(shí)踐中留下了爭(zhēng)議區(qū)間，特別是完全型FES 與休克的鑒別沒(méi)有完全闡述清楚。

在不完全型FES 中，其致傷因素只限定為“傷者骨折后”，而四肢長(zhǎng)骨骨折或其他足以引發(fā)FES的骨折，可直接援引《標(biāo)準(zhǔn)》中骨折相關(guān)條款鑒定為輕傷二級(jí)（或高于輕傷二級(jí)）。而傷者入院后一般優(yōu)先進(jìn)行臨床治療，對(duì)FES 患者進(jìn)行損傷程度鑒定，一般只能通過(guò)臨床病歷資料記載的情況進(jìn)行分析判斷。而臨床病歷資料所記載的臨床表現(xiàn)，大多基于臨床醫(yī)生的主觀認(rèn)知，且不甚細(xì)致。在沒(méi)有血壓、呼吸、心率等客觀指標(biāo)進(jìn)一步證實(shí)的情況下，難以進(jìn)一步認(rèn)定是否滿足不完全FES 的認(rèn)定條件。在完全型FES 中，雖然致傷因素包括“傷者創(chuàng)傷骨折后”，但其認(rèn)定要求基本達(dá)到了《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的“中度休克”的認(rèn)定條件。

由于《標(biāo)準(zhǔn)》及其適用指南和釋義［6-7］對(duì)于FES 的具體界定條件尚不完全明確，鑒定實(shí)踐中，筆者不建議直接使用《標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)FES 條款鑒定損傷程度，宜援引其他更明確的條件進(jìn)行損傷程度鑒定，確實(shí)無(wú)法避免的，方可使用FES 條款進(jìn)行鑒定。在使用《標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于FES 條款鑒定時(shí)，應(yīng)當(dāng)全面收集病歷等臨床資料，嚴(yán)格對(duì)照條款內(nèi)容分析判斷。

（三）傷殘等級(jí)鑒定

嚴(yán)重FES 可繼發(fā)肺、腦、腎、心等組織器官損害。如完全型FES 可引起肺實(shí)變、右心擴(kuò)張，遺留心肺功能下降。目前適用的鑒定標(biāo)準(zhǔn)一般為《人體損傷致殘程度分級(jí)》（以下簡(jiǎn)稱《分級(jí)》），具體以被鑒定人遺留的組織器官功能障礙，對(duì)應(yīng)《分級(jí)》相應(yīng)條款進(jìn)行鑒定。

（四）賠償相關(guān)鑒定

FES 賠償相關(guān)鑒定主要是誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期鑒定，目前主要適用《人體損害誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定規(guī)范》（GA/T 1193-2014，以下簡(jiǎn)稱《三期規(guī)范》）。結(jié)合被鑒定人原發(fā)損傷、治療、預(yù)后等情況，參照《三期規(guī)范》第11.3、A.2、A.4、A.5、A.7、A.8 等條款進(jìn)行綜合評(píng)定。

（五）醫(yī)療損害鑒定

除了創(chuàng)傷可以引發(fā)FES，外科手術(shù)等醫(yī)源性因素也可導(dǎo)致FES。對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致的FES，具體的醫(yī)患爭(zhēng)議包括：醫(yī)方漏診、延誤治療、救治措施不足等。對(duì)于醫(yī)源性因素導(dǎo)致的FES 爭(zhēng)議包括：未盡到FES 風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)、醫(yī)療技術(shù)操作失誤、延誤治療等。對(duì)于一般的靜脈血栓，醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題審查目前可依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組等編寫的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》，而對(duì)于FES 診療的技術(shù)性審查目前尚無(wú)權(quán)威的針對(duì)性文件，尚需鑒定人結(jié)合權(quán)威醫(yī)學(xué)著作和臨床專家會(huì)診意見綜合分析判斷，最終依據(jù)《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T0097-2021）以及《人身?yè)p害與疾病因果關(guān)系判定指南》（SF/T0095-2021）出具司法鑒定意見書。

（六）傷病關(guān)系分析鑒定

除創(chuàng)傷因素外，個(gè)體因素對(duì)FES 發(fā)生也存在一定的影響，如前文提到的年齡因素、DMD 等疾病因素。一些因FES 導(dǎo)致的遠(yuǎn)期功能障礙，通常更需要通過(guò)鑒定對(duì)損傷機(jī)制、因果關(guān)系等作出分析判斷。如Patrick［8］等報(bào)道了一例因跌倒后引發(fā)腦脂肪栓塞的案例，通過(guò)分析判斷后認(rèn)為其腦脂肪栓塞可能與其6 周前跌倒所致FES 損傷有關(guān)。

綜上所述，F(xiàn)ES 鑒定較為復(fù)雜、疑難，特別是在成傷機(jī)制、因果關(guān)系的鑒定問(wèn)題上，涉及了廣泛的醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，鑒定人需通過(guò)深入了解案情，仔細(xì)審閱醫(yī)療材料，全面、科學(xué)地進(jìn)行分析判斷，必要時(shí)通過(guò)聘請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)專家會(huì)診，超出本機(jī)構(gòu)能力的可建議委托方委托至高資質(zhì)條件的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。