復(fù)方氯己定聯(lián)合沙利度胺含漱液在Ⅲ級和Ⅳ級化療性口腔炎中的應(yīng)用效果

王 麗,李金芬,易 環(huán),劉玉珍,鐘佳麗,黃鳳霞

腫瘤病人行化療后常出現(xiàn)以口腔黏膜病變和口腔軟組織改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的化療性口腔炎,單純性化療病人出現(xiàn)口腔炎的發(fā)生率為15%～40%,表現(xiàn)為紅、腫、痛,Ⅲ級及以上口腔炎可發(fā)生破潰、出血、感染等[1-2],對病人的生活造成嚴重影響,甚至可能使病人的抗腫瘤治療延遲或中斷,導(dǎo)致抗腫瘤療效受到影響[3],病人治愈的機會減少,生存時間縮短[4]。在結(jié)合國內(nèi)外現(xiàn)有最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上,根據(jù)我國文化背景下,中國抗癌協(xié)會腫瘤護理專業(yè)委員會編寫了《中國癌癥癥狀管理實踐指南——口腔黏膜炎》內(nèi)容,病人出現(xiàn)化療性口腔炎時指南推薦可用冷療、低劑量激光治療、蒸餾水漱口、碘溶液漱口、含服蜂蜜、咀嚼口香糖、營養(yǎng)支持、常規(guī)口腔護理和藥物治療等方法,可為我國癌癥病人口腔黏膜炎預(yù)防和治療提供參考和依據(jù)[2],但該指南無治療Ⅲ級、Ⅳ級化療性口腔炎的指導(dǎo)規(guī)范。近幾年,有學(xué)者研究使用復(fù)方氯己定[5]、思密達糊劑[6]或利多卡因混合液漱口等手段治療口腔炎,可改善口腔黏膜癥狀,但對化療性Ⅲ級及以上口腔炎的治療無具體數(shù)據(jù)可循;在實際臨床工作中運用前述方法治療和護理Ⅲ級及以上口腔炎病人,病人口腔炎癥狀如口腔疼痛、出血、進食等均難以改善。也有研究顯示,口服沙利度胺在護理化療性口腔炎有臨床效果,但未運用于化療性Ⅲ級及以上口腔炎的病人的研究;口服沙利度胺可導(dǎo)致病人出現(xiàn)嗜睡、潛在致畸、劑量依賴性等副作用,病人對口服該藥物存在抗拒心理。為進一步探討治療護理Ⅲ級、Ⅳ級化療性口腔炎的有效方法,我科對Ⅲ級、Ⅳ級化療性口腔炎病人分別應(yīng)用復(fù)方氯己定含漱液、復(fù)方氯己定聯(lián)合沙利度胺含漱液進行護理,比較兩種方法的效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年5月我院腫瘤科收治的Ⅲ級、Ⅳ級化療性口腔炎病人作為研究對象。納入標(biāo)準：1)年齡18～90歲;2)病理診斷為惡性腫瘤疾病,病人應(yīng)用易發(fā)生口腔炎的化療藥物或方案;3)化療前醫(yī)囑開具了復(fù)方氯己定漱口液作為口腔炎預(yù)處理藥物,并在化療過程中給病人落實了該藥物漱口措施;4)化療后出現(xiàn)Ⅲ級、Ⅳ級口腔炎癥狀,符合口腔炎評價標(biāo)準[7];5)病人的體力狀態(tài)評分(Karnofsky Performance Status,KPS) ≥70 分;6)病人具有良好的依從性,知情同意干預(yù)方案,能明白研究的操作和掌握療效的評估。排除標(biāo)準：1)病人為在孕狀態(tài);2)既往有口腔病病史;3)預(yù)計生存期≤6個月。本研究共納入病人126例,其中,女64例,男62例;肺癌41例,消化道腫瘤40例,乳腺癌45例。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組、觀察組,每組63例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人護理效果比較

1.2 干預(yù)方法

兩組均執(zhí)行常規(guī)護理,根據(jù)《中國癌癥癥狀管理實踐指南——口腔黏膜炎》[2]推薦的常規(guī)口腔護理方法(專家共識,強推薦),指導(dǎo)病人每日評估口腔情況,觀察黏膜有無異常;保持口腔清潔,刷牙時用軟毛牙刷;規(guī)定病人做張口、鼓腮、叩齒等鍛煉,每天4次;告知病人避免進食刺激口腔黏膜的食物,如辛辣、刺激或過硬的食物,同時指導(dǎo)其進食富含蛋白質(zhì)和維生素及清淡的飲食;做好義齒的護理,減少對口腔黏膜的刺激。

對照組采用復(fù)方氯己定含漱液(主要成分為葡萄糖酸氯己定和甲硝唑)漱口,每次取10 mL,含漱 2～5 min后吐出。觀察組采取復(fù)方氯己定聯(lián)合沙利度胺的護理方法,即在對照組的基礎(chǔ)上將沙利度胺1片磨粉(25 mg)配制在10 mL生理鹽水中,含漱10 min。每隔12 h應(yīng)用1次,晚間睡前含漱,連續(xù)10 d。

1.3 評價方法

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)化療性口腔黏膜炎的評價標(biāo)準進行評定[7]。 0 級：無變化;Ⅰ級：口腔黏膜紅斑,無疼痛或潰瘍;Ⅱ級：疼痛性紅斑、水腫或潰瘍,但可以進食;Ⅲ級：疼痛性紅斑、水腫或潰瘍,僅進流食;Ⅳ級：無法進食,需要靜脈或腸道營養(yǎng)。療效判定標(biāo)準[8]：治療后病人口腔黏膜的炎癥反應(yīng)完全消失,其口腔潰瘍面完全愈合為顯效;治療后病人的臨床癥狀基本消失,其口腔潰瘍面愈合50%以上為有效;治療后病人的臨床癥狀未改善為無效。有效率=(顯效例數(shù) + 有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。護理10 d后統(tǒng)計分析病人口腔潰瘍的護理療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 化療性口腔炎所致的病人痛苦及護理難點

腫瘤病人在接受化療時細胞毒性藥物在殺滅腫瘤細胞的同時也會產(chǎn)生各種各樣的不良反應(yīng)。而口腔黏膜細胞是增殖活躍的細胞,對化療藥物敏感,很多抗癌藥(如烷化劑、抗代謝類、生物堿類等)都可以引起口腔炎[9]。口腔黏膜細胞是增殖活躍的細胞,對化療藥物敏感研究顯示：口腔潰瘍發(fā)生時,其病理特征為黏膜上皮細胞間水腫,浸潤于上皮組織及血管周圍的淋巴細胞,形成上皮內(nèi)皰,局部發(fā)生血管炎,從而引起口腔局部組織潰爛,隨后引起口腔潰瘍。同樣維生素缺乏、睡眠不足、局部創(chuàng)傷、內(nèi)分泌紊亂等都可以加重潰瘍,甚至誘發(fā)潰瘍[10-11],易形成Ⅲ級、Ⅳ級化療性口腔炎。臨床中腫瘤病人導(dǎo)致的化療性口腔炎是血行性真菌、細菌感染,Ⅲ級、Ⅳ級化療性口腔炎病人出現(xiàn)口腔內(nèi)黏膜粘連、出血、惡臭、疼痛、張口受限、全身性發(fā)熱等癥狀,病人進食不能、晝夜不能安寢的狀況導(dǎo)致其營養(yǎng)不良和口腔炎程度加重的惡性循環(huán),病人生活質(zhì)量低下、發(fā)生焦慮甚至抑郁的心理障礙,腫瘤的治療也受影響而中斷。因此,化療性口腔炎的護理通常是需要解決病人的口腔炎、營養(yǎng)不良、心理障礙、生活質(zhì)量低下等全方位的護理問題,護理難度大、耗時長、效果不明顯。

3.2 復(fù)方氯己定含漱液護理Ⅲ級、Ⅳ級化療性口腔炎的局限性

復(fù)方氯己定含漱液[12]是由葡萄糖酸氯己定、甲硝唑組成的復(fù)方制劑。其中,葡萄糖酸氯己定、甲硝唑具有廣譜殺菌、抑菌作用,對消化鏈球菌、消化球菌、某些真菌和白念珠菌等均有較好的殺菌效果。使用氯己定含漱液漱口時對潰瘍面的細菌能起到有效的殺滅作用。但因該藥物無止痛藥物成分,病人漱口時口腔疼痛會加重;同時其成分甲硝唑味苦,有可能加重病人消化道反應(yīng),導(dǎo)致其食欲下降,減少營養(yǎng)的攝取。因此,臨床上對于難以愈合的Ⅲ級、Ⅳ級化療性口腔炎不單獨使用該藥物進行治療。

3.3 復(fù)方氯己定聯(lián)合沙利度胺含漱液護理Ⅲ級、Ⅳ級化療性口腔炎的作用機制及其優(yōu)勢

沙利度胺(thalidomide)又稱反應(yīng)停,為谷氨酸衍生物,含有2個旋光異構(gòu)體,一個R(右旋)和一個S(左旋),其中一個R構(gòu)型具有鎮(zhèn)靜作用,另一個S構(gòu)型與致畸相關(guān)[13],屬于鎮(zhèn)靜、抗嘔吐藥[14-15]。所以,沙利度胺具有鎮(zhèn)靜和增強食欲的作用。研究顯示,沙利度胺具有調(diào)節(jié)CD4+T淋巴細胞的功能。因此,沙利度胺可以選擇性地抑制α腫瘤壞死因子(TNF-α),通過降低NFBP65/KB途徑抑制腫瘤壞死因子(TNF)的表達,進而阻斷TNF誘導(dǎo)的促炎性級聯(lián)反應(yīng),減少炎性細胞因子合成的刺激發(fā)揮消炎作用[16-19]。同時,沙利度胺還具有抗血管生成作用[20],沙利度胺在不影響真皮層循環(huán)血管內(nèi)皮生長因子A(VEGF-A)水平和微血管密度的情況下,以劑量依賴、堿性成纖維細胞生長因子(BFGF)和毛細血管生成的方式抑制VEGF,發(fā)揮其抗血管生成作用。所以,考慮沙利度胺對口腔潰瘍的真皮層循環(huán)和血管密度都有改善作用,然后對潰瘍的愈合有促進作用。

同時沙利度胺是一種非甾體抗炎藥,其緩解疼痛的療效顯著[21]。本研究的Ⅲ級、Ⅳ級化療性口腔炎病人運用沙利度胺研磨成分混合鹽水再聯(lián)合復(fù)方氯己定含漱液漱口,其有效率高達90%以上,與沙利度胺的藥物作用有關(guān)。該藥物的消炎、止痛作用能夠有效減輕病人口腔炎的疼痛癥狀,從而改善病人進食和睡眠狀況,病人營養(yǎng)不良得到糾正,抵抗力增強,口腔潰瘍促愈能力也增強,病人化療能夠正常進行、腫瘤疾病得到有效治療。

近年來少數(shù)文獻表示口服沙利度胺在治療及護理口腔炎的研究中具有一定的成效,但病人容易出現(xiàn)嗜睡癥狀;考慮到腫瘤化療病人身體基礎(chǔ)素質(zhì)差、沙利度胺具有劑量依賴性的特點,分析口服沙利度胺會導(dǎo)致口腔局部用藥劑量或濃度不足。本研究運用循證思維,創(chuàng)新性地應(yīng)用沙利度胺含漱方法(打破口服方法),將沙利度胺研磨成粉混合生理鹽水外用漱口,僅在口腔潰瘍面起抗炎止痛作用,而不是全身性用藥。參與本次研究的病人均未出現(xiàn)沙利度胺相關(guān)的不良反應(yīng),同時研究結(jié)果顯示Ⅲ級、Ⅳ級化療性口腔炎的治療在臨床實踐中亦取得了良好的成效,有效率達93.65%。

綜上所述,復(fù)方氯己定聯(lián)合沙利度胺含漱液應(yīng)用于Ⅲ級、Ⅳ級化療性口腔炎的有效率為93.65%,復(fù)方氯己定漱口液進行護理的有效率為23.81%。復(fù)方氯己定聯(lián)合沙利度胺含漱液用于Ⅲ級、Ⅳ級化療性口腔炎的護理效果更好,其能有效改善口腔炎癥性癥狀,明顯減輕病人疼痛,且含漱方式不良反應(yīng)少。