小心身邊的“潛伏者”

本刊編輯部

2024年3月24日是第29個世界防治結(jié)核病日。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的2023年全球結(jié)核病報告數(shù)據(jù)顯示，2022年全球估計有1060萬人患結(jié)核病，其中新診斷結(jié)核病患者人數(shù)為750萬人。而中國是全球第三大結(jié)核病高負擔(dān)國家，2022年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為74.8萬。近年來，隨著一系列政策的出臺，我國在結(jié)核病防治成效方面已取得了非常顯著的效果，結(jié)核病患者的治愈率常年保持在90%左右，并且近20年實現(xiàn)了肺結(jié)核發(fā)病率和死亡率的雙下降，但由于我國人口眾多，經(jīng)濟社會發(fā)展又不平衡，結(jié)核病負擔(dān)仍然較為嚴(yán)重。那么，我國的結(jié)核病防控重點在哪里？對于我們普通人來說，在日常工作生活中該如何做好自我防護，避免感染結(jié)核病呢？對此，我們專門采訪了浙江省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防制所陳彬所長。

“其實，活動性肺結(jié)核只是結(jié)核病的冰山一角。據(jù)估計，全球約有1/4的人口在感染了結(jié)核分枝桿菌后會成為潛伏感染者，我國約有20%的人口是結(jié)核潛伏感染者，是全球結(jié)核潛伏感染負擔(dān)最重的國家之一，這部分人群有5%～10%會在其一生中發(fā)展為活動性結(jié)核病，且有相當(dāng)一部分人發(fā)病在初次感染后5年內(nèi)?！标惐蛩L介紹說。

什么是結(jié)核潛伏感染

結(jié)核潛伏感染（latenttuberculosisinfection，LTBI）的定義是指機體感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒有發(fā)生臨床結(jié)核病的癥狀和體征，且沒有臨床細菌學(xué)和影像學(xué)方面活動性結(jié)核病的證據(jù)。世界衛(wèi)生組織提出，結(jié)核潛伏感染是指機體對結(jié)核分枝桿菌抗原有持續(xù)性的免疫應(yīng)答，但無活動性結(jié)核病臨床證據(jù)的一種狀態(tài)。由于結(jié)核潛伏感染的診斷沒有結(jié)核病病原學(xué)和病理學(xué)依據(jù)，需要通過檢測人體結(jié)核分枝桿菌感染的相關(guān)免疫應(yīng)答狀態(tài)來確定是否為結(jié)核分枝桿菌感染，排除活動性結(jié)核病之后才能確定為結(jié)核潛伏感染。

結(jié)核潛伏感染者一般不會有結(jié)核病相關(guān)的癥狀和體征，也沒有傳染性。如果在多種誘發(fā)因素的影響下，一旦患者體內(nèi)結(jié)核桿菌被激活后，隨著病情的發(fā)展，會轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒有苑谓Y(jié)核，這時，患者就會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀表現(xiàn)，比如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、咯血、盜汗等，病情嚴(yán)重時還可能導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌外侵，累及其他臟器。

“需要強調(diào)的是，結(jié)核病患者常見臨床癥狀與感冒類似，但并不完全一樣，肺結(jié)核患者的癥狀具有長期性，并非一兩周就可痊愈。因此，當(dāng)自己長期患有感冒癥狀時，需要關(guān)注自己是否有罹患肺結(jié)核或者其他疾病的可能性，及時就醫(yī)。”陳彬所長強調(diào)。

如何診斷結(jié)核潛伏感染者

由于潛伏感染者是沒有明顯的臨床癥狀的，需要借助相應(yīng)的診斷技術(shù)來判斷是否為結(jié)核潛伏感染者。診斷結(jié)核潛伏感染者的技術(shù)原理是通過檢測機體的結(jié)核病特異性免疫反應(yīng)，表明機體是否受到結(jié)核分枝桿菌感染。世界衛(wèi)生組織2022年結(jié)核病報告將結(jié)核潛伏感染者的診斷方法分為皮膚試驗和γ干擾素試驗兩種，其中皮膚試驗又分為傳統(tǒng)的結(jié)核菌素皮膚試驗（TST）和以重組結(jié)核分枝桿菌融合蛋白（EC）作為免疫原的新型結(jié)核菌素皮膚試驗（C-TST）。

●結(jié)核菌素皮膚試驗（TST）

試驗的原理是以純蛋白衍生物（PPD）作為免疫原，檢測機體是否受結(jié)核分枝桿菌感染。當(dāng)機體受到結(jié)核分枝桿菌感染后進行結(jié)核菌素皮膚試驗，如果為陽性說明受到結(jié)核分枝桿菌感染。該方法操作簡便，但特異度和敏感度受多種因素的影響，可能出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。

●新型結(jié)核菌素皮膚試驗（C-TST）

我國研發(fā)上市的C-TST的原理，是采用重組結(jié)核分枝桿菌融合蛋白（EC）作為免疫原，檢測機體是否受結(jié)核分枝桿菌感染。當(dāng)機體受到結(jié)核分枝桿菌感染后進行C-TST，如果為陽性說明受到結(jié)核分枝桿菌感染。該方法檢測結(jié)果不受卡介苗（BCG）接種和非結(jié)核分枝桿菌感染的影響，對結(jié)核潛伏感染檢測的靈敏度和特異性較高。因不受卡介苗接種的影響，所以對兒童結(jié)核病診斷具有更重要的意義。

●γ干擾素釋放試驗（IGRA）

通過檢測全血或分離自全血的單核細胞在結(jié)核分枝桿菌特異性抗原刺激下產(chǎn)生的γ干擾素，可以判斷受試者是否為結(jié)核分枝桿菌感染，試驗結(jié)果可在24小時內(nèi)獲得。試驗采用的抗原與卡介苗（BCG）及絕大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌（NMT）無交叉，可避免卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌感染帶來的假陽性。該試驗為體外免疫診斷試驗，可避免機體免疫狀態(tài)對實驗結(jié)果的影響。該檢測方法成本相對較高，需要具備一定的實驗室條件。

結(jié)核潛伏感染者會發(fā)展為結(jié)核病患者嗎

機體感染結(jié)核分枝桿菌后是否發(fā)病，取決于細菌的數(shù)量、毒力以及人體免疫系統(tǒng)完整性和變態(tài)反應(yīng)強弱等。少量、毒力弱的結(jié)核分枝桿菌進人機體后，被人體免疫防御機制所殺滅清除；當(dāng)機體受到大量的、毒力強的結(jié)核分枝桿菌侵襲，機體免疫系統(tǒng)功能缺陷時，結(jié)核分枝桿菌大量繁殖，不能被人體免疫防御機制所殺滅清除，長期潛伏甚至有發(fā)生活動性結(jié)核病的風(fēng)險。

一般來說，新近感染的結(jié)核潛伏感染者有5%左右會在兩年內(nèi)發(fā)病，具體還是要看機體免疫力情況。其他未發(fā)病的人群處于潛伏感染狀態(tài)，經(jīng)歷較長的一段時間后，當(dāng)機體抵抗力下降時，潛伏在體內(nèi)的結(jié)核菌可能會大量生長繁殖，導(dǎo)致最終發(fā)病。

潛伏感染者是否需要治療

結(jié)核潛伏感染人群是一個龐大的潛在的“后備患者庫”，若不加預(yù)防干預(yù)，會源源不斷地產(chǎn)生活動性結(jié)核新病例。針對結(jié)核潛伏感染高危人群開展結(jié)核病預(yù)防性治療（tuberculosispreventivetreatment，TPT）是世界衛(wèi)生組織為實現(xiàn)“終止結(jié)核病流行”戰(zhàn)略目標(biāo)而提出的重要防控措施之一。主要有以下幾種方式：

●抗結(jié)核化學(xué)藥物預(yù)防

化學(xué)藥物預(yù)防性治療指人體在結(jié)核潛伏感染狀態(tài)下進行抗結(jié)核化學(xué)藥物預(yù)防性治療，預(yù)防結(jié)核潛伏感染進展為活動性結(jié)核病。世界衛(wèi)生組織推薦所有低收入國家與中高收入國家一樣，對菌陽肺結(jié)核患者密切接觸者的全年齡組人群，以及其他高風(fēng)險人群的結(jié)核潛伏感染者進行化學(xué)藥物預(yù)防性治療。在世界衛(wèi)生組織推薦的抗結(jié)核化學(xué)藥物預(yù)防性治療方案中，異煙肼（INH）、利福平（RFP）和利福噴丁（RFT）是最為常用的三種藥物。

近年來，預(yù)防性治療方案具有從較長療程和單獨用藥向短程和聯(lián)合用藥變化的趨勢。常用的四個預(yù)防性治療方案，包括6個月異煙肼單用（6H）、3個月異煙肼與利福平聯(lián)合使用（3HR），4個月利福平單用（4R）和3個月異煙肼與利福噴?。?HP）聯(lián)合使用。

正確實施結(jié)核病化學(xué)藥物預(yù)防性治療，不僅僅是治療方案選擇的問題，還需要正確識別預(yù)防性治療的潛在人群、準(zhǔn)確排除活動性結(jié)核病、正確診斷結(jié)核潛伏感染、開展服藥過程管理、改善感染者的服藥依從性、進行監(jiān)測和評估等。

●免疫預(yù)防性治療

免疫預(yù)防性治療指人體在結(jié)核潛伏感染狀態(tài)下，使用結(jié)核免疫預(yù)防疫苗或生物制品進行預(yù)防性治療，預(yù)防結(jié)核潛伏感染發(fā)展為活動性結(jié)核病。目前，我國自主研發(fā)的注射用母牛分枝桿菌生物制品適用于潛伏感染人群的預(yù)防性治療。

對符合化學(xué)預(yù)防性治療的結(jié)核潛伏感染者，同樣適合于開展免疫預(yù)防治療。同時，對于部分化學(xué)預(yù)防性治療的潛伏感染者有禁忌證、或治療出現(xiàn)肝毒性等不良反應(yīng)停藥，或耐藥結(jié)核病密切接觸者等，可選擇免疫預(yù)防性治療作為及時替代方案。

免疫預(yù)防性治療方案為使用注射用母牛分枝桿菌生物制品。該制品用母牛分枝桿菌培養(yǎng)后收集的菌體，經(jīng)高壓滅活后加入穩(wěn)定劑凍干制成，主要有效成分為母牛分枝桿菌菌體蛋白，藥效學(xué)試驗顯示其具有雙向免疫調(diào)節(jié)功能。大規(guī)模的Ⅲ期臨床研究顯示，該制品用于LTBI人群的免疫預(yù)防治療，具有安全性好、保護效果穩(wěn)定、療程短等優(yōu)勢，可作為結(jié)核潛伏感染的預(yù)防手段的一種選擇。

確診為肺結(jié)核后如何治療

肺結(jié)核為常見的呼吸道傳染病，一旦確診肺結(jié)核，應(yīng)到當(dāng)?shù)囟c收治肺結(jié)核的醫(yī)療機構(gòu)接受規(guī)范的抗結(jié)核治療。

對肺結(jié)核患者進行及時合理的抗結(jié)核治療是有效治愈患者、消除傳染性和阻斷傳播的關(guān)鍵措施?？菇Y(jié)核治療遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的原則，包括要對所有能夠進行藥敏檢測的肺結(jié)核患者開展藥物敏感性監(jiān)測，根據(jù)藥物敏感結(jié)果對患者有針對性地開展治療。

我國推行以標(biāo)準(zhǔn)化治療方案為主的規(guī)范性治療措施。對于利福平敏感或耐藥性未知患者，無特殊情況下推薦使用一線抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等）進行抗結(jié)核治療，優(yōu)先選用固定劑量復(fù)合劑（FDC）。對利福平耐藥患者，治療方案分為長程治療方案（至少由4種有效的二線抗結(jié)核藥物組成的18～20個月治療方案，針對氟喹諾酮類敏感和耐藥分別有推薦標(biāo)準(zhǔn)化方案）和短程治療方案（由7種有效的抗結(jié)核藥物組成的9～11個月標(biāo)準(zhǔn)化組合治療方案），如患者適合則優(yōu)先選擇短程治療方案。

在標(biāo)準(zhǔn)化治療方案基礎(chǔ)上，對于有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)（藥敏試驗結(jié)果、臨床藥理學(xué)檢查結(jié)果等）的患者可結(jié)合其治療史以及合并癥等具體情況，科學(xué)、慎重地調(diào)整治療方案、療程和藥物劑量。

國家對結(jié)核病患者有哪些優(yōu)惠政策

●減免項目

國家級和省級為初診的肺結(jié)核可疑癥狀者免費提供1次痰涂片（3份痰標(biāo)本）和普通X光胸片檢查；為活動性肺結(jié)核患者免費提供國家統(tǒng)一方案的抗結(jié)核藥物、治療期間的痰涂片檢查（3或4次，每次2份痰標(biāo)本）、分子檢測、肝功能和治療結(jié)束時的1次普通X光胸片檢查（初、復(fù)治患者各提供1次免費）。

●減免機構(gòu)

在結(jié)核病防治機構(gòu)（包括疾病預(yù)防控制中心、結(jié)核病防治所和結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)等）就診可享受國家對肺結(jié)核患者的減免政策。

最后，對我們廣大普通人來說，預(yù)防感染結(jié)核分枝桿菌最重要的是堅持鍛煉、合理營養(yǎng)，不斷增強機體免疫力，同時，定期對居家、辦公環(huán)境進行通風(fēng)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。如果懷疑自己有感染結(jié)核桿菌的可能，盡早進行潛伏感染檢測，如果擔(dān)心自己會發(fā)病，盡早進行預(yù)防性治療。